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Solicitud de pago único de la prestación contributiva para la adquisición de la condición de sociedad laboral o transformación en cooperativa por sociedades mercantiles en concurso

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Vincent
Actualizado aMayo 2023
Solicitud de pago único de la prestación contributiva para la adquisición
de la condición de sociedad laboral o transformación en cooperativa por
sociedades mercantiles en concurso
Abono en un único pago del valor actual del importe de la prestación contributiva.
Abono del importe de la prestación contributiva y Subvención del importe de las cuotas de cotización
a la Seguridad Social.
(Señale la modalidad que solicita).
(Si solo solicita alguna de las modalidades de abono, renuncia a una posterior solicitud de la otra modalidad).
2. Datos personales
3. Datos de la entidad f‌inanciera (banco o caja) para el abono de la prestación
Nombre 1º apellido 2º apellido
Nº DNI o NIE Nº Seguridad Social Fecha de nacimiento Sexo
Nacionalidad País de retorno
País donde ha trabajado Desde Hasta
País donde ha trabajado Desde Hasta
DOMICILIO
Vía: Tipo Nombre Núm. Bis/Por Escal. Piso Letra
Municipio Código Postal Provincia
A efectos de comunicaciones/notif‌icaciones (solo si es distinto del indicado anteriormente)
Vía: Tipo Nombre Núm. Bis/Por Escal. Piso Letra
Municipio Código Postal Provincia
TELÉFONO Y CORREO ELECTRÓNICO
Fijo Móvil
Correo electrónico
Tipo de prestación Tipo de colectivo Fecha de grabación del derecho (A cumplimentar por el SEPE)
Nombre de la entidad f‌inanciera
IBAN (Número internacional de cuenta bancaria) E S
Se indicarán todos los datos solicitados de la cuenta en la que desee recibir la prestación, debiendo ser TITULAR de la misma.
Se cumplimentarán siempre, aunque se hubieran facilitado con anterioridad.
4. Observaciones
Registro en otro Organismo
receptor
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