Solicitud reintegro prestación IT abonada y no deducida -Régimen Especial del Mar

Actualizado aSeptiembre 2022
C-067 cas V.3 20220411
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES
INSTITUTO SOCIAL
DE LA MARINA
SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Y PENSIONES
Registro ISM
SOLICITUD DE REINTEGRO DE PRESTACIÓN POR
INCAPACIDAD TEMPORAL ABONADA EN RÉGIMEN
DE PAGO DELEGADO Y NO DEDUCIDA EN LOS
BOLETINES DE COTIZACIÓN
Puede realizar este trámite a través de la Sede Electrónica de la Seguridad Social
(http://sede.seg-social.gob.es), por correo ordinario o en una Dirección Provincial o Local del
Instituto Social de la Marina.
1.- DATOS DE LA EMPRESA
Nombre y apellidos de la persona que solicita la devolución DNI - NIE - Pasaporte Cargo desempeñado en la empresa
Razón social / Denominación de la empresa Dirección de correo electrónico
CIF / NIF Empresa Código de Actividad (CNAE 09) Régimen de la Seguridad Social Código Cuenta de Cotización (CCC)
Domicilio (calle o plaza) Número Bloque Escalera Piso Puerta
Localidad Provincia Código postal Teléfono
Entidad responsable de Contingencias Comunes Entidad responsable de Contingencias Profesionales
2.- DATOS ENTIDAD FINANCIERA
Código IBAN
(antigua cuenta corriente)
CÓDIGO
PAÍS
CCC
ENTIDAD OFICINA/
SUCURSAL
DÍG.
CONTROL
NÚMERO DE CUENTA
Nombre de la Entidad Financiera Domicilio (calle o plaza y número)
Localidad Provincia
3.- DATOS DE LOS TRABAJADORES
Nombre y apellidos DNI - NIE - TIE Fecha
de la baja Base
Reguladora
Periodo solicitado
Desde Hasta
Importe
solicitado
, a de del 20
Firma y sello
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