Solicitud de compensación parcial de la deuda por prestaciones por desempleo indebidamente percibidas con un nuevo reconocimiento
| Actualizado a | Octubre 2021 |
He recibido resolución de la Dirección Provincial del Servicio Público de Empleo Estatal (SEPE) de fecha ,
declarando el cobro indebido de prestaciones por desempleo por una cuantía de euros, correspondiente al período
comprendido entre el al
Solicitud de compensación parcial de la deuda por prestaciones por
desempleo indebidamente percibidas con un nuevo reconocimiento
1. Datos personales
2. Datos de la percepción indebida o reconocimiento de deuda
Nombre 1º apellido 2º apellido
Nº DNI o NIE Nº Seguridad Social Fecha de nacimiento Sexo
Nacionalidad
DOMICILIO
Vía: Tipo Nombre Núm. Bis/Por Escal. Piso Letra
Municipio Código Postal Provincia
A efectos de comunicaciones/notificaciones (Solo si es distinto del indicado anteriormente)
Vía: Tipo Nombre Núm. Bis/Por Escal. Piso Letra
Municipio Código Postal Provincia
TELÉFONO Y CORREO ELECTRÓNICO
Fijo Móvil
Correo electrónico
DNI o NIE
Trabajo/Pensiones
1º Apellido
Capital mobiliario
2º Apellido
Nombre
Fecha de nacimiento
Continúan a su cargo
Actividades profesionales/
agrarias
Otras rentas
TOTAL RENTAS
FECHA VARIACIÓN
DATOS TITULARCÓNYUGEHIJO/A 01HIJO/A 02HIJO/A 03
Capital inmobiliario
3. Declaración de rentas
Sí NoSí NoSí NoSí No
Si han variado sus rentas, los familiares a su cargo o las rentas de sus hijos/as o su cónyuge, en su caso, cumplimente los siguientes datos correspondientes
al primer mes en que se haya producido esta circunstancia.
Registro en otro Organismo
receptor
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