Solicitud de pago único o capitalización (cumplimentable)
| Actualizado a | Octubre 2022 |
Pago único de la prestación contributiva
Persona socia trabajadora de cooperativa
Persona trabajadora autónoma
Persona trabajadora autónoma socia
de sociedad mercantil
Nueva creación
En el caso de persona socia trabajadora:
Incorporación
Persona socia trabajadora de sociedad laboral
Abono en un único pago del valor actual del importe de la prestación contributiva.
Subvención de las cuotas de cotización a la Seguridad Social.
Abono del importe de la prestación contributiva y Subvención del importe de las cuotas de cotización
a la Seguridad Social.
(Si solo solicita alguna de las dos primeras modalidades de abono, renuncia a una posterior solicitud de la otra modalidad).
Antes de rellenar cada apartado, lea atentamente las “Instrucciones para cumplimentar la solicitud” de la hoja informativa.
1. Forma de constitución para el desarrollo de la actividad
2. Datos personales
Solicitud de pago único
3. Datos de la entidad financiera (banco o caja) para el abono de la prestación
4. Observaciones
Nombre 1º apellido 2º apellido
Nº DNI o NIE Nº Seguridad Social Fecha de nacimiento Sexo
Nacionalidad País de retorno
País donde ha trabajado Desde Hasta
País donde ha trabajado Desde Hasta
DOMICILIO
Vía: Tipo Nombre Núm. Bis/Por Escal. Piso Letra
Municipio Código Postal Provincia
A efectos de comunicaciones/notificaciones (solo si es distinto del indicado anteriormente)
Vía: Tipo Nombre Núm. Bis/Por Escal. Piso Letra
Municipio Código Postal Provincia
Apartado de correos
TELÉFONO Y CORREO ELECTRÓNICO
Fijo Móvil
Correo electrónico
Nombre de la entidad financiera
IBAN (Número internacional de cuenta bancaria) E S
Se indicarán todos los datos solicitados de la cuenta en la que desee recibir la prestación, debiendo ser TITULAR de la misma.
Se cumplimentarán siempre, aunque se hubieran facilitado con anterioridad.
Tipo de prestación Tipo de colectivo Fecha de grabación del derecho (A cumplimentar por el SEPE)
Registro en otro Organismo
receptor
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