Certificado empresa s/ situación laboral trabajador-art.170.2 TRLGSS

Actualizado aEnero 2021
(1) Sólo para trabajadores/as que tengan cubiertas las contingencias con el Instituto Nacional de la Seguridad Social.
C-093 cas 20180316
,
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
YMIGRACIONES
SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Y PENSIONES
INSTITUTO
NACIONALDE LA
SEGURIDAD SOCIAL
Registro INSS
CERTIFICADO DE EMPRESA
sobre situación laboral del trabajador para los supuestos de
alta médica y declaración de disconformidad del art. 170.2 del
texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social (1)
D/Dª con DNI - NIE - pasaporte
que desempeña en la empresa el cargo de
CERTIFICA que son ciertos los datos relativos a la empresa, así como los personales y profesionales que a continuación se
consignan:
1. DATOS DE LA EMPRESA
Nombre o razón social Código de cuenta de cotización
Domicilio habitual: (calle, plaza …)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Código postal
Localidad Provincia Teléfono
2. DATOS DEL/DE LA TRABAJADOR/A
Apellidos y nombre DNI - NIE - pasaporte
Domicilio habitual: (calle, plaza …)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Código postal
Localidad Provincia Teléfono
Número de Seguridad Social Categoría Fecha de alta en la empresa Fecha de baja en la empresa
Datos de la incapacidad temporal
Fecha de la baja médica
El/la trabajador/a, una vez emitida por el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) el alta médica con fecha
SÍ se ha incorporado al trabajo. Fecha de incorporación
NO se ha incorporado al trabajo hasta la fecha de esta certificación
Observaciones:
Lo que se certifica a efectos de que se le abone la prestación de incapacidad temporal en pago directo por el INSS, durante el periodo
correspondiente.
a de de 20
Firma y sello,
www.seg-social.es https://sede.seg-social.gob.es/
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