El reintegro de gastos sanitarios por la utilización de medios no concertados
| Autor | Macarena Hernández Bejarano |
| Páginas | 239-268 |
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Capítulo 7
EL REINTEGRO DE GASTOS SANITARIOS POR LA
UTILIZACIÓN DE MEDIOS NO CONCERTADOS
1. INTRODUCCIÓN
Nuestro sistema sanitario público establece como regla general que la
atención sanitaria con cargo a fondos públicos se lleve a cabo por los
servicios sanitarios públicos disponibles. Así se recoge en el art. 9 de la
Ley 16/2003, de 16 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacio-
nal de Salud, que, al efecto, establece que “las prestaciones sanitarias
del Sistema Nacional de Salud únicamente se facilitarán por el personal
legalmente habilitado, en centros y servicios, propios o concertados, del
Sistema Nacional de Salud…”. E igualmente en su reglamento de desa-
rrollo, concretamente, en el art. 4.3 del Real Decreto 1030/2006, de 15
de septiembre, por el que se regula la cartera de servicios comunes del
Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización,
en donde se dispone que: “la cartera de servicios comunes únicamente
se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacio-
nal de Salud, propios o concertados…”.
Del mismo modo los Regímenes Especiales de los Funcionarios Públi-
cos establecen que la asistencia sanitaria se facilitará por la mutuali-
dad directamente o por concierto con otras entidades o establecimien-
tos públicos o privados465.
Es, pues, dentro de ese marco asistencial donde se ejercita el derecho
a la asistencia sanitaria y también se determinan sus límites. Fuera
del mismo se produce una quiebra en las garantías reconocidas, de
465
Vid. art. 17 del Real Decreto Legislativo 4/2000, de 23 de junio, por el que se aprue-
ba el Texto Refundido de la Ley de la Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del
Estado; art. 17 Real Decreto Legislativo 3/2000, de 23 de junio, por el que se aprueba el
Texto Refundido del Régimen Especial de Seguridad Social del personal al servicio de
la Administración de Justicia; art. 14 Real Decreto Legislativo 1/2000, de 9 de junio, por
el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley sobre Seguridad Social de las Fuerzas
Armadas.
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MACARENA HERNÁNDEZ BEJARANO
manera que el reembolso por los gastos sanitarios ocasionados por el
uso voluntario de otros servicios sanitarios distintos a los asignados o
concertados no queda garantizado.
En consecuencia, “el beneficiario que, por decisión propia o de sus fami-
liares, utilice servicios sanitarios distintos de los que le corresponda, abo-
nará, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse…”466.
Pero como toda regla general la aquí dispuesta tiene también sus ex-
cepciones, de manera que el Sistema Nacional Salud, y también las
mutualidades de funcionarios, establecen supuestos excepcionales en
los que, a pesar de haberse utilizado servicios sanitarios distintos de
los asignados, se reconoce el derecho al reembolso.
2. LOS SUPUESTOS QUE HABILITAN EL REINTEGRO DE LOS GASTOS SA-
NITARIOS
Los únicos supuestos contemplados por el Sistema Nacional de Salud
en los que se permite la obtención del derecho al reintegro por la utili-
zación de servicios sanitarios ajenos a los públicos son las situaciones
de riesgo vital (art. 9 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y
Calidad del Sistema Nacional de Salud –en adelante, LC–).
Por “riesgo vital” se entiende el conjunto de situaciones en las que exis-
te un peligro inminente de fallecimiento del paciente; también aque-
llas en las que se produce una pérdida funcional de alguna parte u ór-
gano del cuerpo. Así lo reconoce el Tribunal Supremo al reconocer que
“existe necesidad de recibir asistencia sanitaria urgente y de carácter vital
cuando la referida asistencia es precisa para conservar la vida, los apara-
tos y órganos del cuerpo humano o su mejor funcionalidad o para lograr
una mejor calidad de vida y menor dolor y sufrimiento”467. Aunque es
comprensible que puedan existir razones humanitarias que muevan a
los pacientes o a sus familiares a recurrir a la medicina privada, para
obtener una solución, una atención más rápida o la aplicación de unas
técnicas diagnósticas o terapéuticas más avanzadas, “tales razones aún
comprensibles, no pueden tener cabida en la acción protectora de un
466 Vid. art. 78 Real Decreto 375/2003, de 28 de marzo, por el que se aprueba el Re-
glamento General del Mutualismo Administrativo; art. 72 Real Decreto 1026/2011, de
Decreto 1726/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento General
de la Seguridad Social de las Fuerzas Armadas.
467
Vid. por todas STS (Sala de lo Social) 17-7-2007, rec. 557/2006.
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