Las prestaciones y servicios sanitarios en las mutualidades de los funcionarios públicos
| Autor | Macarena Hernández Bejarano |
| Páginas | 141-177 |
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Capítulo 4
LAS PRESTACIONES Y SERVICIOS SANITARIOS EN LAS
MUTUALIDADES DE LOS FUNCIONARIOS PÚBLICOS
1. EL CONTENIDO DE LA PROTECCIÓN
Como partícipes del Sistema Nacional de Salud las mutualidades de
funcionarios se encuentran obligadas a proporcionar a sus mutualis-
tas una cobertura sanitaria adecuada e integral y con un contenido se-
mejante al establecido en la cartera de servicios del Sistema Nacional
de Salud que se recoge en la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión
y Calidad del Sistema Nacional de Salud278.
La citada cartera de servicios comprende:
– La cartera común básica de servicios asistenciales: entendiendo
por tal todas las actividades asistenciales de prevención, diagnós-
tico, tratamiento y rehabilitación que se realicen en centros sani-
tarios o sociosanitarios, así como el transporte sanitario urgente.
– La cartera común suplementaria: que incluye todas aquellas pres-
taciones cuya provisión se realiza mediante dispensación ambula-
toria y están sujetas a aportación del usuario como son: la presta-
ción farmacéutica, la prestación ortoprotésica, la prestación con
productos dietéticos y el transporte sanitario no urgente279.
278
Vid. arts. 8 a 8.quater de la Ley 16/2003, de 20 de mayo, de Cohesión y Calidad del
Sistema Nacional de Salud. En el ámbito de protección exigido a las mutualidades de
funcionarios se exceptúa de la cartera de servicios comunes exigibles en materia de
salud pública: las actuaciones de vigilancia epidemiológica, protección y promoción de
la seguridad alimentaria, protección y promoción de la sanidad ambiental, vigilancia y
control de los riesgos derivados de la importación y tránsito de bienes y viajeros, y las
acciones generales de protección y promoción de la salud relacionadas con la preven-
ción y abordaje de las epidemias y catástrofes. No obstante lo anterior, los profesionales
y centros sanitarios que presten sus servicios al colectivo protegido por las mutualida-
des de funcionarios, en virtud de los conciertos suscritos por estas con las entidades
de seguro libre, están obligados a colaborar con las autoridades competentes en las
actuaciones que se emprendan en esta materia.
279 Conforme a lo dispuesto en el art. 8.ter. apartado 5º de la Ley 16/2003, de 20 de
mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud el porcentaje de aporta-
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MACARENA HERNÁNDEZ BEJARANO
– La cartera común de servicios accesorios: que incorpora todas
aquellas actividades, servicios o técnicas, sin carácter de presta-
ción, que no se consideran esenciales y/o que son coadyuvantes
o de apoyo para la mejora de una patología de carácter crónico,
estando sujetas a aportación y/o reembolso por parte del usuario.
Asimismo, también se exige el cumplimiento de determinadas garan-
tías sobre accesibilidad, movilidad, calidad, seguridad, información y
tiempo, obligaciones que, por derivación, resultan extensibles a las en-
tidades aseguradoras privadas con las que las mutualidades de funcio-
narios firman conciertos periódicos para la prestación de la asistencia
sanitaria a sus asegurados (Disposición adicional 4ª de la Ley 16/2003,
de 28 de mayo, de Cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud).
En concreto, el contenido de la prestación sanitaria de los funciona-
rios públicos protegidos por los Regímenes Especiales de Seguridad
Social conforme a la cartera de servicios sanitarios disponibles por las
respectivas mutualidades es el que, a continuación, se indica280.
1.1. LA ATENCIÓN PRIMARIA
La atención primaria es el nivel básico e inicial de atención sanitaria
que forma parte de la cartera común básica que establece el art. 12
de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema
Nacional de Salud.
Mediante ella se garantiza una atención sanitaria de forma continuada
y global durante toda la vida del paciente.
En dicho nivel se incluye, con carácter general, la asistencia sanitaria
(a demanda, programada y urgente) en régimen ambulatorio, domi-
ciliario, así como la indicación o realización de procedimientos diag-
nósticos y terapéuticos, además de la atención paliativa a enfermos
terminales281.
Los citados servicios son objeto de concierto por parte de las mutua-
lidades de funcionarios siendo, por lo tanto, opción del funcionario
ción del usuario en la cartera común suplementaria se regirá por el régimen previsto
para la prestación farmacéutica, tomando como base de cálculo el precio final del pro-
ducto, pero sin que se aplique el mismo límite de cuantía a esta aportación.
280
Vid. art. 74 Real Decreto 375/2003, de 24 de marzo, para los funcionarios de la Ad-
ministración Civil del Estado; art. 68 Real Decreto 1026/2011, de 15 de julio, para los
funcionarios de la Administración de Justicia; arts. 57 a 60 Real Decreto 1726/2007, de
21 de diciembre, para los funcionarios de las Fuerzas Armadas.
281
Vid. Anexo II del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se esta-
blece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento
para su actualización.
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LA PROTECCIÓN SANITARIA EN LOS REGÍMENES ESPECIALES DE SEGURIDAD SOCIAL DE LOS FUNCIONARIOS PÚBLICOS
la elección del medio por el que desea recibir dicha atención: o bien
a través de los centros y servicios sanitarios privados concertados por
su respectiva mutualidad, bien a través de los servicios propios que, en
el caso de funcionarios de las Fuerzas Armadas el ISFAS mantiene en
Madrid y Zaragoza, o bien a través de los servicios de salud públicos
autonómicos.
El contenido de la cartera de servicios de atención primaria que ofre-
cen los conciertos con las mutualidades de funcionarios difiere según
la mutualidad. Así pues, se observa que, MUFACE ofrece una redac-
ción muy escueta –si se compara con los conciertos suscritos por MU-
GEJU y el ISFAS– limitándose a realizar un listado por bloques asis-
tenciales sin entrar a especificar el contenido de cada uno de ellos.
Algo más detallado resulta el concierto suscrito por MUGEJU que, a
grandes rasgos, determina las modalidades asistenciales que compren-
de este nivel. En cambio, el concierto realizado por el ISFAS presenta
una mayor concreción que los anteriores al incluir –conforme a lo dis-
puesto en el art. 12 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, y en el apartado
6 del Anexo II del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre– como
servicios que deben ser objeto de cobertura por parte de las entidades
aseguradoras: la atención y los servicios específicos relativos a la mu-
jer (incluyendo la detección y tratamiento de situaciones de violencia
de género), la infancia, la adolescencia, los adultos, grupos de ries-
go (fumadores, consumidores en exceso de alcohol, y otras conductas
adictivas), personas con VIH+ y enfermedades de transmisión sexual,
enfermos crónicos e inmovilizados282. También destaca este concierto
por reconocer en este nivel una prestación de carácter suplementario
para aquellos mutualistas que habiendo optado por los obtener los ser-
vicios sanitarios de los consultorios del ISFAS éstos no dispusieran de
facultativo, y deban ser atendidos por facultativo ajeno a la entidad.
En tales casos, la prestación suplementaria consiste en el reintegro
de los gastos que hayan sido abonados en tales circunstancias por el
mutualista283.
1.2. LA ATENCIÓN ESPECIALIZADA
El nivel de atención especializada también forma parte de la cartera
común básica del Sistema Nacional de Salud. Dicho nivel de atención
asegura al paciente una asistencia continuada e integral una vez que
las posibilidades de la atención primaria hayan sido superadas. Por
282
Vid. apartado 2.2. de la Resolución 4B0/38195/2015, de 14 de diciembre, del ISFAS.
283
Vid. apartado 2.1. de la Resolución 4B0/38195/2015, de 14 de diciembre, del ISFAS.
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