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Certificado de empresa para solicitud de IT de jubilados parciales

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Vincent
Actualizado aEnero 2023
,
C-092 cas 20180409
(1) Indicar cualquier otra circunstancia especial referida a la cotización (huelga,
suspensión por sanción sin empleo y sueldo, etc.)
(2) Base que le hubiera correspondido al/a la trabajador/a si continuase
trabajando al 100% de la jornada.
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
YMIGRACIONES
SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Y PENSIONES
INSTITUTO
NACIONALDE LA
SEGURIDAD SOCIAL
Registro INSS
CERTIFICADO DE EMPRESA PARA LA SOLICITUD DE
INCAPACIDAD TEMPORAL DE LOS JUBILADOS PARCIALES
Puede solicitar este trámite a través de la Sede Electrónica de la Seguridad Social
(http://sede.seg-social.gob.es), tanto con certificado digital como con Cl@ve permanente. También
puede presentar un ejemplar firmado en un Centro de Atención e Información de la Seguridad
Social previa solicitud de cita previa en los teléfonos 901 10 65 70 / 91 541 25 30 o en
www.seg-social.es.
D./Dª. con DNI-NIE-pasaporte
que desempeña en la empresa el cargo de
CERTIFICA que son ciertos los datos relativos a la empresa, así como los personales, profesionales y de cotización, que a continuación
se consignan:
1. DATOS DE LA EMPRESA
Nombre o razón social
Código de cuenta de cotización (CCC)
Domicilio: (calle, plaza)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Código postal
Localidad Provincia Teléfono
2. DATOS DEL/LA TRABAJADOR/A
Primer apellido
Segundo apellido Nombre
DNI-NIE-Pasaporte Domicilio habitual: (calle, plaza)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Código postal Localidad
Provincia
Nº de la Seguridad Social
Grupo de cotización
DATOS LABORALES
Profesión
Categoría
Fecha de la jubilación parcial
Tipo de contrato
Porcentaje de parcialidad
DATOS DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL
Fecha de la baja médica Último parte de confirmación abonado
Número Fecha
BASES DE COTIZACIÓN DE LOS TRES MESES ANTERIORES A LA BAJA MÉDICA
Año Mes Núm. días
cotizados Base de cotización
contingencias comunes Base AT/EP Observaciones(1)
BASES PARA EL CÁLCULO DE LA IT
(2)
Sólo para jubilados parciales de acuerdo con la Ley 27/2011
Año Mes Núm. días
cotizados Base de cotización
contingencias comunes Base AT/EP Observaciones(1)
a de de 20
Firma y sello
www.seg-social.es https://sede.seg-social.gob.es/
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