STS 508/2008, 10 de Junio de 2008

El Juzgado de Primera Instancia n.º 3 de Lorca dictó sentencia n.º 212/1996, de 22 de diciembre de 1997, en juicio de menor cuantía n.º 58/1996, cuyo fallo dice:

Fallo. Que desestimando íntegramente la demanda promovida por el Procurador de los Tribunales D. Pedro Arcas Barnés, en nombre y representación de D.ª Rosario, contra D. Jose Miguel, representado por el Procurador de los Tribunales D. José María Terrer Artés, D. Rogelio, representado por el Procurador de los Tribunales D. Diego Miñarro Lidón, y el Instituto Nacional de la Salud, representado por el Sr. Letrado de la Administración de la Seguridad Social, debo absolver y absuelvo a los demandados de las pretensiones formuladas en su contra por la demandante, e imponiendo a ésta el pago de las costas causadas en este procedimiento

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La sentencia contiene los siguientes fundamentos de Derecho:

Primero. La actora D.ª Rosario ejercita en su demanda acción personal en reclamación de la cantidad de quince millones de pesetas, en que cifra la indemnización por los perjuicios y daños morales derivados del fallecimiento de su hijo Aurelio el día 7 de abril de 1990, como consecuencia de la mala práctica médica y omisión de la diligencia exigibles por los doctores que le atendieron, primeramente, en el Servicio de Urgencias de Águilas, D. Jose Miguel, y, después, en el Hospital Santa Rosa de Lima de Lorca, D. Rogelio, ambos demandados, solidariamente con el Instituto Nacional de la Salud, por cuya cuenta aquellos prestaban sus servicios, y ello, por lo que afecta al demandado citado en primer lugar, por no indagar acerca de la bebida y sustancias ingeridas por el enfermo a su llegada al Servicio de Urgencias, y, luego, no informar ni a los familiares ni al centro sanitario al que remitió al paciente de la metódica del tratamiento instaurado, la dosis y frecuencia de los productos farmacológicos utilizados ni del tiempo en que se logró la recuperación, y, en cuanto al facultativo del centro hospitalario, por remitir al paciente en día de la semana sábado a su domicilio para vigilancia por su médico de cabecera, sin ningún tipo de indicación terapéutica y sin resaltar por información a la familia la absoluta necesidad de mantener al enfermo en estado de vigilia, ya que era absolutamente necesario tener al enfermo hospitalizado, en observación y manteniéndole despierto, en evitación del fatal desenlace, que en exclusiva se debió a la actuación descuidada y negligente de los doctores demandados.

El demandado D. Jose Miguel se opuso a la demanda, cuestionando, primeramente, el interés y legitimación de la demandante, que no son bastantes para amparar la pretensión que formula, y, además, alegando que la primera asistencia prestada por este demandado es considerada correcta y adecuada a la información recibida y al cuadro clínico observado en el propio informe presentado con la demanda y emitido por D. Matías, y que se informó suficientemente a los familiares que acompañaban al enfermo, como la propia demandante reconoció en las diligencias penales, así como al Hospital Santa Rosa de Lima, con la remisión del oportuno parte de consulta y hospitalización, no radicando, por todo ello, la causa de la muerte en ninguna actuación u omisión médicas, sino en la patología y hábitos del propio fallecido como toxicómano.

»El demandado D. Rogelio también se opuso a la demanda, alegando, en primer lugar, falta de legitimación activa, al entender que el derecho a reclamar correspondía a la viuda e hija por los familiares más allegados y, por tanto, más afectados por la muerte en e! orden moral y económico, y no a la madre en su propio nombre, y alegando además que no existe constancia de que Aurelio se sintiera "muy enfermo" ni de que el médico del Servicio de Urgencias decidiera su traslado al Hospital de Lorca ante su "estado gravísimo", sino por el deseo de aquel facultativo de completar con más medios el reconocimiento que había practicado, y así lo hizo el Dr. Rogelio de manera "minuciosa y exhaustiva", por lo que la asistencia que le prestó en modo alguno es insuficiente y negligente, sino que practicó exploración cardiológica, neurológica, pulmonar y abdominal y pruebas complementarias con relación a la ligera somnolencia que presentaba el paciente y con las manifestaciones de los familiares que le acompañaban sobre su consumo de drogas y alcohol, hasta llegar al diagnóstico de posible intoxicación por drogas, prescribiéndole la medicación adecuada hasta la total recuperación de la conciencia y ausencia de síntoma alguno que hiciere necesario o aconsejable su internamiento; se pretende combatir el informe del Instituto Anatómico Forense de Cartagena, obrante en las actuaciones penales, con el emitido por el Dr. Matías, que califica de totalmente insuficiente la asistencia prestada por el Dr. Rogelio en base a argumentos que rechaza, llegando a cuestionar incluso la causa de la muerte establecida por el Sr. Médico Forense tras la práctica de la autopsia.

»El Instituto Nacional de la Salud se opuso a la demanda, por no concurrir los elementos mínimos que determinan el nacimiento de la responsabilidad extracontractual, al no apreciarse en la actuación sanitaria prestada por el Servicio de Urgencias y por el Hospital Santa Rosa de Lima acción u omisión en la que tenga su origen el fallecimiento o que constituya causa coadyuvante en su desencadenamiento, y sin que igualmente exista relación de causalidad entre la falta de información y la muerte del Sr. Aurelio, pues la familia estuvo informada, como se reconoce en las diligencias penales, y en el momento del alta, no se informó que no debía dormir, porque nunca se constató intoxicación por opiáceos y el estado del Sr. Aurelio, cuando ya hacía tiempo que había pasado cualquier efecto de heroína y de naxalona, era rigurosamente normal, y entiende que la causa de la muerte no se encuentra en una recurrencia de una intoxicación por heroína, sino en "culpa de la propia víctima", si llegó a consumir drogas una vez que regresó a su domicilio, o como "fuerza mayor" respecto de los profesionales sanitarios que le atendieron, si falleció por muerte súbita natural, por un tromboembolismo pulmonar o por una parada cardiorrespiratoria por una arritmia cardiaca provocada por una fibrilación ventricular, causas éstas cuyo origen no se encuentra ni directa ni indirectamente en la actuación sanitaria prestada, sino que son consecuencia de unos hábitos cuando menos incompatibles con una vida sana.

»Segundo. La falta de legitimación activa opuesta por la representación procesal del Sr. Rogelio, se refiere a la falta de título, derecho en suma a la eficacia de la acción, que en su propio nombre e interés ejercita la demandante, siendo éste un problema de fondo, y es que a D.ª Rosario se le niega la condición de perjudicada por el fallecimiento de su hijo, por estimarse que el derecho a cualquier reclamación correspondía a su viuda e hija como familiares más allegados y, por tanto, más afectados por la muerte en el orden moral y económico.

»En reiteradas sentencias el Tribunal Supremo (entre muchas otras, sentencias de 20 de enero de 1970 y 1 de julio de 1981 ) viene estableciendo que la titularidad de la indemnización por causa de muerte no viene dada por la cualidad o condición de heredero, sino por la de perjudicado, por causa del fallecimiento, y, en consecuencia, el derecho al resarcimiento, es "propio derecho", no perteneciendo la acción al haber hereditario; los titulares del derecho a obtener la indemnización de daños y perjuicios, derivados de la muerte de una persona, no son los herederos, sino los perjudicados que aparezcan como tales por padecer un daño material o moral como consecuencia "de la muerte de la persona, ya que según la ley civil sólo las personas pueden ser sujetos de derechos, extinguiéndose la personalidad por la muerte (artículo 32 CC ), siendo por ello palmario que aquello de que ha sido privado el difunto, la vida, no es susceptible de restitución, ni de reparación, haciendo uso el derecho del único medio a su alcance para compensar lo incompensable, que no es otro que la compensación económica, siendo evidente que una vez acaecido el fallecimiento ningún derecho pudo ingresar en su patrimonio, de tal forma que el derecho a la indemnización nace en el patrimonio de los perjudicados "iure propio", no por "iure hereditatis" o derivativamente, ya que el finado mal pudo transmitir lo que nunca ingresó en su patrimonio, y por eso puede tener la condición de perjudicado quien no tenga la de heredero, y de la misma manera quien tenga la condición de heredero puede no tener la de perjudicado.

»En el caso de autos, tanto la madre, por razón de convivencia, como ha quedado de manifiesto por la abundante prueba testifical practicada a su instancia, como la hija y la esposa de la que no se ha acreditado que estuviera separado el fallecido por sentencia judicial, podían estar legitimadas para el ejercicio de la correspondiente acción indemnizatoria, habiendo logrado la demandante acreditar el daño moral, lo que supone el rechazo de la excepción planteada.

»Tercero. La doctrina y la jurisprudencia han ido acuñando un determinado perfil de la imprudencia médica como específica forma de la imprudencia en general, señalando como requisitos indispensables a cubrir con independencia de los propios de aquella imprudencia profesional (SSTS de 29 de junio de 1990, 8 de mayo de 1991, 8 de octubre de 1.992, 15 de marzo y 7 de julio de 1993, 12 de julio y 24 de septiembre de 1994, entre muchas otras) y, que en síntesis son: 1.º La acción u omisión voluntaria, no intencional o maliciosa; 2.º Una conducta o actuación negligente que psicológicamente supone una conducta indiferente ante los resultados de una actividad que comporta un riesgo; 3.º Una violación de un deber normativo que implica una ausencia de cuidado respecto de una conducta aconsejable por normas de convivencia experimentalmente necesario o bien vulneradora de normas específicas de rango reglamentario; 4.º La producción de un daño o perjuicio; 5.º Una relación de causa a efecto entre el acto u omisión ilícito y el resultado antijurídico ocasionado, de tal forma que lo segundo aparezca física y moralmente consecuencia de lo primero; y, por último, 6.º Se señala como elemento negativo la ausencia de una causa no imputable por imposibilidad de previsión o que previsto como posible fuese inevitable.

»Por otra parte, en materia de responsabilidad médica, la jurisprudencia más moderna viene estableciendo las siguientes pautas: A) La obligación de los profesionales de la medicina no es la de obtener en todo caso la recuperación o sanidad del enfermo, sino la de proporcionarle todos los cuidados que requiera según el estado de la ciencia, o, lo que es lo mismo, que es la suya una obligación de medios y no de resultado; B) No opera en estos casos el principio de inversión de la carga de la prueba y se descarta toda responsabilidad más o menos objetiva, estando a cargo del paciente la prueba de la culpa y de la relación de causalidad, pudiendo manifestarse aquélla a través de una negligencia omisiva en la aplicación de un medio o en una acción culposa; y C) La actuación de los médicos ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", es decir, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que las mismas se desarrollen y tengan lugar, así como las incidencias inseparables en el normal actuar profesional, erigiéndose esa "lex artis" en el módulo rector de la conducta médica y, al mismo tiempo, en obligado punto de referencia cuando se proceda a su enjuiciamiento.

»Estos son los presupuestos generales de la imprudencia médica, aunque son precisas matizaciones por la propia naturaleza de la actividad médica puestas de relieve también por la jurisprudencia del Tribunal Supremo, ya que la medicina no es una ciencia exacta dado que sus respuestas no tienen igualdad de efectos al aplicarse a personas distintas, por lo que se afirma que como ciencia valorativa, ante un enfermo se aprecian con frecuencia diagnósticos distintos, siendo frecuente también la intervención de "concausas" que interfieren o complican la causación consecutiva por la distinta naturaleza o idiosincrasia del enfermo, por lo que se ha dicho que, por la dificultad e imprecisión de la diagnosis solo aquellos errores claros y contrastados deben generar responsabilidad y que en esta materia no caben salvo ciertos supuestos muy especiales presunciones de culpa ni, como antes se apuntó, desplazamientos o inversión, de la carga de la prueba, mecanismos que conducirían de forma indirecta a una objetivización de la culpabilidad, debiendo la medicina quedar resguardada de los criterios objetivos y cuasi objetivos derivados de la responsabilidad que en otros sectores de la actividad humana se generan por la simple puesta en riesgo de la colectividad.

»Cuarto. Proyectando la precedente doctrina jurisprudencial al supuesto de autos, atendiendo al principio sobre distribución de la carga de la prueba en nuestro ordenamiento, consagrado en el artículo 1214 CC, la demandante debe acreditar suficientemente que ha existido una acción u omisión por parte de los demandados, de la que se ha derivado el fallecimiento del hijo de aquélla, y que intervino cierto grado de culpa o negligencia en el actuar de los demandados, o, en otros términos, si ha existido relación de causalidad, o ha sido roto el nexo de unión entre la conducta y el resultado, o a averiguar si ese resultado dañoso ha dependido o no de la conducta de los profesionales médicos.

»En este sentido, la prueba practicada, constituida fundamentalmente por el testimonio de las diligencias penales, el informe del Dr. Matías aportado con la demanda y la prueba pericial médica, permite llegar a conclusiones que no se corresponden con las establecidas por la actora en su demanda. Así, de un lado, "la actuación médica de D. Jose Miguel, en el Servicio Normal de Urgencias de Águilas, fue médicamente correcta"; así lo establece en su informe D. Ricardo, Profesor titular de Medicina Interna en la Universidad de Murcia, en respuesta a lo interesado por el Juzgado como prueba pericial propuesta por las partes; y sigue afirmando que "la remisión del Sr. Aurelio al hospital más cercano, pese a la recuperación de la conciencia fue una decisión prudente y correcta", debiéndose la parcial recuperación de conciencia al tratamiento aplicado en el Servicio de Urgencias; si llegó a este Servicio en estado de coma, como reconoce el Sr. Jose Miguel al absolver la primera posición en confesión judicial, y al Hospital de Lorca llegó somnoliento y confuso, como manifestó en su declaración en las actuaciones penales la Dra. Felix, es porque reaccionó al tratamiento aplicado en Águilas.

»Centra la parte demandante la actuación negligente del demandado Sr. Jose Miguel en el hecho de "no informar ni a los familiares ni al centro sanitario al que remitió al paciente de la metódica del tratamiento instaurado, la dosis y frecuencia de los productos farmacológicos utilizados ni del tiempo en que se logró la recuperación" y el informe del representante del Departamento de Medicina Interna, emitido a solicitud judicial, si bien califica como praxis medica correcta "el envio de la información escrita al centro donde el enfermo se traslada y reconoce que el Sr. Jose Miguel tendría, normalmente, que comunicar al enfermo o a sus acompañantes el diagnóstico presumible de cuadro clínico observado y la necesidad de evacuación", admite que existen frecuentes excepciones en donde dicho acto no se realiza por indisponibilidad del enfermo, gravedad y urgencia en la evacuación, ausencia de familiares adecuados.

»Por lo demás, como bien expone la defensa de este demandado en su escrito de contestación, en la querella obrante en las actuaciones penales se admite que los familiares del fallecido recibieron en el Servicio de Urgencias de Águilas información que facilitaron al médico que les recibió en Lorca, y además, D. Matías, en el informe que emite a instancia de la demandante y en interés de ésta (respuesta que ofrece como testigo al ser repreguntado a la primera, extremo a), reconoce que "la primera asistencia médica prestada por el Dr. Jose Miguel en el Servicio de Urgencias de Águilas se valora como correcta y adecuada a la información recibida y al cuadro clínico observado" y que la patología "fue tratada adecuadamente con naloxona por el Dr. Jose Miguel que consigue el retorno parcial de la conciencia y lo remite para tratamiento al Hospital Santa Rosa de Lima" (respuesta a la repregunta primera extremo C). Por lo tanto, la asistencia médica recibida en el Servicio de Urgencias fue correcta, como se mantiene incluso en el informe aportado por la demandante, y en modo alguno la falta de información escrita puede convertirse en causa desencadenante del luctuoso resultado, al ser obligación cuyo cumplimiento queda de ordinario modulado por las circunstancias concurrentes en el caso concreto, en los términos que se exponen en el informe pericial.

»Quinto. En cuanto al demandado D. Rogelio, su responsabilidad exige acreditar que el traslado a su domicilio del enfermo fue prematuro e indebido, debiendo haberse prolongado la hospitalización, lo que supone el incumplimiento por su parte de preceptos o reglas implícitas en el actuar médico, de tal forma que la omisión del ingreso hospitalario tuvo como consecuencia ineludible en relación de causa a efecto, el fallecimiento, y para acreditar esa relación de causa a efecto entre la pretendida omisión del ingreso hospitalario y el resultado de fallecimiento, es preciso como premisa inicial y previa, pero al mismo tiempo indispensable, acreditar que el tratamiento médico que se dispensó al enfermo no fue el adecuado, pues debió prolongarse con asistencia y vigilancia posterior en el centro sanitario, mas este condicionamiento previo e indispensable para la viabilidad de la pretensión indemnizatoria no resulta en modo alguno de la prueba pericial médica practicada. Así, puede parecer que la penúltima conclusión del informe permitiría atribuir a la falta de ingreso hospitalario la causa determinante del fallecimiento, pues se dice "creemos que hubiese sido más prudente que el paciente hubiese permanecido durante más tiempo bajo observación hospitalaria, y en caso de haberlo enviado a domicilio haberlo mantenido bajo vigilancia médica, para evitar complicaciones médicas"; sin embargo, puesta en relación esta conclusión con las respuestas a los extremos propuestos por las partes como objeto de pericia y con la conclusión siguiente y última del informe, no se aprecia la relación de causa a efecto exigible y determinante de la responsabilidad de este demandado, pues si bien es cierto que es recomendable prolongar la estancia hospitalaria de los pacientes con sobredosis de drogas al menos de 12-24 horas, aunque hayan remitido los síntomas de la heroína, no se establece en el caso enjuiciado por el perito Sr. Ricardo que la inobservancia de esa recomendación sea en este caso concreto la determinante del fallecimiento, dos horas después de llegar a su domicilio, tras su alta en el Hospital de Lorca; máxime cuando, según el propio informe pericial, la duración de los efectos de la heroína, partiendo del supuesto consumo de esta sustancia, entre dos y tres horas, igual a la duración de los efectos de la naloxona que se le administró en bolos, y el tiempo que, transcurrió entre la presencia del Sr. Aurelio en el Servicio de Urgencias sobre las 7:30 de la mañana y el regreso a su domicilio tras su alta hospitalaria sobre las 13:30 horas, no permite mantener la hipótesis de un enmascaramiento por la naloxona de una posible sobredosis de heroína. Establece, finalmente, el informe que no era posible prever la evolución hacia un nuevo estado de depresión de los centros nerviosos, ya que se desconocían los productos tóxicos que se había administrado el enfermo, y termina afirmando que "en caso de haberse observado la hospitalización y mantenido el estado de vigilia, podría haberse producido de igual forma una parada cardiorespiratoria y como consecuencia la defunción".

»Por todo ello, aun partiendo de lo aconsejable, en opinión de los expertos, que resulta el mantenimiento del ingreso hospitalario de este tipo de pacientes, esta afirmación por sí sola no es suficiente para establecer la negligente actuación del Sr. Rogelio, por la generalidad con que viene formulada, ya que, según el mismo informe, aún manteniendo el ingreso, el resultado de muerte pudiera haber acaecido igualmente, y porque no es suficiente para acreditar la relación de causalidad exigida como base del imprudente actuar médico, partiendo de las restantes consideraciones contenidas en el mismo informe, siendo exigible una prueba total y completa de la eficiencia de la falta de ingreso en el resultado de muerte, y no el establecimiento al respecto de simples presunciones derivadas del efecto irremisiblemente negativo con que cursan muchos procesos patológicos, muy frecuentemente asociados a hábitos indeseables del propio interesado, lo que por sí solo no permite inducir negligencia de los facultativos que intervinieron en la fallida curación del enfermo. Todo lo expuesto supone la desestimación íntegra de la demanda interpuesta contra todos los demandados.

»Sexto. Las costas ha de ser impuestas a la demandante al desestimarse íntegramente sus pretensiones conforme al art. 523 LEC ».

La Sección Cuarta de la Audiencia Provincial de Murcia dictó sentencia número 177/2000, de 23 de junio de 2000, en el rollo de apelación n.º 349/1998, cuyo fallo dice:

Fallamos que desestimando el recurso de apelación interpuesto por D.ª Rosario, representada por el Procurador Sr. Berenguer López, contra la sentencia de 22 de diciembre de 1997, dictada por el Juzgado de Primera Instancia n.º 3 de Lorca en autos de juicio declarativo de Menor Cuantía n.º 58/96 de que dimana este rollo, -n.º 349/98-, debemos confirmar y confirmamos dicha resolución, no haciendo especial declaración respecto a las costas de esta alzada.

La sentencia contiene los siguientes fundamentos de Derecho:

Se aceptan los de la sentencia apelada.

Primero. D.ª Rosario interpuso demanda de juicio de menor cuantía solicitando que se condenara solidariamente a D. Rogelio, Médico internista del Hospital Santa Rosa de Lima, de Lorca, a D. Jose Miguel, médico de Guardia del Centro de Urgencias de Águilas el día 7-4-90, y al Instituto Nacional de la Salud, a pagar a la actora la suma de quince millones de pesetas, intereses y costas, por los daños morales y perjuicios sufridos por la Sra. Rosario a consecuencia de la muerte de su hijo Aurelio, ocurrida a las 15 horas del día 7-4- 90, cuando éste tenía 29 años de edad.

Entendía la actora que por parte de los doctores que atendieron a su hijo el 7-4-90 hubo mala práctica médica y omisión de la diligencia exigible.

Segundo. El Juzgado de Primera Instancia desestimó íntegramente la demanda al considerar por una parte que la actuación de D. Jose Miguel fue médicamente correcta, valoración que resulta incluso del propio informe que se presentó con la demanda, emitido por el doctor Matías, y que por otra parte tampoco se había acreditado que el traslado a su domicilio de D. Aurelio, acordado por el doctor Rogelio, fuera prematuro o indebido, ni que procediera prolongar la hospitalización, ya que el Sr. Aurelio comenzó a ser tratado de intoxicación por drogas a las 7:30 horas del 7-4-90, estando entre dos y tres horas la duración de los efectos de la heroína, y el regreso de éste a su domicilio tuvo lugar tras su alta hospitalaria sobre las 13:30 horas.

Tercero. Alega la representación de la apelante que el resultado luctuoso que se produjo a las 15 horas del 7-4-1990, en la persona de D. Aurelio, pudo ser previsto, y, siendo previsto, eliminado, ya que la muerte de aquél se produjo al entrar nuevamente en estado de coma, habiendo existido mala práctica médica y omisión de la diligencia exigible por parte de los facultativos intervinientes.

En principio, del informe médico-forense obrante a los folios 260 y siguientes se desprende que D. Aurelio era adicto a la heroína y que, aceptado el diagnóstico de muerte por trombosis pulmonar a que se refiere el informe de autopsia practicado el 8 de abril de 1990, dicha trombosis sería la consecuencia de alguna flebitis larvada profunda, proceso muy frecuente en los adictos a drogas de abuso por vía endovenosa, y causa de muerte súbita en muchos de ellos.

Tal informe médico-forense, emitido en las diligencias previas que se incoaron por el Juzgado de Instrucción n.º 2 de Lorca por estos hechos, concluía diciendo que la actuación de los médicos que atendieron a D. Aurelio fue correcta en todo momento, y ajustada a la lex artis.

Por otra parte, el supuesto amigo de D. Aurelio, que no aparece ni siquiera identificado, no dijo qué sustancias concretas habían estado tomando antes de acudir al Centro de Urgencias de Águilas.

Y en el informe emitido por el doctor Ricardo, como diligencia para mejor proveer, se decía que de haberse observado la hospitalización y mantenido el estado de vigilia de D. Aurelio podría haberse producido de igual forma una parada cardiorrespiratoria y como consecuencia la defunción.

Lo que pone de manifiesto todo lo anterior es la falta de nexo causal entre la intervención de los facultativos demandados y la muerte de D. Aurelio por una parte, y la falta de prueba de negligencia en la conducta de los doctores Jose Miguel y Rogelio, por otra.

En consecuencia, de acuerdo con lo dispuesto en el art. 1902 CC "a sensu contrario", procede desestimar el recurso de apelación interpuesto por D.ª Rosario contra la sentencia de 22 de diciembre de 1997 y confirmar dicha resolución íntegramente.

Cuarto. No procede hacer especial declaración respecto a las costas de esta alzada, dada la especial naturaleza del caso enjuiciado».

QUINTO. -En el escrito de interposición del recurso de casación presentado por la representación procesal de D.ª Magdalena se formula el siguiente motivo de casación:

Motivo primero y único. «Por infracción de las normas del Ordenamiento jurídico y de la jurisprudencia aplicables para resolver las cuestiones objeto de debate. Este motivo, a su vez, se subdivide en dos: 1.º Infracción de las reglas de la valoración de la prueba, arts. 1243 CC y 632 LEC de 1881. 2.º Infracción de la jurisprudencia aplicable a las cuestiones objeto de debate.»

El motivo se funda, en resumen, en lo siguiente:

Infracción de las reglas de la valoración de la prueba, arts. 1243 CC y 632 LEC de 1881. Se denuncia en este motivo la infracción por la sentencia recurrida del art. 1253 CC, que dispone que para que las presunciones no establecidas por la ley sean apreciables como medio de prueba es indispensable que entre el hecho demostrado y aquél que se trate de deducir haya un enlace preciso y directo según las reglas del criterio humano.

No desconoce la parte recurrente la reiterada doctrina de la Sala relativa a que el recurso de casación no es una tercera instancia que permita revisar la valoración de la prueba hecha por el tribunal sentenciador, lo que ha encontrado pleno acomodo legislativo tras la supresión por la Ley 10/1992, de 30 de abril, de Medidas Urgentes de Reforma Procesal, del motivo consignado en el antiguo ordinal 4.º del art. 1692 LEC, relativo al error de hecho en la valoración de la prueba derivado de documentos que obren en autos que demuestren la equivocación del juzgador sin resultar contradichos por otros elementos probatorios.

Sin embargo, es posible atacar en casación por la vía del error de derecho encuadrable en el ordinal 4.º del art. 1692 LEC la infracción de las reglas de valoración de las pruebas cometida por el tribunal de instancia, que es lo que se pretende en el presente motivo.

Tiene declarado esa Sala que se permite una impugnación abierta y libre de la actividad apreciativa de la pericia cuando el proceso deductivo realizado choque de una manera evidente con el razonamiento lógico, vulnerando la sana crítica u omitiendo datos y conceptos que figuran en el dictamen, estableciéndose con ellos aspectos fácticos distintos de los que han debido llevarse a los autos (SSTS 26 de mayo de 1988, 28 de enero de 1999, 9 de abril de 1990, 15 de julio de 1991, 30 de noviembre de 1994 y 13 de noviembre de 1995 ), o que la apreciación y valoración de la prueba pericial es función privativa de los juzgadores de instancia a cuyo criterio debe estarse ya que su proceso valorativo sólo esta sujeto a las reglas de la sana crítica (art. 631 LEC ), y no constatadas éstas en normas legales preestablecidas, tal criterio valorativo no puede ser sometido a revisión casacional a no ser que el mismo sea notoriamente irracional o no ajustado a las directrices de la lógica (SSTS 20 de junio de 1995, que cita las de 13 de junio de 1989, 30 de mayo de 1990, 20 de diciembre de 1991 y 28 de noviembre de 1992 ).

Esta doctrina se puede aplicar perfectamente a la apreciación judicial de la pericia practicada en el procedimiento.

Como consta en autos se aportó con la demanda un exhaustivo informe pericial del Dr. D. Matías y, además, se practicó pericial médica por el Dr. D. Ricardo, de la que el juzgador de instancia y la Sala extraen unas conclusiones que entendemos ilógicas además de haber obviado algunos datos de la misma que son decisivos para establecer la mala praxis médica que concluyó con el fatal desenlace.

Dos son las cuestiones sobre las que se centra el objeto de la litis y sobre las que se pidió respuesta pericial y de cuyo resultado debería deducirse si hubo o no mala praxis médica: A) Si el Servicio de Urgencias tenía o no medios para el tratamiento del paciente. Si no teniendo medios fue correcto su traslado al Hospital Santa Rosa de Lima, y si desde este centro se advirtió al Hospital de las condiciones en que entró en urgencias el paciente, en estado de coma, así como la medicación suministrada aparte del diagnóstico apreciado en dicho servicio de urgencias. B) Si el internista que atendió al paciente en el hospital hizo todas las exploraciones necesarias para llegar a un diagnóstico adecuado, y si realizadas, éste fue el correcto. Si estimada la dolencia del paciente era conveniente o no trasladarlo a su domicilio con el alta hospitalaria a las pocas horas del ingreso en este centro. En contra de lo que resulta de las sentencias no debe ser objeto de valoración un futurible de imposible respuesta, si el paciente se hubiera muerto o no de haberse quedado ingresado. ¿Quién puede saber eso?, ¿Quién puede saber si con un determinado tratamiento de surgir la crisis estando ingresado se podía haber salvado? Evidentemente la respuesta a estas y otras preguntas es nadie. Por ello el tema se debe centrar en si es buena práctica medica o no, el que un paciente con el cuadro que presentaba se debió o no haberle dado el alta. También debe ser objeto de valoración una circunstancia puesta de manifiesto por la parte recurrente y corroborada por el informe médico y es si se advirtió de la imperiosa necesidad de vigilia del paciente pues el estado de somnolencia podría provocar el fallecimiento.

El informe médico del Dr. Matías se basó en datos que constan en el procedimiento, fundamentalmente los que resultan del procedimiento penal que se instruyó previamente.

Se trascribe en el recurso la valoración médica legal sobre la praxis médica y sobre la causa de la muerte de este informe y, a continuación, el Dr. Matías explica los errores en las conclusiones de la autopsia.

El informe pericial del Dr. Ricardo establece otra causa posible de la muerte que la sentencia de la Audiencia acepta como válida, la muerte por trombosis pulmonar que dice la auptosia, «consecuencia de una flebitis larvada profunda».

Este dato es muy importante, pues la sentencia de primera instancia no lo menciona, y la Audiencia se equivoca en la apreciación de la pericia, lo que permite en ambas instancias llegar a una conclusión equivocada: el paciente hubiera muerto de igual forma. Pues no, el paciente no hubiera muerto de igual forma, si se hubiera determinado mediante las oportunas pruebas analíticas que no se hicieron, el grado de alcohol etílico en sangre y la intoxicación de drogas y, en consecuencia, se le hubiera administrado el tratamiento oportuno además de una permanente vigilancia hospitalaria con la indicación precisa de vigilia.

Según el informe del Dr. Matías «con las informaciones que se poseen la única conclusión fiable es que se trata de un enfermo en estado de coma por la acción conjunta de alcohol etílico y drogas tóxicas tratado con Naloxona que ha conseguido la reversión temporal parcial, y posterior recurrencia de la acción tóxica morfínica que determina nueva depresión cerebral y respiratoria, anoxia y fracaso cardiorrespiratorio, arritmia y fibrilación auricular que o bien ha desprendido un trombo mural auricular ya existente o se ha formado como consecuencia de la situación de fibrilación y que emigrando a contracorriente en los últimos tiempos se incarcera en el territorio de las venas pulmonares o se ha constituido un coágulo no vital post mortem.»

No se puede como hacen ambas sentencias reconocer la culpa exclusiva de la víctima por administración de drogas y no reconocer que ese mismo hecho, si se hubiera advertido de forma precisa, hubiera determinado la necesaria adopción de otras medidas.

Esta circunstancia que aparece en los informes periciales y en las declaraciones de los demandados, es igualmente obviada por la sentencia como acertadamente recoge el informe del Dr. Matías que se trascribe.

Otra conclusión ilógica de la sentencia de primera instancia que es decisiva para la desestimación de la demanda, es la duración del efecto de la naxolona, en directa relación con la duración de los efectos de los opiáceos que había consumido el paciente. Si se puede deducir que la duración de los efectos de la naxolona son más cortos o al menos existe la posibilidad de que lo sean que los de la heroína además de la dosis que se le administró en el Servicio de Urgencias que reanimó al paciente hubieran sido necesarias mas dosis para contrarrestar el efecto más duradero del opiáceo, dosis que ni el internista advirtió ni le puso al paciente.

Según el informe del Dr. Matías «La duración del efecto de la Naloxona es mucho más corto que el efecto de la heroína, y la duración de su acción antagónica escasa y corta en el tiempo, por ello podía ser necesaria su administración repetida para prevenir la recurrencia del coma con depresión cerebral y anoxia respiratoria».

Del informe del perito judicial Dr. D. Ricardo citado en el fundamento jurídico quinto, párrafo 2.º de la sentencia de instancia se concluye por el juzgador que los efectos de la naxolona son de igual duración a los de la heroína, y por ello, en contra de lo que dice el Dr. Matías y la parte recurrente no era necesario administrar de nuevo naxolona. Según el informe del Dr. Ricardo la duración de la acción clínica de la Naloxona depende de la forma de administración (bolos o perfusión continua), si es en forma de bolos como se desprende del sumario, la vida media es de una hora, por lo que sus efectos clínicos no pueden prolongarse mas allá de las 2-3 horas, (Emergency Medicine American College of Emergency Physicians, 1993). La heroína por sí misma no es activa pero es rápidamente convertida (6 minutos) a acetilmorfina y a morfina (40 minutos). Ambas sustancias son farmacológicamente activas. La morfina tiene un tiempo medio de eliminación de 2 horas con una variación entre 1-8 h. (Clinical Toxicology Textbook Clinical Chemist, 1994). De cualquier forma la vida media de la naloxona es menor que la mayoría de los opiáceos (Manual de Urgencias Médicas, Hospital 12 de Octubre de Madrid 1997).

Evidente error del juzgador de instancia al leer el informe del perito. De este informe se desprende, según dicción literal, que la naxolona tiene una vida media de 1 hora y sus efectos no van más allá de 2 o 3 horas y en cambio la heroína tiene un tiempo medio de 2 horas, con una variación entre 1 y 8 horas. Por lo tanto, no puede concluirse como hace el Juzgado que los efectos de ambos son iguales y que por ello se queda sin argumento la manifestación de la parte recurrente de que hubiera sido necesario administrar otra vez naxolona para contrarrestar los efectos más prolongados de la heroína. Este error de no haberse cometido por el juzgador hubiera demostrado la necesidad de haberle administrado otra vez naxolona lo que no se hizo y hubiera permitido concluir con una mala praxis médica con resultado de muerte.

El error del juzgador se completa en relación con la naxolona y a la inobservancia de la grave intoxicación por opiáceos que hubiera exigido mantener al paciente ingresado y no haberle dado el alta. Así, dice el Dr. Ricardo, que igualmente no es tenido en cuenta por el juzgador, «Si no se administraron nuevas dosis de naxolona, es difícil creer que su administración en el Servicio de Urgencias de Águilas hubiese enmascarado una sobredosis de heroína, teniendo en cuenta el tiempo transcurrido en el hospital y los distintos actos médicos».

Esto confirma aún más la tesis de la parte recurrente. La naxolona tiene un efecto de menor duración que la heroína en contra de lo dicho por el juez y por ello, cuando se la administraron en el servicio de Urgencias y fue llevado al Hospital, al llegar al mismo dado el tiempo transcurrido los efectos de la Naxolona ya habrían desaparecido y estarían vivos los de la heroína.

Se plantea la duda, de si el Sr. Aurelio pudo ponerse nuevas dosis de heroína y se plantea esta duda por el juez o la Sala, pues ha desconocido un elemento importante y es que la droga que ya tenía su cuerpo cuando llegó a Urgencias fue la misma que al no ser tratada de forma adecuada le ocasionó la muerte. Esta circunstancia además la debería haber probado quien lo sugería, pero en cualquier caso, resuelto que los efectos pueden durar hasta 8 horas, tiempo durante el cual se produjo el ingreso en Urgencias, en el Hospital, el alta y el fallecimiento carece de virtualidad. Pero es que en el estado en que se encontraba el Sr. Aurelio no podía inyectarse nuevas dosis de drogas.

El Dr. Matías lo deja bien claro. Del informe médico-legal emitido por dos médicos forenses del Instituto Anatómico-Forense de Cartagena dadas las importantes transgresiones que hacen de los datos documentales y las múltiples suposiciones en las que se apoyan sin su correspondiente comprobación científica, solo puede prevalecer un dato fiable «Aurelio falleció a consecuencia de su adicción a drogas tóxicas de abuso», careciendo de valor el resto de las conclusiones porque el Sr. Aurelio no fue ingresado el 6 de abril de 1990 para desintoxicación en ningún centro hospitalario como se afirma en el informe. El Sr. Aurelio no pudo inyectarse, de forma absolutamente segura, otra dosis de la droga al día siguiente produciéndose la muerte antes de que la sustancia o sus metabolitos aparecieran en la orina, toda vez que no se practicó estudio microscópico anatomopatológico de las punturas encontradas en la zona inguinal del cadáver que se califican como «recientes» y no como «especialmente recientes», que hubieran permitido determinar la cronología de cada una de las lesiones y sacar conclusiones válidas sobre su secuencia en el tiempo y si alguna de ellas correspondía a la supuestamente realizada en su domicilio después de regresar del hospital de Lorca. Es científicamente imposible que una supuesta flebitis profunda larvada ocasione una trombosis de la vena pulmonar y del corazón izquierdo.

El estado del enfermo era de extrema gravedad y el internista del Hospital pudo comprobar mediante los análisis que no hizo (lo que no le exime de responsabilidad sino todo lo contrario) la intoxicación por drogas y alcohol y, en concreto, su cantidad. Por tanto, cabe preguntarse si la decisión de enviarlo a su domicilio era o no correcta.

Dice el Dr. Matías: «Conociendo objetivamente que el fallecido había ingerido de forma reiterada drogas tóxicas y alcohol, durante las horas anteriores, conociendo la cantidad, y su frecuencia, el estado patológico orgánico al que había llegado y la respuesta clínica a un tratamiento desconocido cualitativa y cuantitativamente es necesario afirmar que la remisión del enfermo a su domicilio sin restablecer completamente su estado normal, sin tratamiento y sin posibilidad de control real supuso crear y asumir un estado de alto riesgo que podía conducir a la muerte, como posteriormente ocurrió».

Pero es que el Dr. Ricardo, perito en el que se apoyan las sentencias, dice también en su informe refiriéndose al tratamiento que se le dio en el Hospital: «La Citicolina es un fármaco que aumenta el rendimiento metabólico neuronal en el sistema nervioso central pero no es un antagonista específico de ninguna droga. Según la opinión de los expertos es aconsejable mantener a un paciente con sobredosis de drogas hospitalizado al menos de 12-24 h. aunque hayan remitido los síntomas a la heroína porque muchos heroinómanos consumen otras drogas y la sobredosificación puede ser mixta. Esto es válido especialmente en el caso de la metadona cuya duración de acción puede lleqar a 72 h. (Emergency Medical, Americal College of Emergency Physicians, 1993).»

Esto es obviado en la sentencia. Parece claro lo que dice el informe. Al final como conclusión el Dr. Ricardo hace otra afirmación que es igualmente decisiva y que es concluida por la sentencia con unos efectos contrarios a su propio texto sólo por el hecho de que podría haber fallecido también en el hospital, lo que es una obviedad tal que no desvirtúa la circunstancia de considerar una mala praxis con los antecedentes existentes, haber remitido al paciente a su domicilio sin vigilancia alguna, pues recuérdese que es sábado y que el medico de cabecera no está hasta el lunes.

Dice el Dr. Ricardo: «Como resumen a todas las consideraciones expuestas anteriormente, creemos que hubiese sido más prudente que el paciente hubiese permanecido durante más tiempo bajo observación hospitalaria y en caso de haberlo enviado a domicilio haberlo mantenido bajo vigilancia médica para evitar complicaciones médicas.»

A continuación se trascriben las conclusiones médico-legales del informe del Dr. Matías que hacemos nuestras y que debería haber hecho igualmente suyas el juzgador pues no son distintas de las del perito judicial Dr. Ricardo. Además, el perito judicial añade otra falta de buena praxis médica pues apunta otro tratamiento que pudo y debió dársele al paciente pero que no se le administró. Así, «Sí existe una alternativa terapéutica a la intoxicación por alcohol como es el Flumazenil que actúa como antagonista de los receptores gabaérgicos del sistema nervioso central. Suele utilizarse también como antagonista en las intoxicaciones por psicofármacos como las Benzodiacepinas e incluso se puede administrar de forma empírica y preventiva en los comas donde se sospecha una intoxicación por drogas»

En relación al informe del Dr. Ricardo la parte no concede eficacia a algunos de sus juicios de valor, pues, pese a su imparcialidad, es empleado de una de las demandadas que se contradice de forma directa con su análisis científico, como por ejemplo cuando califica de correcta la actuación del Dr. Jose Miguel y luego dice que debería haber dado la información oportuna, lo que no hizo, o que podía haber tratado la intoxicación alcohólica con flumazenil, lo que tampoco hizo, o ya en relación al Dr. Rogelio, en el hospital, cuando se refiere al fármaco que le dieron la citicolina que no sirve como antagonista de ninguna droga o cuando dice que los efectos de la naxolona son de menor duración que la de los opiáceos y no se administraron nuevas dosis o cuando dice que no se tuvieron datos de la intoxicación, aunque era evidente y que en tales estados es conveniente la observancia hospitalaria, lo que no se hizo y en cambio dice al final que podría haberse producido el fallecimiento de cualquier modo.

Según el informe del Dr. Ricardo:

- El Dr. Jose Miguel tendría, normalmente, que comunicar al enfermo o a sus acompañantes el diagnóstico presumible del cuadro clínico observado y la necesidad de evacuación, pero existen excepciones frecuentes en donde dicho acto no se realiza por indisponibilidad del enfermo, gravedad y urgencia en la evacuación, ausencia de familiares adecuados, etc. Denuncia aunque pretende suavizarlo un incumplimiento del deber de información que es decisivo sobre todo cuando el tratamiento debe continuar en otro centro.

- En una praxis médica correcta es conveniente el envio de la información al centro donde se traslada pero a veces los datos son incompletos por la gravedad de la situación y la falta de medios disponibles en el centro donde se ha tratado. Igualmente denuncia otra práctica incorrecta del servicio de urgencias aunque con una excusa insuficiente.

- La duración de la acción clínica de la naloxona depende de la forma de administración (bolos o perfusión continua). Si es en forma de bolos, como se desprende del sumario, la vida media es de una hora por lo que sus efectos clínicos no pueden prolongarse más allá de las 2-3 h. (Emergency Medicine. American College of Emergency Physicians, 1993). La heroína por sí misma no es activa pero es rápidamente convertida (6 minutos) a acetilmorfina y a morfina (40 minutos). Ambas sustancias son farmacológicamente activas. La morfina tiene un tiempo medio de eliminación de 2 h. con una variación entre 1-8 h. (Clinical Toxicology Textbook Clinical Chemistry 1994). De cualquier forma la vida media de la Naloxona es menor que la mayoría de los opiáceos (Manual de urgencias médicas, Hospital 12 de octubre, Madrid 1997). La administración de Naxolona en una sola ocasión era insuficiente por el mayor tiempo de duración los efectos de la droga y las nuevas dosis que no se administraron se revelan decisivas para la mejoría o empeoramiento y fallecimiento como así ocurrió. Esto tiene relación con la falta de información del servicio de urgencias al hospital, pues no nos cabe duda que el Dr. Rogelio si hubiera sido advertido de esa primera dosis hubiera puesto una o dos más que hubieran evitado los efectos depresores de la droga causantes inmediatos del fallecimiento ante su falta de tratamiento.

- Si no se administraron nuevas dosis de naxolona es difícil creer que su administración en el servicio de urgencias de Águilas hubiese enmascarado una sobredosis de heroína, teniendo en cuenta el tiempo transcurrido en el hospital y los distintos actos médicos. Demuestra dos cosas, que la sobredosis de heroína era evidente para los facultativos, para el de urgencias por su tratamiento y para el del hospital pues cuando llegó al mismo ya habían desaparecido los efectos de la naxolona, y demuestra el error evidente del juzgador y es que los efectos de la heroína sobrepasan temporalmente a los de la naxolona.

- La Citicolina es un fármaco que aumenta el rendimiento metabólico neuronal en el sistema nervioso central, pero no es un antagonista específico de ninguna droga. Según la opinión de los expertos es aconsejable mantener a un paciente con sobredosis de drogas hospitalizado al menos de 12-24 h. aunque hallan remitido los síntomas a la heroína porque muchos heroinómanos consumen otras drogas y la sobredosificación puede ser mixta. Esto es válido especialmente en el caso de la metadona cuya duración de acción puede llegar a 72 h. (Emergency Medical, Americal Co/lege of Agency Physicians, 1993). Demuestra que el tratamiento dado en el hospital no era el específico para el diagnóstico del mismo hospital, pues la citicolina suministrada no sirve para contrarrestar los efectos de las drogas. Gravísimo error que denunciado por el perito judicial es obviado por el juzgador y que conduce a una sentencia condenatoria.

- Es posible, en función de los datos anteriores, que el fallecimiento del Sr. Aurelio, pudiera deberse a la recurrencia de la acción tóxica de alguna droga depresora consumida la noche anterior aunque tenemos constancia en el informe de que sólo fue el alcohol. Está advirtiendo de la falta de datos que es una responsabilidad decisiva de los facultativos demandados y su ausencia sólo hace aumentarla y no disminuirla pues debieron obtenerlos y si no los tenían, ese desconocimiento les obligaba a ser aún más prudentes y no como hizo el internista del Hospital, Dr. Rogelio ordenar el alta hospitalaria.

- El tiempo que dura los efectos del alcohol etílico depende del tiempo que ha estado ingiriendo, dosis, grado de tolerancia así como práctica en el consumo de alcohol. De cualquier forma la eliminación o depuración media en sangre es de unos 15 mgrs/l00 ml de sangre/hora, (Texbook of Clinical Chemis Try). Nos faltan datos para conocerlo pero es evidente que el alcohol también es un depresor del sistema nervioso central y cuando se consume con otras drogas depresoras como la morfina, se potencian sus efectos por sinergismo. De nuevo falta de datos cuyas consecuencias ya hemos indicado.

- El efecto de los productos tóxicos opiáceos y derivados varía dependiendo del producto entre 2-3 h. hasta las 72 h. de la metadona. Nuevamente se incide en la duración de los efectos de los opiáceos.

- La Citicolina no tiene ningún efecto perjudicial sobre los centros respiratorios o de dolor del sistema nervioso central y su acción no es específica. El fármaco prescrito en el hospital no perjudicó al paciente por sí mismo pero era ineficaz para el cuadro que presentaba, como ya ha dicho anteriormente el mismo perito.

- Existe una alternativa terapéutica a la intoxicación por alcohol, el flumazenil que actúa como antagonista de los receptores gabaergicos del sistema nervioso central. Suele utilizarse también como antagonista en las intoxicaciones por psicofármacos como las benzodiacepinas e incluso se puede administrar de forma empírica y preventiva en los comas, donde se sospecha una intoxicación por drogas. Dato de especial relevancia, pues en ninguno de los dos centros fue tratado de la grave intoxicación alcohólica que ni siquiera fue medida, pues nos enteramos del grado de concentración alcohólica por el informe de la autopsia. Este dato es igualmente obviado por las sentencias recurridas.

- Independientemente del conocimiento del estado de gravedad que había presentado el Sr. Aurelio, y por todos los datos mencionados anteriormente no es posible prever la evolución hacia un nuevo estado de depresión de los centros nerviosos, ya que no sabemos con exactitud los productos tóxicos que se había administrado. Nueva afirmación sobre la falta de conocimiento de los facultativos acerca de la causa concreta de la intoxicación y por ello del tratamiento adecuado a la misma.

- Con los antecedentes que obran en autos, no es posible conocer el tipo de productos tóxicos utilizados por el Sr. Aurelio y sus vías de administración excepto que fue por vía intravenosa y que ingirió grandes cantidades de alcohol. La rapidez de actuación de la naxolona en la reversión de los síntomas clínicos hace prever casi con seguridad que al menos se habían administrado opiáceos u otros derivados. El perito dice que aunque no se hicieran las pruebas oportunas, los síntomas determinan el consumo de opiáceos y como hemos visto en el hospital no se le trató en forma alguna.

- El perito no se considera capacitado para distinguir las heridas punzantes realizadas con una diferencia de 6-8 horas y considera que debería ser contestado por un médico especialista forense. Ya se ha referido a la imposibilidad de nueva administración de drogas cuando fue llevado el paciente a su casa en estado de semiinconsciencia pero en cualquier caso esa hipótesis no demostrada se revela ilógica e irracional.

- Como resumen a todas las consideraciones expuestas, el perito cree que hubiese sido más prudente que el paciente hubiese permanecido durante más tiempo bajo observación hospitalaria y en caso de haberlo enviado a domicilio haberlo mantenido bajo vigilancia médica, para evitar complicaciones médicas.

Aun cuando esta afirmación es rotunda, en la sentencia no se le da valor pues se aferra a la siguiente afirmación del perito que dice que en cualquier caso la muerte podría haberle sobrevenido. Esta afirmación que por obvia carece de virtualidad científica no deja sin eficacia la realidad de que el paciente debería haberse mantenido en vigilancia hospitalaria y si hubiera muerto o no, solo Dios lo sabe, pero existe la seguridad de que no se ha hecho todo lo necesario para impedirlo, pues ni aun cuando se entendiera que era intrascendente el traslado al domicilio, no lo es que el fármaco utilizado sea inservible, la citicolina y tampoco lo es que no se le administraran los dos útiles para su diagnóstico, la naxolona y el flumazenil y que no se advirtiera de la necesidad de vigilia.

Se impugna la apreciación y valoración de la prueba pericial, pues no ha sido leída correctamente y sus conclusiones son notoriamente irracionales, ilógicas y olvida incorporar datos tan decisivos que desvirtúan la conclusión del juzgador, además del error manifiesto de la Sala en cuanto a la causa del fallecimiento que obtiene de la autopsia cuando es técnicamente imposible admitir esa causa de fallecimiento.

Infracción de la jurisprudencia.

Cita la STS de 30 de diciembre de 1999, cuyos fundamentos de derecho cuarto, quinto y sexto se trascriben. Se refiere a un supuesto bastante idéntico al que es objeto del proceso, pues hubo un ingreso en urgencias en el que sin llevar a cabo las exploraciones necesarias; no se le dio el tratamiento adecuado y se debió un alta prematura, lo que provocó un segundo ingreso que culmino con la muerte de la menor.

Es doctrina de esta Sala que aunque no está objetivada la responsabilidad en esta materia, si los demandados han entendido que el suceso ha sido inevitable deben oponer y probar estas excepciones, lo que no han hecho en el presente procedimiento.

En la misma línea, como en el caso nos ocupa, en el que hay una gran desproporción entre un acto médico, el alta hospitalaria y el resultado de muerte a las poca horas, cita la STS de 22 de mayo de 1998, cuyos fundamentos de derecho primero, segundo, tercero, cuarto, sexto, séptimo y octavo se trascriben.

Cita la STS de 25 de septiembre de 1999, que, a su vez, cita otra de 23 de marzo de 1993. En ella se declara que, aun cuando no existe el principio de responsabilidad objetiva, ello no impide apreciar una negligencia omisiva, así como que el requisito del nexo causal tenga que ocurrir con matemática exactitud, cuyos fundamento jurídicos quinto, séptimo, octavo y noveno se trascriben.

En el mismo sentido, cita la STS de 6 de julio de 1990, cuyos fundamentos de derecho primero y segundo se trascriben.

La sentencia del juzgador de instancia de Lorca en su fundamento de derecho cuarto no tiene en cuenta estas doctrinas jurisprudenciales que, de haberse apreciado, hubieran dado lugar a otra sentencia muy diferente conforme al suplico de nuestra demanda, concluyendo este recurso con las últimas palabras de ese fundamento jurídico, la eterna duda, de si Aurelio subsistiría de habérsele practicado las pruebas que no se practicaron, de habérsele administrado dosis sucesivas de naxolona, de haberle suministrado flumazenil y no la citicolina y, sobre todo, si hubiese sobrevivido de no haberle dado el alta hospitalaria. Según la última sentencia citada ese daño moral tiene enlace directo con la omisión ilícita como causa directa, inmediata y suficiente.

Termina solicitando de la Sala «[q]ue teniendo por presentado este escrito dentro del plazo de la forma establecida, con sus copias, la escritura de poder que acredita la representación de mi mandante D.ª Magdalena, sucesora de la acción entablada por su madre fallecida durante el curso del procedimiento D.ª Rosario, tenga por formalizado e interpuesto en nombre de mi representada recurso de casación contra la sentencia de la Audiencia Provincial de Murcia, Sección Cuarta, de fecha 23 de junio de 2000, recaída en el rollo 349/1998, dimanantes de los autos 58/1996 del Juzgado de Primera Instancia n.º 3 de Lorca (Murcia), admitiendo dicho recurso a trámite y en su día dictar sentencia casando y anulando la mencionada de la Audiencia, dictando otra conforme a lo pedido en el suplico de nuestra demanda, y todo ello de acuerdo a los motivos expresados en el presente recurso.»

El escrito de impugnación presentado por la representación procesal de D. Rogelio se formulan, en resumen, las siguientes alegaciones:

El recurrente funda su recurso en un solo motivo por infracción de las normas del Ordenamiento jurídico y de la jurisprudencia aplicables para resolver las cuestiones objeto de debate, cita como normas concretas que resultan vulneradas los arts. 1253 CC, que regula las presunciones judiciales y 632 LEC 1881 que remite a los jueces a las reglas de la sana critica para apreciar la prueba pericial y cita también como vulneradas cuatro sentencias del Tribunal Supremo que no guardan relación con los preceptos citados. Por tanto, El motivo debe ser desestimado.

El recurrente manifiesta su criterio subjetivo, discrepante con las conclusiones de la sentencia, pretende una nueva valoración de determinados medios de prueba y trata de sustituir el criterio imparcial y objetivo del juzgador a la hora de valorar los medios probatorios por el suyo parcial, subjetivo e interesado lo que, evidentemente, no cabe hacer en un recurso de casación.

Inicia el recurso con unos hechos que no han resultado probados -algunos tampoco fueron alegados- y que no admiten las sentencias dictadas, pretende imponerlos como hechos probados, siguiendo después con un análisis totalmente parcial del informe médico que presentó con su demanda, realizando igualmente una parcial interpretación del informe del Dr. Ricardo, procediendo a hacer un análisis interesado de las pruebas practicadas para llegar a unas conclusiones diferentes a las obtenidas por las sentencias de instancia.

El recurso pretende una nueva apreciación de la prueba, da una nueva versión de los hechos acorde con sus intereses propios y entrando en abierta contraposición a la interpretación probatoria dada del juzgado y de la Audiencia de las pruebas practicadas que son soberanos en su apreciación, transformándose lo que es un recurso extraordinario de casación en una tercera instancia, abriendo de esta manera la casación al control de los hechos.

En este sentido, uniforme jurisprudencia señala que la casación no es una tercera instancia en la que quepa valorar el material probatorio y menos una revisión de acuerdo con el criterio interesado de la parte recurrente, sino que debe ceñirse a la revisión del Derecho aplicado.

Cita la STS de 16 de octubre de 2001, según la cual la sentencia de instancia para llegar a las conclusiones que recoge ha considerado la prueba en su conjunto y, cuando ello ocurre, no cabe articularla y basarse en elementos aislados para obtener consecuencias partidistas contrarias a las del órgano decisor (STS de 18 de mayo de 1992 ) y, pretende sustituir aquí la apreciación probatoria realizada por el juzgador de apelación por la suya propia, pero, según reiterada doctrina jurisprudencial, de ociosa cita, tal pretensión es inadecuada dada la naturaleza extraordinaria de la casación pues volver sobre el factum de una sentencia para lograr su modificación, salvo circunstancias singulares no concurrentes en este caso, transformaría este recurso en una tercera instancia.

En el motivo denuncia la infracción de dos preceptos legales que resultan contrapuestos y antagónicos, como son los que regulan la apreciación de la prueba pericial (art. 632 LEC ) y la apreciación de las presunciones (art. 1253 CC ), no debiéndose confundir ambos artículos, que no pueden aplicarse simultáneamente según se pretende de contrario.

Denuncia la vulneración del art. 632 LEC y señala que el juzgador no ha apreciado la prueba pericial según las reglas de la sana crítica. Esto supone que el recurrente acepta que para la resolución de la cuestión objeto de debate ha existido prueba directa, entre otras la pericial, y lo que denuncia expresamente es la valoración errónea, según su criterio, de dicha prueba pericial, pretendiendo que se sustituya el criterio objetivo e imparcial del juzgador por el suyo propio e interesado. Así, el recurrente analiza el sentido y significación que hay que dar al informe del Dr. Matías, que aporta con su demanda, al dictamen pericial del Dr. Ricardo, a los informes de la autopsia del médico forense del Instituto Anatómico Forense y de Toxicología, llegando a la conclusión de que una correcta valoración de tales pruebas lleva a unas conclusiones diferentes a las establecidas en las sentencias.

Y por otro lado, de forma simultánea, denuncia la vulneración del art. 1253 CC regulador de las presunciones judiciales que permite deducir la prueba de un hecho partiendo de otro demostrado cuando haya un enlace preciso y directo según las reglas del criterio humano.

Es doctrina jurisprudencial reitera que el art. 1253 CC tiene un carácter supletorio y no debe acudirse a su aplicación cuando los hechos han quedado probados por otros medios de prueba (STS 23 de noviembre de 2000 ); no puede resultar infringido cuando el juzgador no hace uso del proceso presuntivo al haber fundamentado su fallo en pruebas directas, (STS 10 de octubre de 2000 ); no puede acudirse a las presunciones cuando existe prueba directa suficiente (STS 1 de febrero 1995 ); la prueba de presunciones solo se utiliza cuando el hecho dudoso no tenga demostración eficaz por los demás medios (STS 5 de julio de 1990, y de abril de 1991 ); el uso de las presunciones cede ante la existencia de otras pruebas directas o de una apreciación conjunta de ellas (STS 6 de junio de 1984 y 21 de octubre de 1982 ).

Igualmente, la jurisprudencia señala que no es dable que se equiparen las deducciones, conclusiones o inferencias que en legítimo ejercicio de lo que constituye la esencia de la función de apreciación de una prueba pericial haga el juzgador, con lo que, en sentido propio, es la prueba por presunciones, medio de llegar desde una proposición o dato entre el hecho demostrado y el que resulta deducible según las reglas del criterio humano (STS 22 de enero de 1991 y 30 de diciembre de 1992 ). O bien que los juzgadores de instancia en ningún momento citaron la prueba supletoria de presunciones, ni hay razonamiento que sirva de puente, ni deducción de un hecho por otro, salvo la actividad intelectual, lógica en toda valoración que si conlleva cierta actividad deductiva de modo genérico, no puede confundirse con el enlace preciso de hechos a que se refiere de modo especifico el art. 1253 CC (STS 2

Por tanto, no debe confundirse la prueba de presunciones con las conclusiones extraídas de la apreciación y valoración de las pruebas practicadas. Así, el recurrente acumula en un solo motivo la denuncia en la aplicación de dos preceptos heterogéneos e incompatibles, manteniendo que las sentencias recurridas han vulnerado simultáneamente ambos artículos, razonando conjuntamente la supuesta infracción de ambos lo que resulta jurídicamente imposible y debe llevar a la desestimación del motivo.

La supuesta vulneración del art. 632 LEC se funda en el análisis y valoración del informe pericial del Sr. Matías, documento preconstituido que la parte actora presenta con la demanda. Tal documento constituye la columna vertebral del recurso, como antes lo fue de la demanda y del recurso de apelación, y justificaría -según el criterio del recurrente- las conclusiones erróneas a las que han llegado las dos sentencias de instancia.

Tal documento no tiene el carácter de prueba o dictamen pericial que pueda amparar la vulneración del art. 632 LEC. Para que una prueba tenga tal carácter ha de estarse en su proposición, admisión y práctica a lo dispuesto en la Ley concretamente en los arts. 610 a 632 LEC, que regulaban el objeto de la prueba, el modo de proponerse, la intervención de las partes, su admisión, el nombramiento de peritos, su recusación, la realización del reconocimiento, emisión del dictamen y valoración de dicha prueba. Preceptos que tratan de asegurar la habilidad de dicha prueba para servir de auxilio al juzgador, proporcionándole de modo objetivo e imparcial determinados conocimientos técnicos necesarios para la resolución de la cuestión litigiosa.

Con este documento consistente en la información del Dr. Matías se vulneran todos y cada uno de los preceptos reguladores de la prueba pericial. La elección del autor del documento la realiza unilateralmente el actor, la información para la realización del documento la proporciona el actor, las demás partes no pueden tener intervención alguna y tal persona actúa en interés y beneficio de la demandante, careciendo del presupuesto más básico de un perito, cual es su imparcialidad y objetividad. De esta manera, cuando el Dr. Matías interviene como testigo para ratificar su documento, al absolver la repregunta a) del interrogatorio del codemandado Dr. Jose Miguel, reconoce que realizó el informe a requerimiento y en interés de la parte demandante lo que priva de todo valor como prueba pericial. La sentencia de primera instancia en su fundamento jurídico 3.º, párrafo 4, destaca esta parcialidad e interés del Dr. Matías a favor de la parte demandante.

La jurisprudencia tiene reiteradamente establecido que el dictamen no practicado en el proceso carece del carácter de prueba pericial (STS 14 de julio de 2000 ); no constituye prueba pericial la prueba preconstituida (STS 10 de julio de 2000 ); la prueba pericial debe sujetarse a lo dispuesto en los arts. 610-618 y 626-632 LEC, lo que no es viable si la intervención del perito es anterior al juicio y se refleja en un documento que luego es ratificado a la presencia judicial (STS 15 de enero de 1982 ); solo tiene el carácter de prueba pericial la propuesta y practicada ajustándose a lo dispuesto en los arts. 610 y ss. LEC (STS 20 de febrero 1998 ); no tiene la consideración de prueba pericial el dictamen no practicado en el proceso cuya admisión como tal supondría indefensión para las demás partes (STS 9 de marzo de 1998 y 6 de febrero de 1998 ).

Como establece uniforme jurisprudencia, el art. 632 LEC no contiene un precepto valorativo de prueba a efectos de casación para acreditar error de derecho, pues la prueba pericial es de libre apreciación por el juzgador de instancia, no estando determinada en ninguna ley cuáles sean las reglas de la sana crítica (STS 31 de marzo de 1997, 5 de septiembre de 2001 ); se permite con carácter excepcional y extraordinario impugnar la valoración de una prueba pericial en casación cuando las conclusiones valorativas de la sentencia contradigan absolutamente la racionalidad, la lógica o no guarden la debida coherencia, resultando del todo punto incompatibles con el buen sentido, impugnación que cabe sólo cuando existan manifiestos o crasos errores de lógica, errores ostensibles y notorios, con conclusiones absurdas, estableciéndose un criterio desorbitado o irracional (STS 4 de julio de 2000 ). Por consiguiente, ninguna vulneración del art. 632 LEC se puede acreditar sobre la base de un documento que no constituye prueba pericial, lo que debe llevar también a la desestimación del recurso de casación.

El proceso deductivo de las sentencias dictadas en ambas instancias se acomoda al conjunto probatorio y resulta plenamente dotado de lógica, llegando a conclusiones coherentes con los informes periciales; por el contrario, las conclusiones a las que pretende llegar el recurrente, se basan en un documento carente del valor de prueba pericial, según se ha razonado y resultan completamente arbitrarias, interesadas, parciales y contrarias a los propios informes periciales obrantes en los autos.

Se mantiene que el Sr. Aurelio falleció en su domicilio por la recurrencia de la acción tóxica de alguna droga consumida la noche anterior, cuyos efectos estaban enmascarados durante su estancia hospitalaria por la naxolona que se le había suministrado en urgencias por lo que en ningún caso podía haber sido enviado a su domicilio. Tales conclusiones además de basarse en gran número de hechos inventados, como por ejemplo que cuando salió del hospital el Sr. Aurelio se encontraba en situación de extrema gravedad y semiconsciente, no están amparadas por ninguna prueba pues la prueba pericial practicada, correctamente valorada por las dos sentencias acredita precisamente lo contrario.

Valorando racional, lógica y coherentemente el informe pericial del Dr. Ricardo partiendo del hecho probado no aceptado de contrario en su recurso de que al Sr. Aurelio se le administró la naxolona sobre las 7:30 h. en el Servicio de Urgencias de Águilas, siendo posteriormente trasladado al hospital, regresando a su domicilio tras su alta hospitalaria sobre las 13:30 h. concluye que no se puede mantener la hipótesis de un enmascaramiento por la naxolona de una posible sobredosis de heroína. Como se destaca en el propio informe pericial, la duración de la acción clínica de la naxolona es de una hora, por lo que sus efectos clínicos no pueden prolongarse más de 2-3 h.

La heroína es rápidamente convertida en acetilmorfina y en morfina, con un tiempo medio de eliminación de 2 h. con una variación de 1-8 h. por lo que habiéndose suministrado la naxolona sobre las 7,30 h. de la mañana, sus efectos habían concluido mucho antes de que el Sr. Aurelio saliera del hospital, por lo que no puede enmascarar una sobredosis de heroína, dado el tiempo transcurrido y que el Sr. Aurelio sale del hospital completamente normal. Por tanto, no existe negligencia al enviar al Sr. Aurelio a su domicilio como él pedía estando plenamente normal bajo vigilancia médica. Y según concluye el informe médico aunque se hubiese mantenido la hospitalización se podría haber producido de igual forma la parada respiratoria y la defunción.

La sentencia de apelación después de efectuar un análisis racional y lógico de la prueba practicada llega a unas conclusiones igualmente coherentes con el resultado de la prueba pericial. Establece que la causa de la muerte fue una trombosis pulmonar según indica el informe de la autopsia, trombosis que sería consecuencia de alguna flebitis larvada profunda, proceso muy frecuente en los adictos a drogas de abuso por vía endovenosa y causa de muerte súbita en muchos de ellos. Y conforme a lo establecido en tal informe concluye que la actuación de los médicos que atendieron a D. Aurelio, fue correcta en todo momento y ajustada a la lex artis.

Existe una total concordancia entre las conclusiones a las que llegan las sentencias y los dictámenes periciales adecuadamente valorados por los juzgadores en ambas instancias conforme a la regla de la lógica y, por tanto, no pueden ser sustituidas por la interesada y parcial versión que pretende el recurrente, debiendo prevalecer en casación la apreciación imparcial de la prueba realizada por los tribunales frente a la subjetiva de la parte interesada.

Por lo que se refiere a la prueba pericial, como dice la STS de 3 de abril de 1995, debe por regla general mantenerse la valoración hecha por el órgano de instancia por ser de libre valoración de los juzgadores y la infracción del art. 632 LEC por infracción de las reglas de la sana crítica no contenidas en texto alguno sólo se produce cuando las conclusiones son contrarias a la racionalidad y conculquen las más elementales reglas de la lógica o bien incurran en un error de percepción, haciendo decir al perito cosa distinta de la que en realidad dijo.

Cita la STS de 27 de junio del 2002, que se transcribe, sobre la valoración de la prueba pericial.

Tampoco se ha vulnerado el art. 1253 CC, pues tal precepto no ha sido aplicado al haberse basado las sentencias en pruebas directas. Ninguna presunción se ha utilizado en las sentencias, ni han sido objeto del pleito, ni discutido en el periodo expositivo.

Según la jurisprudencia no se infringe el art. 1253 CC si el tribunal no lo aplica debiendo ceder su uso ante la existencia de otras pruebas directas, sin ser lícito al recurrente pretender sustituir con su juicio presuntivo la conclusión judicial resultante de una apreciación de la prueba que no puede ser tachada de ilógica, anormal o absurda (STS 30 de enero de 1995 y 27 de septiembre de 1994 ); no procede su exigencia en casación cuando no se produjo en la instancia (STS 10 de octubre de 2000 ); no permite comparar y calibrar si un criterio es más o menos lógico que otro cuando de un mismo hecho base pueden seguirse diversos hechos consecuencia pues queda reservada para la instancia la opción discrecional entre las diversas deducciones posibles (STS 10 de abril de 2000 ); o finalmente, el art. 1253 CC autoriza al tribunal de instancia, pero no le obliga, a acudir a la prueba de presunciones, pero la falta de ejercicio de esa facultad no puede combatirse en casación (STS 15 de noviembre de 1996, 4 de noviembre de 1998, 31 de diciembre de 1998, 17 de abril de 1999 y 4 de junio de 2001 ).

El recurrente con la cita del art. 1253 CC no aplicado ni pedida su aplicación por las partes se separa de los informes y pruebas periciales y establece como presunción, sin prueba alguna, que el fallecimiento del Sr. Magdalena se debió a una mala asistencia sanitaria pese a que los dictámenes indican lo contrario.

También aprovecha el recurrente para rechazar que el Sr. Magdalena hubiera consumido drogas después de salir del hospital según sugiere la sentencia, al resultar imposible por su estado de semiinconsciencia y extrema gravedad, presunción que no se basa en los hechos probados, ya que salió del hospital completamente normal y plenamente restablecido.

Según el informe-declaración de la autopsia del médico forense de 8 de abril de 1990, se aprecia punción venosa en la región lateral derecha del cuello sobre la vena yugular (que se produce en urgencias para inyectarle la Naxolona). También presenta punción venosa en miembro superior derecho y finalmente «presenta en región inguinal derecha en el mismo pliegue de la ingle, sobre venas, cuatro punciones con características recientes».

Pues bien, si estas últimas punciones en la ingle presentan características recientes a diferencia de la existente en la yugular, es que aquellas son posteriores a ésta. Y si la punción de la yugular se realizó en el Centro de Salud de Águilas para inyectarle la naxolona sin que con posterioridad en el hospital se le practicaran más punciones, la única conclusión lógica es que las punciones de la ingle se las realizó el propio Sr. Aurelio después de salir del hospital.

Cita también el recurrente en la parte final de su motivo la infracción de la jurisprudencia y cita cuatro sentencias que trascribe sin explicar ni razonar la doctrina que contienen ni cómo ha podido ser vulnerada.

La lectura de tales sentencias lleva a la sorprendente conclusión de que ninguna de ellas aplica los preceptos citados como vulnerados: se refieren al art. 28 de la Ley de Consumidores y Usuarios y a los arts. 1902 y 1903 CC, cuya supuesta vulneración no se ha alegado de contrario.

El recurrente pretende que se aplique un criterio de responsabilidad objetiva en el ámbito sanitario, lo que desde luego es rechazado tanto por la jurisprudencia como por el sentido común.

Nuestra jurisprudencia se mantiene hoy, en líneas generales, fiel a la concepción tradicional de la responsabilidad de los profesionales sanitarios, fundamentada en la exigencia de una conducta u omisión culpable sobre la base de que su obligación no es de resultado sino de actividad, por lo que consiste en desplegar todos los medios disponibles tanto en el diagnóstico como en el tratamiento para tratar de curar al enfermo, sin que se responda en absoluto por el simple hecho de que tal objetivo no se alcance. Además, lejos de admitir las modernas corrientes que mediante la inversión de la carga de la prueba tienden a objetivar la responsabilidad civil en otros sectores, se afirma con rigor, salvo supuestos especiales, que es el paciente quien ha de probar además del nexo causal entre la conducta u omisión y el resultado dañoso que el facultativo no cumplió las exigencias de la «lex artis ad hoc» y no aquel que su comportamiento fue diligente.

Cita la STS de 23 de octubre de 2000, según la cual es doctrina reiterada de la Sala que para que pueda surgir la responsabilidad del personal sanitario o del centro de que aquél depende como consecuencia del tratamiento aplicable a un enfermo, se requiere ineludiblemente que haya intervenido culpa o negligencia por parte del facultativo que realizó el acto médico o clínico enjuiciado, ya que queda descartada toda responsabilidad más o menos objetiva sin que opere la inversión de la carga de la prueba admitida para los daños de otro origen, pues es imprescindible que a la relación causal, material o física se sume el reproche culpabilístico que puede manifestarse a través de una negligencia omisiva en la aplicación de un medio curativo o, más generalmente, en la existencia de una acción culposa o negligente en tal aplicación, imponiéndose en el paciente o en quien alegue la responsabilidad la exigencia de la prueba de la relación o nexo causal y de la culpa (STS 24 de septiembre de 1994 y 20 de febrero de 1992 ).

Por consiguiente, solo se puede acoger la responsabilidad civil médico-sanitaria cuando se haya realizado un acto culpable contrario a la lex artis y se establezca un nexo causal entre el daño producido y el acto tachado de culpable o negligente y nada de esto ha ocurrido en el presente caso según la sentencia impugnada, que no vulnera ninguna doctrina jurisprudencial, por lo que procede la desestimación del recurso.

Termina solicitando de la Sala «Que teniendo por presentado este escrito, se sirva admitirlo, por impugnado en tiempo y forma el recurso de casación interpuesto en nombre de D.ª Magdalena, y previos sus trámites legales, se desestime el mismo íntegramente, declarando no haber lugar al recurso, con imposición de costas a recurrente.»

En el escrito de impugnación presentado por la representación procesal de D. Jose Miguel se formulan, en resumen, las siguientes alegaciones:

El recurso que se impugna se articula en un solo motivo por supuesta infracción de las normas del Ordenamiento jurídico o de la jurisprudencia aplicables para resolver las cuestiones objeto de debate, parece ser que al amparo del art. 1692.4 LEC, porque nada razona al respecto en su enunciado.

Su planteamiento se divide en dos submotivos: uno, por supuesta infracción de las reglas de valoración de la prueba con cita de los arts. 1243 CC y 632 LEC y otro, por supuesta infracción de la jurisprudencia aplicable a las cuestiones objeto de debate con referencia a diversas sentencias de la Sala.

El recurso hace supuesto de la cuestión al pretender sustituir el criterio imparcial y ponderado de las instancias tras el análisis conjunto y pormenorizado de las pruebas por el propio de quien recurre que altera el «factum» declarado por la sentencia recurrida y la que ésta confirma, lo cual no es lícito en casación y conduce a la inadmisión del recurso que en este trámite se convierte en causa de desestimación (STS de 16 de julio de 1984 y 18 de julio de 1988, entre otras).

El submotivo por supuesta infracción de las reglas de valoración de la prueba no puede prosperar. Más que una puntual infracción de las reglas de valoración de la prueba, lo que denuncia es un supuesto error de hecho en la apreciación de la prueba, que se suprimió como motivo casacional en la reforma introducida por la Ley 10/1992. Por tanto se subvierte la casación, en la que no cabe la revisión de las pruebas practicadas y valoradas en la instancia, para convertirla en una tercera instancia (STS de 30 de enero de 1986, 30 de mayo de 1986, 10 de febrero de 1888 y 2 de octubre de 1991 ).

Sujeta la valoración de la prueba pericial a la sana crítica pero no existen, sin embargo, normas generales preestablecidas que rijan un criterio estimativo, por lo que no puede invocarse la infracción de ningún precepto legal alguno ni en concreto del art. 1243 CC (STS 1

Carece de base legal que el motivo invoque la supuesta infracción de los arts. 1243 CC y 643 LEC.

No está obligado el juzgador a sujetarse al dictamen pericial al ser de libre apreciación (STS de 6 de marzo de 1948, 9 de octubre de 1981,12 de noviembre de 1988 y 9 de diciembre de 1989 ). No se permite la impugnación casacional de tal apreciación a menos que sea contraria a la racionalidad y se conculquen las más elementales directrices de la lógica, (STS de 13 de diciembre de 1990, 25 de noviembre de 1991 y 11 de octubre de 1994 ).

Aplicada la anterior doctrina al caso, en la instancia se han contrastado diversas pruebas periciales y no periciales por su apreciación conjunta. No resulta una valoración ilógica, irracional y arbitraria, particularmente en lo referente Dr. Jose Miguel, cuya correcta actuación médica viene respaldada por todos los informes periciales y por las reglas de la sana crítica y la lógica, al tomar decisiones certeras, convenientes, prudentes y útiles para la asistencia de urgencia pese a la total y absoluta falta de información por parte del paciente y sus allegados resultante de los lamentables y oscuros antecedentes del caso.

Por tanto, procede desestimar el submotivo por supuesta infracción de las reglas para la valoración de la prueba.

El submotivo por supuesta infracción de la jurisprudencia aplicable a las cuestiones objeto de debate, tampoco puede prosperar pues para tratar de encajar el caso en la doctrina de tal jurisprudencia, se altera el «factum» apreciado en la instancia lo cual no es admisible en casación.

Al «factum» apreciado en la instancia, inamovible en casación, le aplica rectamente la sentencia recurrida la jurisprudencia que razona en el fundamento de derecho tercero de la sentencia del juzgado, expresamente aceptado por la Audiencia, y es aplicable además lo argumentado en los fundamentos de Derecho III, IV y V del escrito de contestación a la demanda, al que se hace remisión. Todo ello excluye la aplicabilidad de la doctrina invocada de adverso en el motivo.

No procede aplicar criterios de responsabilidad objetiva aunque se limiten a invertir la carga de la prueba o la teoría del resultado desproporcionado. Porque está probado que al paciente se le prestó diligentemente por el recurrido la asistencia médica de urgencia que requería con resultado aceptable, pese a la falta de información y colaboración por parte del paciente y sus allegados, que nada concretaron sobre la precisa causa del grave cuadro clínico que hubo que afrontar en el ámbito de un servicio de urgencia. Y porque el resultado final ni es desproporcionado en atención a las patologías, hábitos y deterioro físico del paciente, ni deriva de ninguna negligencia médica, en particular imputable al recurrido como afirma la sentencia recurrida.

Termina solicitando de la Sala «que habiendo por presentado este escrito, lo admita, tenga por impugnado en tiempo y forma el recurso de casación a que se contrae y, sin vista, dicte sentencia declarando no haber lugar al recurso con imposición de costas a la parte recurrente y la pérdida del depósito constituido.»

Para la deliberación y fallo del recurso de fijó el día 20 de mayo de 2008, en que tuvo lugar.

En la presente resolución se han utilizado las siguientes siglas:

CC, Código Civil.

LEC, Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil.

LEC 1881, Ley de Enjuiciamiento Civil de 1881, reformada.

SSTS, sentencias del Tribunal Supremo (Sala Primera, si no se indica otra cosa).

STS, sentencia del Tribunal Supremo (Sala Primera, si no se indica otra cosa).

Ha sido Ponente el Magistrado Excmo. Sr. D. JUAN ANTONIO XIOL RÍOS, quien expresa el parecer de la Sala.

Resumen de antecedentes.

1. D.ª Rosario interpuso demanda de juicio de menor cuantía solicitando que se condenara solidariamente a D. Rogelio, médico internista del Hospital Santa Rosa de Lima, de Lorca, a D. Jose Miguel, médico de Guardia del Centro de Urgencias de Águilas, y al Instituto Nacional de la Salud, a pagar a la actora la suma de quince millones de pesetas, intereses y costas, por los daños morales y perjuicios sufridos a consecuencia de la muerte de su hijo de 29 años, ocurrida el 7 de abril de 1990.

2. El Juzgado desestimó la demanda por entender que, en cuanto al servicio de urgencias, la asistencia prestada fue correcta (la falta de información escrita no fue causa del resultado) y, en cuanto al médico internista, aun partiendo de lo aconsejable, en opinión de los expertos, que resulta el mantenimiento del ingreso hospitalario de los pacientes ingresados por ingestión o consumo de productos tóxicos por adicción, esta afirmación por sí sola no es suficiente para establecer la negligente actuación del médico.

3. La Audiencia confirmó esta sentencia por entender que según el informe médico-forense, aceptado el diagnóstico de muerte por trombosis pulmonar a que se refiere el informe de autopsia practicado, dicha trombosis sería la consecuencia de alguna flebitis larvada profunda, proceso muy frecuente en los adictos a drogas de abuso por vía endovenosa como la el caso del paciente; que según el mismo informe la actuación de los médicos fue correcta en todo momento y ajustada a la lex artis [reglas del oficio]; y que según el informe del perito recabado para mejor proveer, de haberse observado la hospitalización y mantenido el estado de vigilia del paciente podría haberse producido de igual forma una parada cardiorrespiratoria y como consecuencia la defunción, de donde concluía la falta de nexo causal entre la intervención de los facultativos demandados y la muerte producida, por una parte, y la falta de prueba de negligencia en la conducta de los médicos demandados, por otra.

4. Contra esta sentencia interpone recurso de casación D.ª Magdalena como sucesora procesal de la demandante.

Enunciado del motivo de casación.

El motivo único de casación se introduce con la siguiente fórmula:

Por infracción de las normas del Ordenamiento jurídico y de la jurisprudencia aplicables para resolver las cuestiones objeto de debate. Este motivo, a su vez, se subdivide en dos: 1.º Infracción de las reglas de la valoración de la prueba, arts. 1243 CC [parece referirse al 1253 CC, citado a lo largo del recurso] y 632 LEC 1881. 2.º Infracción de la jurisprudencia aplicable a las cuestiones objeto de debate.

El motivo se funda, en síntesis, en que: a) la valoración de la prueba realizada por la sentencia recurrida es manifiestamente ilógica, según el análisis de los informes médicos obrantes en autos que detalladamente expone, de los que se infiere que existió una mala praxis médica, pues no se practicaran las debidas pruebas para determinar el grado de intoxicación del paciente, no se administraron los medicamentos adecuados (no se dieron dosis sucesivas de naxolona, y se suministró citicolina y no flumazenil) y el paciente no debió ser dado de alta, cuestión que la sentencia resuelve afirmando el hecho incierto de que el fallecimiento se hubiera producido en todo caso y aceptando una de las hipótesis no demostrada sobre la causa de muerte; b) Que, dada la tendencia a la objetivación de la responsabilidad médica en la jurisprudencia, los demandados debieron demostrar que el suceso era inevitable, especialmente teniendo en cuenta el carácter desproporcionado el fallecimiento a las pocas horas del alta médica.

El motivo debe ser desestimado.

La valoración de la prueba.

1. La valoración probatoria sólo puede excepcionalmente tener acceso a la casación mediante un soporte adecuado, bien la existencia de un error patente o la arbitrariedad en la valoración de la prueba -por cuanto con ello se desnaturaliza la aplicación de la ley y, por ende, se la vulnera, o, según la doctrina constitucional, se infringe el derecho a la tutela judicial efectiva (SSTS de 20 de junio de 2006, 17 de julio de 2006 )-, bien la infracción de una norma concreta de prueba que haya sido vulnerada por el juzgador (SSTS de 16 de marzo de 2001, 10 de julio de 2000, 21 de abril y 9 de mayo de 2005, entre otras). En defecto de todo ello la valoración de la prueba es función de la instancia y es ajena a las potestades de casación, que sólo es apta para enjuiciar infracciones del Ordenamiento jurídico (SSTS 8 de abril de 2005, 29 de abril de 2005, 9 de mayo de 2005, 16 de junio de 2006, 23 de junio de 2006, 28 de julio de 2006 y 29 de septiembre 2006, entre las más recientes).

   Este conjunto de reglas no sólo impide tratar de desvirtuar una apreciación probatoria mediante una valoración conjunta efectuada por el propio recurrente para sustituir el criterio del tribunal por el suyo propio, sino también intentar el mismo efecto mediante un salto lógico, invocando la infracción de un precepto legal sustantivo cuya aplicación sólo sería procedente si se alterasen los datos fácticos sentados por el juzgador de instancia (SSTS de 9 de mayo de 2002, 13 de septiembre de 2002, 21 de noviembre de 2002, 31 de enero de 2001, 3 de mayo de 2001, 30 de noviembre de 2004, 18 de julio de 2006, entre otras), pues sería tanto como pretender la revisión de la actividad probatoria, que compete exclusivamente al tribunal de instancia, mediante el paralogismo consistente en hacer supuesto de la cuestión, incompatible con el método de discusión racional al que se ajusta el proceso judicial (SSTS 19 de mayo de 2005, 9 de febrero de 2006, entre otras muchas).

   La jurisprudencia tiene además reiteradamente declarado que, so capa de la infracción de la norma sobre la prueba de presunciones del CC, aplicable a este proceso por razones temporales, no puede combatirse la valoración de la prueba efectuada directamente por el tribunal de instancia sobre los medios probatorios obrantes en los autos aplicando criterios de apreciación, reglas lógicas y máximas de experiencia (SSTS de 5 de julio de 2004, 19 de diciembre de 2005, 14 de marzo de 2006, 16 de marzo de 2006, 11 de octubre de 2006, 18 de octubre de 2006, 11 de diciembre de 2006, entre otras).

2. La aplicación de la anterior doctrina permite resaltar que una parte de los razonamientos en que se apoya este motivo de casación van encaminados a pretender de este Tribunal una valoración de los informes periciales médicos obrantes en los autos, que la parte analiza detalladamente con la finalidad de demostrar el desacierto de la valoración realizada por el tribunal de apelación.

   Esta Sala no puede, sin embargo, realizar dicha valoración conjunta por cuanto excedería las facultades otorgadas por el recurso de casación, dado que no se advierte que la valoración realizada por la Audiencia Provincial sea arbitraria o manifiestamente errónea.

   En efecto, la sentencia recurrida destaca que:

   1. El paciente «era adicto a la heroína y [...] aceptado el diagnóstico de muerte por trombosis pulmonar a que se refiere el informe de autopsia practicado el 8 de abril de 1990, dicha trombosis sería la consecuencia de alguna flebitis larvada profunda, proceso muy frecuente en los adictos a drogas de abuso por vía endovenosa, y causa de muerte súbita en muchos de ellos».

   2. El «informe médico-forense, emitido en las diligencias previas que se incoaron por el Juzgado de Instrucción n.º 2 de Lorca por estos hechos, concluía diciendo que la actuación de los médicos [...] fue correcta en todo momento, y ajustada a la lex artis [reglas del oficio]».

   3. El supuesto amigo del paciente «no dijo qué sustancias concretas habían estado tomando antes de acudir al Centro de Urgencias de Águilas».

   4. «En el informe emitido por el doctor Ricardo, como diligencia para mejor proveer, se decía que de haberse observado la hospitalización y mantenido el estado de vigilia [...] podría haberse producido de igual forma una parada cardiorrespiratoria y como consecuencia la defunción».

   De todo ello concluye «la falta de nexo causal entre la intervención de los facultativos demandados y la muerte [...] por una parte, y la falta de prueba de negligencia en la conducta de los doctores Jose Miguel y Rogelio, por otra».

   Las conclusiones obtenidas por la Audiencia Provincial superan el canon de la razonabilidad y no-arbitrariedad aplicable respecto de la valoración de la prueba en el recurso de casación, pues se fundan básicamente en las conclusiones que se derivan del informe médico-forense, en el que se afirma que los médicos intervinientes actuaron conforme a la lex artis, y en la principal hipótesis que se considera en el informe de autopsia sobre la causa de la muerte. La argumentación de la parte recurrente es insuficiente para demostrar la falta de razón de esta valoración probatoria, pues se funda en apreciaciones concretas de los peritos sobre la necesidad de pruebas del grado de intoxicación, sobre la idoneidad de unos u otros medicamentos y sobre posibles defectos en la asistencia médica suministrada, los cuales son sometidos a contraste explícita o implícitamente por la Sala, aceptando las argumentaciones del Juzgado, para llegar a la conclusión de que carecen de trascendencia, consideradas todas las circunstancias y las conclusiones de los peritos médicos, en relación con el resultado de muerte padecido por un paciente en situación de riesgo por la ingestión habitual de sustancias tóxicas, que recibió una asistencia adecuada.

El fundamento de la responsabilidad médica.

1. En general, la obligación del médico y, en general, del personal sanitario, no es la de obtener en todo caso la curación del paciente, sino la de proporcionarle todos los cuidados que requiera, según el estado de la ciencia y de la lex artis ad hoc [reglas del oficio adecuadas al caso] (STS de 24 de marzo de 2005, rec. 4088/1998 ).

   En el terreno del diagnóstico, la obligación del médico es la de realizar todas las pruebas diagnósticas necesarias, atendido el estado de la ciencia médica en ese momento. Sólo la omisión de las pruebas exigibles en atención a las circunstancias del paciente y el diagnóstico que presente un error de notoria gravedad o unas conclusiones absolutamente erróneas, puede servir de base para declarar su responsabilidad (STS de 15 de febrero de 2006 ).

   En el ámbito de la responsabilidad del profesional médico debe descartarse la responsabilidad objetiva y una aplicación sistemática de la técnica de la inversión de la carga de la prueba, desaparecida en la actualidad de la LEC, salvo para supuestos debidamente tasados (art. 217.5 LEC ). El criterio de imputación del art. 1902 CC se funda en la culpabilidad y exige del paciente la demostración de la relación o nexo de causalidad y la de la culpa en el sentido de que ha quedar plenamente acreditado en el proceso que el acto médico o quirúrgico enjuiciado fue realizado con infracción o no-sujeción a las técnicas médicas o científicas exigibles para el mismo (STS 24 de noviembre de 2005 ). Especialmente en los casos de resultado desproporcionado o medicina voluntaria, se modula la valoración del elemento subjetivo de la culpa para garantizar la efectividad del derecho al resarcimiento del perjudicado. En virtud del principio de facilidad y proximidad probatoria, el profesional médico puede estar obligado a probar las circunstancias en que se produjo el daño si se presenta un resultado dañoso generado en la esfera de acción del demandado de los que habitualmente no se producen sino por razón de una conducta negligente, dado que entonces el enjuiciamiento de la conducta del agente debe realizarse teniendo en cuenta, como máxima de experiencia, la necesidad de dar una explicación que recae sobre el que causa un daño no previsto ni explicable en su esfera de actuación profesional (SSTS de 23 de mayo de 2007, rec. uno de 40/2000, STS de 8 de noviembre 2007, rec. 3976/2000 ).

   Con arreglo al anterior doctrina no son aceptables las argumentaciones del recurso que van encaminadas a defender una concepción objetiva de la responsabilidad médica, o a sostener que los médicos intervinientes estaban obligados a demostrar que el fallecimiento no fue debido a su negligencia, cuando la sentencia proclama que el paciente, como adicto al consumo de drogas tóxicas, se hallaba en una situación especial de riesgo de fallecimiento por trombosis y que la asistencia prestada fue conforme a la lex artis.

2. La valoración del nexo de causalidad exige ponderar que el resultado dañoso sea una consecuencia natural, adecuada y suficiente, valorada conforme a las circunstancias que el buen sentido impone en cada caso y que permite eliminar todas aquellas hipótesis lejanas o muy lejanas al nexo causal so pena de conducir a un resultado incomprensible o absurdo, ajeno al principio de culpa. La imputación objetiva al recurrente -o atribución del resultado, quaestio iuris [cuestión jurídica] revisable en casación en el ámbito de la aplicación del art. 1902 CC (STS d no puede llevar a apreciar una responsabilidad derivada de unos actos médicos sin más fundamento que ser anteriores en el tiempo y constituir eslabones en el curso de los acontecimientos cuando no podía preverse racionalmente el resultado final producido, ni a cuestionar el diagnóstico inicial del paciente si el reproche se realiza exclusivamente fundándose en la evolución posterior y, por ende, infringiendo la prohibición de regreso que imponen los topoi [leyes] del razonamiento práctico (SSTS de 14 de febrero de 2006, 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de 2007, rec. 1871/2000 ).

   No se advierte que la sentencia recurrida infrinja esta doctrina cuando concluye la falta de nexo causal entre la omisión de una prolongación de la hospitalización que podía aconsejar la prudencia, pero cuya falta de relevancia resultaba del hecho de que, según la apreciación del perito, «de haberse observado la hospitalización y mantenido el estado de vigilia [del paciente] podría haberse producido de igual forma una parada cardiorrespiratoria y como consecuencia la defunción», rechazando con ello extender la imputación a una conducta respecto de la cual no podía establecerse una relación con la producción del resultado dañoso más allá del terreno de las hipótesis.

Desestimación del recurso.

La desestimación de todos los motivos de casación comporta la procedencia de declarar no haber lugar al recurso de casación e imponer las costas a la parte recurrente, de acuerdo con el art. 1715 LEC 1881, así como la pérdida del depósito constituido.

Por lo expuesto, en nombre del Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español