Solicitud de recargo de las prestaciones económicas derivadas de accidente de trabajo o enfermedad profesional, por falta de medidas de seguridad y salud laboral

Actualizado aFebrero 2023
C-221 cas V.2 20230118
SOLICITUD DE RECARGO DE LAS PRESTACIONES
ECONÓMICAS DERIVADAS DE ACCIDENTE DE
TRABAJO O ENFERMEDAD PROFESIONAL, POR FALTA
DE MEDIDAS DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES
SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Y PENSIONES
INSTITUTO
NACIONALDE LA
SEGURIDAD SOCIAL
Registro INSS
Puede solicitar este trámite a través de la Sede Electrónica de la Seguridad Social
(https://sede.seg-social.gob.es), tanto con certificado digital como con Cl@ve permanente. Si no dispone de
ningún sistema de identificación electrónica, podrá realizar el trámite en https://run.gob.es/tramites o
presentar un ejemplar firmado por correo ordinario o en un Centro de Atención e Información de la Seguridad
Social solicitando cita previa en los teléfonos 901 10 65 70 / 91 541 25 30 o en
https://run.gob.es/trdcita
1. DATOS PERSONALES
1.1 DEL SOLICITANTE
Primer apellido Segundo apellido Nombre
DNI-NIE-Pasaporte
Núm. de la Seguridad Social
Teléfono móvil Teléfono fijo
Domicilio (calle, plaza …)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Código postal Localidad Provincia País
Correo electrónico
1.2 DEL REPRESENTANTE/GUARDADOR/CURADOR/DEFENSOR que actúa como:
Tutor Tutor institucional Graduado social Gestor administrativo Otros apoderados
Guardador de hecho Guardador de hecho judicial Curador Defensor judicial
Primer apellido Segundo apellido Nombre
DNI-NIE-Pasaporte
Núm. de la Seguridad Social
Teléfono móvil Teléfono fijo
Domicilio (calle, plaza …)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Código postal Localidad Provincia País
Correo electrónico
Si actúa en nombre de una entidad pública, indique:
Cargo que ostenta:
Nombre o razón social
.
CIF/NIF
.
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