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Solicitud de ayuda suplementaria de tres meses de Renta Activa de Inserción por cambio de residencia. Cumplimentable

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Vincent
Actualizado aDiciembre 2022
Solicitud de ayuda suplementaria de tres meses de Renta Activa de
Inserción por cambio de residencia
Víctima de violencia de género Víctima de violencia doméstica
1) Datos personales
Nombre 1º apellido 2º apellido
Nº DNI o NIE Fecha de nacimiento
DOMICILIO ANTERIOR
Vía: Tipo Nombre Núm. Bis/Por Escal. Piso Letra
Municipio Código Postal Provincia
DOMICILIO DE LA NUEVA RESIDENCIA
Vía: Tipo Nombre Núm. Bis/Por Escal. Piso Letra
Municipio Código Postal Provincia
Apartado de correos Correo electrónico
TELÉFONOS
Fijo Móvil
2) Datos de la entidad f‌inanciera (banco o caja) para el abono de la prestación
3) Observaciones
Observaciones
DECLARO bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud y manif‌iesto que quedo
enterado/a de la obligación de comunicar al Servicio Público de Empleo Estatal cualquier variación que pudiera producirse en lo
sucesivo.
Diligencia de documentación presentada en el trámite de la solicitud (A cumplimentar por el Servicio Público de Empleo Estatal)
Nombre y apellidos REQUERIDOCOTEJADO
DOCUMENTOS RECIBIDO
Se expide la presente diligencia de verif‌icación de los datos ref‌lejados en este impreso y los que aparecen en los documentos aportados.
En el caso de que se le requiera la aportación de documentación dispone, según lo establecido en el art. 25.1 del R.D. 625/85, de 2 de abril, de un plazo de 15 días para
su presentación, transcurrido el cual se archivará la solicitud, previa resolución, sin perjuicio de que pueda instar una nueva si su derecho no hubiera prescrito.
PROTECCIÓN DE DATOS.- Esta solicitud recoge datos de carácter personal que pasarán a formar parte de un tratamiento realizado por el Servicio Público de Empleo Estatal,
en el ejercicio de poderes públicos, conforme al Reglamento General de Protección de Datos (UE) 2016/679, de 27 de abril de 2016 y a la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de
diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales. La f‌inalidad del tratamiento es la realización de las funciones derivadas de la solicitud
y, en su caso, las cesiones previstas legalmente. Tiene derecho al acceso, rectif‌icación, oposición o supresión de sus datos, en los términos legalmente establecidos. Más
información en https://www.sepe.es/HomeSepe/mas-informacion/aviso-legal.html
Fecha de presentación de la solicitud y f‌irma de la persona receptora
a de de 20
Fdo.:Fdo.: Sello de la Unidad
De acuerdo con lo previsto en el art. 296.1 del texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social (TRLGSS), aprobado por Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30
de octubre, la entidad gestora deberá dictar resolución en el plazo de los 15 días siguientes a la fecha en que se hubiera formulado la solicitud y notif‌icarla debidamente.
Una vez transcurridos tres meses desde la presentación de la solicitud de la prestación, si aún no se hubiera notif‌icado la resolución, la solicitud se entenderá deses-
timada por silencio administrativo de acuerdo al artículo 129.3 del TRLGSS y la persona interesada podrá interponer reclamación previa conforme al art. 71 de la Ley
36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdicción Social.
Para obtener información sobre el estado de tramitación del procedimiento podrá dirigirse a https://sede.sepe.gob.es ó al teléfono 060.
Firma de la persona solicitante
Nombre de la entidad f‌inanciera
IBAN (Número Internacional de Cuenta Bancaria) E S
Registro en otro Organismo
receptor
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