STS 167/2006, 15 de Febrero de 2006

1.- El Procurador Don Juan Ignacio Valverde Canovas , en nombre y representación de D. Silvio, interpuso demanda de juicio declarativo ordinario de menor cuantía, contra D. Cesar, D. Jesús Luis, D. Agustín , Hospital Central de la Cruz Roja y alegando los hechos y fundamentos de derecho que consideró de aplicación, terminó suplicando al Juzgado se dictara sentencia por la que se condena a los facultativos demandados y al citado Hospital con carácter solidario al pago de 25.000.000 de pesetas, en concepto de daños y perjuicios como "pretium doloris " al actor, asícomo al pago de otros 15.000.000 de ptas por daños y perjuicios materiales como compensación económica ante la situación familiar creada por la irreversibilidad y pronóstico fatal de su enfermedad, en conjunto 40.000.000 de ptas que cuestión de hecho de la exclusiva y soberana apreciación del Tribunal de Instancia todo ello con expresa imposición de las costas a los demandados .

2. - Por el Procurador Don Justo Alberto Requejo Calvo, en nombre y representación de Don Cesar, Don Jesús Luis y Don Agustín , contestó a la demanda y oponiendo los hechos y fundamentos de derecho que consideró de aplicación, terminó suplicando al Juzgado dictase en su día sentencia por la que se estime la excepción que hemos dejado planteada en el cuerpo de este escrito , sin entrar a discutir el fondo del asunto, y ad cautelam, para el caso de que, esta excepción no fuera estimada, se desestime en su totalidad la demanda, con imposición de costas a la parte actora.Por el Procurador Don Francisco José Abajo Abril, en nombre y representación de Cruz Roja Española contestó a la demanda y oponiendo los hechos y fundamentos de derecho que consideró de aplicación, termino suplicando al Juzgado dictase en su ida sentencia por la que se desestime en su totalidad la demanda actora, con absolución a esta parte de la pretensión formulada contra ella , con condena en costas a la actora .

3. - Recibido el pleito a prueba se practicó la que propuesta por las partes fue declarada pertinente. Unidas las pruebas a los autos, las mismas partes evacuaron el trámite de resumen de pruebas en sus escritos. El Ilmo. Sr. Magistrado-Juez del Juzgado de Primera Instancia número 56 de Madrid, dictó sentencia con fecha 10 de julio de 1997 , cuya parte dispositiva es como sigue: FALLO: Que estimando parcialmente la demanda interpuesta por Doña Gloria, D. Silvio, Doña Paloma, representados por el Procurador Sr. Valverde Canovas, contra D. Cesar y Don Jesús Luis y Don Agustín, representados por el Procurador Sr. Requejo Calvo , y contra el Hospital Central de la Cruz Roja , representado por el Procurador Sr. Abajo Abril, debo condenar y condeno a D. Cesar y al Hospital Central de la Cruz Roja, a abonar conjunta y solidariamente a los demandantes la cantidad de VEINTE MILLONES DE PESETAS (20.000.000 PTAS ) que devengará desde la fecha de esta sentencia y a favor del acreedor el interés legal incrementado en dos puntos que previene el art. 921 de la L.E.C . Se desestima la demanda respecto de los demandados D. Jesús Luis y D. Agustín.La parte actora y los demandados D. Cesar y Hospital Central de la Cruz Roja , asumirán respectivamente , las costas causadas a su propia instancia.Las costas causadas por los codemandados D. Jesús Luis y Don Agustín, se imponen a la parte actora.

Interpuesto recurso de apelación por la representación procesal de D. Cesar, Cruz Roja Española, Doña Gloria, D. Silvio y Doña Paloma , la Sección 11ª de la Audiencia Provincial de Madrid , dictó sentencia con fecha 26 de abril de 1999 , cuya parte dispositiva es como sigue: FALLAMOS: Estimar el recurso de apelación interpuesto por la representación procesal de Don Cesar y por la representación procesal del Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid y desestimar los recursos de apelación interpuestos por los herederos de Don Silvio , su viuda Doña Gloria y sus hijos Don Silvio y Doña Paloma, contra la sentencia dictada por el Juzgado de Primera Instancia nº 56 de Madrid, en juicio de menor cuantía nº 590/96 .Desestimando la demanda interpuesta y revocando la expresada resolución.Con respecto a las costas causadas en ambas instancia, no cabe hacer expresa imposición.

1.- El Procurador Don Juan Ignacio Valverde Canovas, en nombre y representación de Doña Gloria, Don Silvio y Doña Paloma , interpuso recurso de casación contra la anterior sentencia, con apoyo en los siguientes MOTIVOS DEL RECURSO: PRIMERO.- Al amparo del nº 4 del art. 1692 de la Ley de Enjuiciamiento Civil por infracción de normas del ordenamiento Jurídico y Jurisprudencia aplicable, estimándose infringidos por violación los arts. 1902 y 1903 del C.C . y de las ss de este Alto Tribunal de 27/2/90, 20/1/92, 25/1/92, 25/2/92, 19/12/92, 13/3/93 y 2/10/97 . La Ley 9.969 que, entre otras muchas desarrollan el concepto de relación causal relevante y adecuada en cada caso concreto en el ámbito de la responsabilidad extracontractual culposa, descartando cualquier clase de responsabilidad objetiva. SEGUNDO.- Al amparo del nº 4 del art. 1692 de la Ley de Enjuiciamiento Civil por infracción de normas del ordenamiento jurídico y jurisprudencia aplicable estimándose infringido por inaplicación los artículos 1902 y 1903 del Código Civil en relación con el art. 1105 del mismo Cuerpo Legal que aplica indebidamente y las ss de este Alto Tribunal, de fecha 7-4-65, 17-5-83 (art. 2.840) , 4-7-83 (art.4.067), 20-3-84 (art. 1313) 2-2-89, 23-6-90 (La Ley 1990-3) , 5-2-91 (La Ley 863-2) 11-3-96 (la Ley 3.659), 28-7-97 (La Ley 8681) entre otras varias que ha venido desarrollando y configurando los conceptos de caso fortuito o fuerza mayor y cuando, como tales supuestos independientes, pueden excluir de responsabilidad en las relaciones contractuales y extracontractuales.TERCERO.-Al amparo del art. 5.4º de la L.O.P.J por infracción de precepto constitucional, estimandose infringido por violación el artº 43 CE .- CUARTO .-Al amparo del nº 3 del art. 1692 de la LEC por estimar subsidiariamente que existe en este caso quebrantamiento de las formas esenciales del juicio por infracción de las normas reguladoras de la sentencia que establece los arts. 159 y 372.3º de la citada Ley Procesal y 248 3º de LOPJ habiéndose producido dicha infracción indefension a los demandantes hoy recurrentes.QUINTO.- Al amparo del nº 4 del art. 1692 LEC por infracción de normas del ordenamiento jurídico aplicable estimándose "ad cautelan" infringida la doctrina legal de este Alto Tribunal contenidas sus ss de 13/2/90 , 9/3/95, 12/2/96 19/2/96, 1074 y 19/11 de 1997 en cuanto establecen que en la valoración de la prueba pericial el Tribunal de Instancia es en principio soberano en la apreciación de la prueba péricial con arreglo a la sana critica, salvo que se demuestre que en su valoración ésta sea ilógica, a todas luces irrazonable y contraria a las máximas de experiencia que, por tanto, son supuestos excluyentes.-SEXTO. Al amparo del nº 4 del art. 1692 LEC por infracción de normas del ordenamiento jurídico y jurisprudencia aplicable , estimándose "ad cautelam" también infringida la doctrina legal comprendida en la ss de este Tribunal Supremo de 8/6/92 y 10/10/94 .

2. - Admitido el recurso y evacuado el traslado conferido, el Procurador D. Francisco José Abajo Abril , en nombre y representación de Cruz Roja Española y por el Procurador D. Justo Requejo Calvo, en nombre y representación de D. Jesús Luis, D. Agustín y Don Cesar se presentaron escritos de impugnación al mismo.

3. - No habiéndose solicitado por todas las partes la celebración de vista pública, se señaló para votación y fallo el día nueve de febrero del 2006, en que tuvo lugar.

Ha sido Ponente el Magistrado Excmo. Sr. D. JOSÉ ANTONIO SEIJAS QUINTANA

Don Silvio, nacido el día 24 de Noviembre de 1.924, venia siendo tratado desde hacia más de veinte años de diabetes. A primeros de Julio de 1.994 es examinado por el Servicio de diabetología en el Hospital de la Cruz Roja, de Madrid, realizándole pruebas complementarias (análisis, ecografía abdominal, electrocardiograma, radiografía de tórax e interconsulta con oftalmología) , reveladoras de una sintomatología de prostatismo, con un nivel de fosfatasa alcalina de 391 UI/ L, moderada dificultad miccional, aumento leve de la frecuencia diurna, ocasional disuria y hematuria inicial. Tras consulta en Urología, se le practica un tacto rectal, pidiéndose también analítica y ecografía, diagnosticándose hipertrofia benigna prostática. El 24 de Octubre, vuelve a consulta urológica, prescribiéndole PROSCAR. El 20 de enero de 1995, acude a consulta de diabetología, apareciendo una elevación de la fosfatasa alcalina (764 UI7L). El día 14 de Febrero es intervenido, realizándose una colecistectomía reglada y herniorrafia de hernia inguinal. El 26 de Junio ingresa en urgencias en el Hospital Universitario de Valladolid donde se le aprecia una posible infección de orina y se le remite al urólogo para control. El paciente acude el 28 de junio a consulta de Urología en el Hospital de la Cruz Roja, refiriendo una nicturia de 5, hematurias y disurias. Se le retira el Proscar sustituyéndole por Tabetane compuesto. Se le pide una radiografía abdominal, presentando "una masa que ocupa toda la pelvis menor con unos diámetros de más de 10 x 7 cm y que en principio por su distribución y morfología sugiere una próstata con un gran aumento de tamaño y bastante mala definición de un contorno muy irregular todo ello muy sugerente de neoplasia". Efectuada una placa de abdomen simple se observa una gran cantidad de lesiones osteoblasticas diseminadas por todo el esqueleto, todo ello muy sugerente de metástasis de carcinoma de próstata. El día 14 de Julio, se le practica tacto rectal y se le aprecia nódulo sospechoso de CA de próstata, por lo que se solicita PSA con marcadores tumorales prostáticos. El día 20 de Julio de 1995 ingresa en urgencias en el Hospital de la Princesa donde se le diagnostica un carcinoma prostático con metástasis óseas múltiples. Don Silvio falleció en el curso del procedimiento por el instado, el día 3 de Marzo de 1.997. Su esposa y dos hijos le sustituyeron procesalmente manteniendo la demanda formulada frente al Hospital Central de la Cruz Roja y los médicos que intervinieron como especialistas de los Servicios de Urología y Cirugía, de reclamación de los daños y perjuicios ocasionados, morales y patrimoniales; demanda que fue parcialmente estimada en la primera instancia y desestimada en apelación.

El motivo primero del recurso denuncia vulneración de los arts. 1902 y 1903 del Código Civil , y la jurisprudencia que cita, mientras que en quinto acusa la infracción del art. 632 de la LEC por error en la valoración de la prueba pericial, motivos que procede examinar conjuntamente por la unidad de respuesta a la problemática planteada puesto que en ambos se impugnan todos y cada uno de los soportes de orden jurídico y fáctico en que se funda la sentencia de instancia, toda vez que mientras cualquiera de ellos no se modifique ésta deberá mantenerse. Pues bien, lo que se alega en el motivo es que la sentencia niega de forma indebida la existencia de nexo causal entre la actuación del médico y el fallecimiento del esposo y padre de los recurrentes por motivo de que el cáncer de próstata era irreversible y que solo se podía haber detectado mediante intervención quirúrgica, cuando es lo cierto que la causa del fallecimiento anticipado estuvo motivada por el diagnostico y consiguiente tratamiento incorrecto y equivocado, siendo aplicable al caso el principio de la causalidad adecuada por el que, la culpa del médico, en este caso por omisión, y el resultado, es consecuencia natural, adecuada y suficiente de la negligencia omisiva del facultativo.

Ambos se desestiman. El artículo 1.902 del CC configura un criterio de imputación de responsabilidad a partir de un daño causalmente vinculado a una acción u omisión negligente o culposa, que en el médico no se asocia al resultado sino al hecho de no haber puesto a disposición del paciente los medios adecuados al caso concreto, lo que se conoce como "lex artis ad hoc"; relación que se determina de una forma lógica, predecible y comprensible, dentro de la dificultad que normalmente supone establecer el nexo causal entre el comportamiento del agente y el daño acaecido, como uno de los presupuestos necesarios del que depende el nacimiento de la responsabilidad civil y, por tanto, la obligación de reparar el daño.Es lo que la doctrina jurisprudencial califica de causalidad adecuada o eficiente (SS 14 de Julio y 6 de Septiembre de 2005 ) que exige, para anudar una responsabilidad al suceso lesivo, que el resultado sea una consecuencia natural, adecuada y suficiente valorada conforme a las circunstancias que el buen sentido impone en cada caso y que permite eliminar todas aquellas hipótesis lejanas o muy lejanas al nexo causal so pena de conducir a un resultado incomprensible o absurdo o de objetivar absolutamente la responsabilidad extracontractual en la que se sustenta la acción, lo que no es posible en un sistema que descansa en un principio culpabilístico, como es el que sanciona el artículo 1.902 del CC , que reclama la causación de un acto ilícito y la producción de un daño real que conecte con el desarrollo normal de las cosas, ni tan si quiera a través de la doctrina del resultado desproporcionado, con la que tampoco se objetiva la responsabilidad, sino que se atenúa la exigencia del elemento subjetivo para proteger de manera más efectiva la víctima, flexibilizando los criterios establecidos en materia de prueba, cuando éste no guarda proporción con la enfermedad o lesión que a una persona le lleva a requerir la asistencia médica y que no se produce normalmente si no es por la negligencia del facultativo.

La lex artis entendida de esa forma, supone que la toma de decisiones clínicas está generalmente basada en el diagnóstico que se establece a través de una serie de pruebas encaminadas a demostrar o rechazar una sospecha o hipótesis de partida, pruebas que serán de mayor utilidad cuanto más precozmente puedan identificar ó descartar la presencia de una alteración, sin que ninguna presente una seguridad plena. Implica por tanto un doble orden de cosas: en primer lugar, la obligación del médico de realizar todas las pruebas diagnósticas necesarias, atendido el estado de la ciencia médica en ese momento, de tal forma que, realizadas las comprobaciones que el caso requiera, sólo el diagnóstico que presente un error de notoria gravedad o unas conclusiones absolutamente erróneas, puede servir de base para declarar su responsabilidad, al igual que en el supuesto de que no se hubieran practicado todas las comprobaciones o exámenes exigidos o exigibles ( STS 23 Sep 2004 ). En segundo, que no se pueda cuestionar el diagnostico inicial por la evolución posterior dada la dificultad que entraña acertar con el correcto, a pesar de haber puesto para su consecución todos los medios disponibles, pues en todo paciente existe un margen de error independientemente de las pruebas que se le realicen.

Es razón por la cual no se pueden compartir los argumentos de quien recurre sobre la valoración de la prueba pericial efectuada en la sentencia de la Audiencia. En primer lugar, la Sala acepta motivadamente la pericia que se halla más próxima a su convicción en un momento en que la medicina no está en condiciones de aportar una certeza absoluta sobre el contenido y alcance de las pruebas diagnosticas que se debieron realizar. En segundo, dicha prueba se aprecia según las reglas de la sana crítica, que, como módulo valorativo, establece el artículo 632 de la LEC , y la impugnación casacional de la estimación realizada solo es posible cuando sea contraria, en sus conclusiones, a la racionalidad y se conculquen las mas elementales directrices de la lógica (SS 13 de febrero de 1990; 29 de enero de 1991 y 2 de noviembre de 1993 ), lo que no se produce en este caso en el que el dictamen se emite por un médico especialista en urología, designado judicialmente y que estudia los demás informes aportados a las actuaciones, expresando un razonable criterio científico a partir del cual es posible excluir esta relación de causalidad relevante entre la praxis forense desplegada por el médico y el resultado del fallecimiento del paciente, al margen de la confusión meramente conceptual en que incurre la sentencia sobre la supuesta identificación de problemas causales y de imputación objetiva, ya que el artículo 1.902 CC contempla tanto el daño causado por acción como por omisión. En todo caso, debe quedar probada la concurrencia del nexo causal y es lo cierto que un defectuoso diagnostico o error médico no es por si mismo causa de responsabilidad si se acredita que se emplearon los medios ordinarios y se actuó con la debida diligencia para cerciorarse del diagnostico. Dice el perito, y lo asume la sentencia, que " en Don Silvio el cáncer de próstata unos meses antes no hubiera alterado el pronostico, pudiendo fallecer con cáncer de próstata, pero no de cáncer de próstata", de lo que deriva, a través de un informe completo, que el daño sufrido por el paciente no resulta de la actuación culposa o negligente del médico, requisito esencial para descartar la ilicitud del acto, y que este no guarda la relación de causalidad necesaria con el diagnóstico, teniendo en cuenta que en el momento en que es tratado, el cáncer era irreversible y que solo se podía haber detectado mediante una intervención quirúrgica, que no está normalmente indicada en casos de carcinoma prostático localizado en pacientes mayores de 70 años, siendo evidente, conforme a la ciencia médica, que la realización del PSA en sangre es optativa, si el resto de la evaluación es anodina, y normal fue el tacto rectal, la analítica y la ecografía que se le practicó, no habiendo factores de riesgo especiales de cáncer, puesto que también la elevada fosfatasa alcalina podía estar justificada por su colelitiásis, siendo esta determinación poco específica, lo que descartaba la biopsia prostática.

En definitiva, se pusieron al alcance del paciente todos los medios adecuados y ninguno de los que se omitieron podían servir para establecer un diagnóstico distinto en un momento en el que las autoridades sanitarias mundiales discrepan sobre la necesidad de hacer a los varones de más de cincuenta años todos los medios diagnósticos para descartar que tienen cáncer de próstata, habiendo establecido grupos de riesgo en los que si que hay que apurar estos medios, que no son el tener síndrome de prostatismo, que lo tiene el 60% de los varones, de tal forma que si hay que hacer un PSA dependerá de cada profesional, sin que en ese momento las autoridades científicas lo considerasen obligado. Incluso el tratamiento con PROSCAR, aceptado universalmente, fue correcto en cuanto tiene un efecto de bloqueo hormonal inhibiendo la transformación de testoterona en dihidrotestosterona, por lo que también puede estar indicado para el carcinoma de próstata. Todo lo demás supone que la Sala realice una valoración conjunta y distinta de la prueba para llegar a las conclusiones que interesan a los recurrentes, lo que no es posible al no ser la casación una tercera instancia, con impugnación abierta y libre de lo resuelto por la Audiencia.

También se desestima el motivo segundo, que alega infracción por inaplicación de los artículos 1.902 y 1.903, en relación con el artículo 1105 del Código civil, que contempla el caso fortuito y la fuerza mayor y la jurisprudencia que cita. Se desestima porque vuelve a reproducir su particular y lógicamente interesada versión de los hechos, cuestionando la actuación del médico a partir de los datos de la ciencia, pues ninguna conclusión distinta de la que se expresa en el anterior fundamento puede obtenerse a partir de la prueba practicada y correctamente valorada en la sentencia. El caso fortuito hace referencia a un evento imprevisible, dentro de la normal previsión que las circunstancias exijan en cada supuesto o inevitables de una posibilidad de orden práctico y es lo cierto que para que exista responsabilidad atribuible a culpa o negligencia se precisa que el suceso sea previsible, a consecuencia de que sea debido a la voluntad de la persona a quien la culpa o negligencia se atribuya, ya que si no es así falta la precisa relación de causa y efecto, como sucede en este caso, dando lugar a sucesos o resultados fortuitos ajenos al buen actuar profesional del médico actuante quien puso al alcance del paciente los medios adecuados para procurar un diagnostico acertado.

El art. 43 de nuestra Constitución , que se dice infringido en el tercer motivo, reconoce el derecho a la protección de la salud y atribuye a los poderes públicos la organización y tutela de la salud pública, con arreglo a lo que establezca la ley, pero no sirve en modo alguno para enervar la conclusión obtenida, pues las generales o concretas prevenciones normativas, estatuidas en relación con los enfermos en general, como es el derecho de acceso a los servicios sanitarios, no alteran el inexistente nexo causal entre la actuación médico-sanitaria y el daño que se dice causado por una praxis equivocada y negligente en el diagnóstico.

Tampoco han sido quebrantadas las formas esenciales del juicio por infracción de las normas reguladoras de la sentencia, que establecen los artículos 359 y 372.3 de la LEC y 248.3 LOPJ , puesto que no determina de forma contradictoria el fundamento del fallo, con evidente trascendencia en el mismo, como se dice en el motivo. La motivación, en abstracto, de la sentencia significa dar los argumentos correspondientes al fallo, es decir, la explicación jurídica de la resolución acordada, sin necesidad ni de una especial extensión, ni de dar respuestas a cada una de las razones que en apoyo de sus pretensiones da la parte. Así se expresa en la doctrina del Tribunal Constitucional (SS 187 / 2000, de 10 de julio y 214 / 2000, de 18 de septiembre ) y en la jurisprudencia del Tribunal Supremo (SS 17 de Noviembre 2005 y las que en ellas se citan). En el caso, la motivación deriva con claridad de la falta de relación de causalidad que resulta de la prueba que valora la sentencia, cuya trascripción casi literal impide extraer las consecuencias pretendidas. Sobre ella se fijan los hechos con los que se resuelve y sobre los cuales no es posible entrar sino por el cauce alegatorio de error en su valoración.

El último motivo adolece de falta de técnica casacional puesto que no se citan las normas del ordenamiento que se dicen infringidas y la que se hace de la jurisprudencia que se dice vulnerada, se limita a citar dos sentencias relativas al valor de la prueba de los informes médicos aportados con la demanda, pero no concreta en qué modo se entiende infringida la doctrina, acudiendo a generalidades, que a la postre sirven a la recurrente para reconducir la solución a su propia, particular e interesada versión fáctica. Con reiteración ha declarado esta Sala que no es posible la mera enumeración de sentencias, sino que además, y partiendo del necesario respeto a la valoración probatoria no impugnada en debida forma, es preciso exponer de modo concreto en qué sentido se produce la infracción de la doctrina jurisprudencial, sin que tan necesaria y legalmente exigida fundamentación se recoja en el motivo ( SS 21-4-92 ; 20-5-92; 23-3-96; 14-6-96; 24-5-97 y 1-6-2000 ).

Por todo ello, procede desestimar todos los motivos del recurso y declarar no haber lugar al mismo, con imposición de costas a la parte recurrente.

Por lo expuesto, en nombre del Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español