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Comunicación de baja o cambio de situación en las prestaciones por desempleo

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Vincent
Actualizado aOctubre 2022
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Comunicación de baja o cambio de situación en las prestaciones por desempleo
1. Datos personales
2. Causa de la comunicación (Señale con una x la casilla correspondiente)
Nombre y apellidos de la persona benef‌iciaria DNI/NIE:
Datos de la persona que presenta la comunicación, si es distinta de la persona benef‌iciaria:
Nombre y apellidos DNI/NIE:
Colocación por cuenta ajena a tiempo completo Incapacidad Temporal
Colocación por cuenta propia Maternidad o Paternidad
Colocación por cuenta ajena a tiempo parcial Incapacidad permanente total, absoluta o gran invalidez
Jubilación Fallecimiento
Cambio Entidad Financiera y/o nº de cuenta
Realización de actividades por cuenta propia días al mes.
Si es el caso, seleccione exactamente qué días del mes ha realizado dicha actividad:
Cumplimiento de condena
Fecha baja o cambio de situación
Descripción de la actividad
Diligencia de documentación presentada en el trámite de la solicitud (A cumplimentar por el Servicio Público de Empleo Estatal)
REQUERIDOCOTEJADODOCUMENTOS RECIBIDO
Diligencia de documentación presentada en el trámite de la solicitud (A cumplimentar por el SEPE)
Observaciones (A cumplimentar por el SEPE)
Se expide la presente diligencia de verif‌icación de los datos ref‌lejados en este impreso y los que aparecen en los documentos aportados.
En el caso de que se le requiera la aportación de documentación, dispone, según lo establecido en el art. 25.1 del R. Decreto 625/85, de 2 de abril, de un plazo de 15 días
para su presentación, transcurrido el cual se procederá a la modif‌icación o a la suspensión del derecho conforme a lo previsto en el art. 271.3, del Real Decreto Legislativo
8/2015 de 30 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social (TRLGSS), sin perjuicio de que pueda ser reanudado tras su
presentación.
PROTECCIÓN DE DATOS.- Esta solicitud recoge datos de carácter personal que pasarán a formar parte de un tratamiento realizado por el Servicio Público de Empleo Estatal,
en el ejercicio de poderes públicos, conforme al Reglamento General de Protección de Datos (UE) 2016/679, de 27 de abril de 2016 y a la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de
diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales. La f‌inalidad del tratamiento es la realización de las funciones derivadas de la solicitud
y, en su caso, las cesiones previstas legalmente. Tiene derecho al acceso, rectif‌icación, oposición o supresión de sus datos, en los términos legalmente establecidos. Más
información en https://www.sepe.es/HomeSepe/mas-informacion/aviso-legal.html
Entidad f‌inanciera actual
IBAN (Número internacional de cuenta bancaria) E S
Entidad f‌inanciera nueva
IBAN (Número internacional de cuenta bancaria) E S
Se indicarán todos los datos solicitados de la cuenta en la que desee recibir la prestación, debiendo ser TITULAR de la misma.
a de de 20 a de de 20
Fdo.:
Fdo.:
Fdo.:
Sello de la Unidad
Fecha de presentación de la solicitud y f‌irma de la persona receptoraFecha de presentación de la solicitud y f‌irma de la persona solicitante
DNI, pasaporte, Tarjeta de Identidad de Extranjero/a (TIE), documento identif‌icativo en su país de origen.
Documento que contenga el Número de Identidad de Extranjero/a (NIE).
Libro de Familia o certif‌icación del Registro Civil de nacimiento o de familia. En el caso de las personas
extranjeras, documento equivalente a los citados anteriormente, con traducción of‌icial al español.
Informe de maternidad de los Servicios Públicos de Salud.
Parte de baja IT.
Certif‌icado de defunción.
Documento de ingreso en prisión por cumplimiento de condena en centro penitenciario.
Certif‌icado entidad f‌inanciera.
Registro en otro Organismo
receptor
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