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Declaración de rentas. Subsidio mayores 52 años y resto de prestaciones (cumplimentable)

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Vincent
Actualizado aDiciembre 2022
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Declaración de rentas
Antes de rellenar cada apartado, lea atentamente la información que f‌igura al dorso.
Anual para subsidio de mayores de 52
años sin variación de rentas (1)
Anual para subsidio de mayores de 52
años con variación de rentas (2)
Otras prestaciones (3)
1. Datos personales
2. Datos relativos a la variación (Solo datos del titular en caso de subsidios para mayores de 52 años)
Nombre 1º apellido 2º apellido
DNI o NIE Fecha de la solicitud
Diligencia de documentación presentada en el trámite de la solicitud (A cumplimentar por el Servicio Público de Empleo Estatal)
REQUERIDOCOTEJADODOCUMENTOS RECIBIDO
Diligencia de documentación presentada en el trámite de la solicitud (A cumplimentar por el Servicio Público de Empleo Estatal
Diligencia de documentación presentada en el trámite de la solicitud (A cumplimentar por el SEPE)
Observaciones (A cumplimentar por el SEPE)
Para obtener información sobre el estado de tramitación del procedimiento podrá dirigirse a https://sede.sepe.gob.es o al teléfono 060.
Si han variado sus rentas, los familiares a su cargo o las rentas de sus hijos/as o su cónyuge, en su caso, cumplimente los siguientes datos correspondientes
al primer mes en que se haya producido esta circunstancia.
Fdo.:Fdo.: Sello de la Unidad
Se expide la presente diligencia de verif‌icación de los datos ref‌lejados en este impreso y los que aparecen en los documentos aportados.
En el caso de que se le requiera la aportación de documentación dispone, según lo establecido en el art. 25.1 del R.D. 625/85, de 2 de abril, de un plazo de 15 días
para su presentación, transcurrido el cual se procederá a la modif‌icación o a la suspensión del derecho conforme a lo previsto en el art.231.1.b), del
TRLGSS, sin perjuicio de que pueda ser reanudado tras su presentación.
PROTECCIÓN DE DATOS.-Los datos de carácter personal recogidos en esta declaración serán objeto de tratamiento por parte del SEPE, en el ejerci-
cio de poderes públicos, cuya f‌inalidad es la realización de las funciones derivadas de la solicitud de prestaciones por desempleo y, en su caso, las
cesiones previstas legalmente de acuerdo con el Reglamento General de Protección de Datos (UE) 2016/679 y a la L.O. 3/2018. Tiene derecho al
acceso, rectif‌icación, oposición o supresión de sus datos. Todo ello en los términos legalmente establecidos. Más información en https://www.sepe.es/
HomeSepe/mas-informacion/aviso-legal.html.
DNI o NIE
Trabajo/Pensiones
1º Apellido
Capital mobiliario
Capital inmobiliario
2º Apellido
Nombre
Fecha de nacimiento
Continúan a su cargo
DATOS TITULAR CÓNYUGE HIJO/A 01 HIJO/A 02 HIJO/A 03
Actividades profesionales/
agrarias
Otras rentas
TOTAL RENTAS
FECHA VARIACIÓN
Sí No Sí No Sí No Sí No
Fecha de presentación de la declaración y f‌irma de la persona receptoraFecha de presentación de la declaración y f‌irma de la persona interesada
a de de 20 a de de 20
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