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Solicitud de abono de prestaciones por desempleo devengadas y no percibidas por causa del fallecimiento de su titular (cumplimentable)

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Vincent
Actualizado aDiciembre 2022
Nombre y apellidos
Nº DNI o NIE Fecha del fallecimiento
Tipo de prestación que percibía
DECLARO, bajo mi responsabilidad, que la persona causante:
Ha otorgado testamento. No ha otorgado testamento.
SOLICITO, que legitimado/a por mi condición de heredero/a, se me abonen las prestaciones devengadas y no percibidas por la persona causante que
me correspondan.
Solicitud de abono de prestaciones por desempleo devengadas y no
percibidas por causa del fallecimiento de su titular
1. Datos persona causante
2. Datos personales de la persona solicitante
Nombre 1º apellido 2º apellido
Nº DNI o NIE Nº Seguridad Social Fecha de nacimiento Sexo
Nacionalidad
DOMICILIO
Vía: Tipo Nombre Núm. Bis/Por Escal. Piso Letra
Municipio Código Postal Provincia
A efectos de comunicaciones/notif‌icaciones (Solo si es distinto del indicado anteriormente)
Vía: Tipo Nombre Núm. Bis/Por Escal. Piso Letra
Municipio Código Postal Provincia
TELÉFONO Y CORREO ELECTRÓNICO
Fijo Móvil
Correo electrónico
Testamento.
Declaración de herederos/as.
REQUERIDOCOTEJADODOCUMENTOS RECIBIDO
Diligencia de documentación presentada en el trámite de la solicitud (A cumplimentar por el Servicio Público de Empleo Estatal
Diligencia de documentación presentada en el trámite de la solicitud (A cumplimentar por el SEPE)
Observaciones (A cumplimentar por el SEPE)
Se expide la presente diligencia de verif‌icación de los datos ref‌lejados en este formulario y los que aparecen en dichos documentos aportados. En el
caso de que se le requiera la aportación de documentación dispone, según lo establecido en el art. 25.1 del R.D. 625/85, de 2 de abril, de un plazo
de 15 días para su presentación, transcurrido el cual se archivará la solicitud, previa resolución, sin perjuicio de que pueda instar una nueva si su
derecho no hubiera prescrito.
PROTECCIÓN DE DATOS.- Los datos de carácter personal recogidos en esta solicitud serán objeto de tratamiento por parte del SEPE, en el ejercicio de
poderes públicos, cuya f‌inalidad es la realización de las funciones derivadas de la solicitud de prestaciones por desempleo y, en su caso, las cesiones
previstas legalmente de acuerdo con el Reglamento General de Protección de Datos (UE) 2016/679 y a la L.O. 3/2018. Tiene derecho al acceso, rec-
tif‌icación, oposición o supresión de sus datos. Todo ello en los términos legalmente establecidos. Más información en https://www.sepe.es/HomeSepe/
mas-informacion/aviso-legal.html
a de de 20 a de de 20
Fdo.:Fdo.: Sello de la Unidad
Fecha de presentación de la solicitud y f‌irma de la persona receptoraFecha de presentación de la solicitud y f‌irma de la persona solicitante
Otra documentación:
Registro en otro Organismo
receptor
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