Solicitud de expedición de baja médica porrecaída posterior a la denegación deincapacidad permanente, en procesos deincapacidad temporal de menos de 545 días

Actualizado aSeptiembre 2022
SOLICITUD DE EXPEDICIÓN DE BAJA MÉDICA POR
RECAÍDA POSTERIOR A LA DENEGACIÓN DE
INCAPACIDAD PERMANENTE, EN PROCESOS DE
INCAPACIDAD TEMPORAL DE MENOS DE 545 DÍAS
(Art. 174.1 TEXTO REFUNDIDO LEY GENERAL DE LA
SEGURIDAD SOCIAL)
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES
SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Y PENSIONES
INSTITUTO
NACIONALDE LA
SEGURIDAD SOCIAL
Registro INSS
C-174.1 cas V.2 20220322
1.2 DEL REPRESENTANTE LEGAL que actúa como:
Puede solicitar este trámite a través de la Sede Electrónica de la Seguridad Social
(http://sede.seg-social.gob.es), tanto con certificado digital como con Cl@ve permanente. También
puede presentar un ejemplar firmado en un Centro de Atención e Información de la Seguridad
Social previa solicitud de cita previa en los teléfonos 901 10 65 70 / 91 541 25 30 o en
www.seg-social.es.
1. DATOS PERSONALES
1.1 DEL SOLICITANTE
Primer apellido Segundo apellido Nombre
DNI-NIE-Pasaporte Número de la Seguridad Social
Teléfono móvil Teléfono fijo
Domicilio (calle, plaza …)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Código postal Localidad Provincia País
Correo electrónico
Tutor Tutor institucional Graduado social Gestor administrativo Otros apoderados
Primer apellido Segundo apellido Nombre
DNI-NIE-Pasaporte
Teléfono móvil Teléfono fijo
Domicilio (calle, plaza …)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Código postal Localidad Provincia País
Correo electrónico
1.3 GUARDADOR DE HECHO, cumplimentar en aquellos supuestos en los que el solicitante para formular la solicitud precise la intervención de
un guardador de hecho
Guardador de hecho Guardador de hecho judicial
Primer apellido Segundo apellido Nombre
DNI-NIE-Pasaporte
Teléfono móvil Teléfono fijo
Domicilio (calle, plaza …)
Número Bloque Escalera Piso Puerta
Código postal Localidad Provincia País
Correo electrónico
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