STS, 17 de Julio de 2007

PonenteJOSE MANUEL LOPEZ GARCIA DE LA SERRANA
ECLIES:TS:2007:6501
Número de Recurso557/2006
Fecha de Resolución17 de Julio de 2007
EmisorTribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social

SENTENCIA

En la Villa de Madrid, a diecisiete de Julio de dos mil siete.

Vistos los presentes autos pendientes ante esta Sala, en virtud del recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por el LETRADO DON Agustín en su propio nombre y representación contra la sentencia dictada el 23 de noviembre de 2005 por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, sede en Granada, en recurso de suplicación nº 1152/05, interpuesto contra la sentencia de fecha 31 de enero de 2005, dictada por el Juzgado de lo Social nº 4 de Granada, en autos núm. 594/04, seguidos a instancias de DON Agustín contra el SERVICIO ANDALUZ DE SALUD sobre RECLAMACIÓN DE CANTIDAD.

Ha comparecido en concepto de recurrido el SERVICIO ANDALUZ DE SALUD representado por el Letrado Don Juan Carreras Egaña.

Es Magistrado Ponente el Excmo. Sr. D. JOSÉ MANUEL LÓPEZ GARCÍA DE LA SERRANA

ANTECEDENTES DE HECHO

PRIMERO

Con fecha 31 de enero de 2005 el Juzgado de lo Social nº 4 de Granada dictó sentencia, en la que se declararon probados los siguientes hechos: "1º.- A mediados del mes de Junio de 2002 (el día 25). Don Jose María (hoy fallecido) fue ingresado en el Hospital Clínico San Cecilio de Granada, siendo diagnosticado de un cuadro brusco de edema en esclavina, ingurgitación yugular, edema palpebral y circulación colateral.- Tras ser sometido a radiografía de tórax y TAC le fue detectada una masa adenópatica en mediastino de 6x8 cms derecho y ensanchamiento mediastinicos que comprimían la vena cava superior derecho. Remitido al Hospital Virgen de las Nieves, en julio de 2002 recibió 20Gy con fotones del Ale 5x4 Gy con buena respuesta, iniciando 2 ciclos de quimioterapia de los seis previstos. Concomitante al tercer ciclo de quimioterapia realiza radioterapia externa sobre: -Holocraneo recibiendo 30 Gy a 10x 3 Gy/s son campos laterales y dosis tumor a la isodosis de referencia. -Pulmón y mediastino 2520cGy a 5x1.8 Gy/s son campos AP/PA y posteriormente oblicuos anterior y posterior para proteger médula. Fin de la radioterapia en Octubre 02. El paciente no recibe más que 4 ciclos de quimioterapia por abceso pulmonar y toxicidad hematológica (el abceso ha remitido completamente tras 3 meses de antibioterapia y antifungicos). 2º.- A la fecha 14 de mayo de 2003: En la actualidad presenta remisión completa pulmonar por TAC torácico y refiere leves parestesias en manos (más en la dacha) por lo que solicita RNM cerebral que evidencia progresión a dicho nivel en tres localizaciones pero con 6 lesiones todas menores de 2 cm. Tras comentar el caso en sesión clínica se decide realizar radiocirugía mediante técnica con micromultilaminas y técnica estereotáxica dado el tamaño localización y disposición de las lesiones. No contamos con dicha tecnología, por el momento, por lo que contacto con la clínica Teknon de Barcelona ya que además, el paciente cuenta con familiares en dicha ciudad. Quedo a a la espera de la valoración en vuestro centro. 3º.- A solo dos días de la emisión del anterior informe, con fecha 16 de mayo de 2003, acudió el actor a la Clínica Teknon de Barcelona donde se le practicó resonancia magnética objetivando 7 metástasis cerebrales, 3 en el lóbulo temporal derecho, 3 en el lóbulo temporal izquierdo y uno en el lóbulo frontal basal derecho.- Los días 22 y 23 de mayo de 2003 se realiza con fusión de imagen de TAX y RM fijación craneal con máscara termoplástica de brainlab y con técnica de arco dimanante con multiláminas: 1. Metástasis frontal derecho con diámetro de 16 mm, volumen de 1,39 cm3, dosis máxima de 8,47 Gy por fracción, dosis mínima 5,95 Gy por fracción. 2. Agrupación de las tres metástasis en el lóbulo temporal izquierdo: diámetro de 40 mm volumen de 12.23 cc, dosis máxima 8.12 Gy/fr.- dosis mínima

5.8 Gy/fr. 3. Agrupación de las tres metástasis en el lóbulo temporal derechos: diámetro 46 mm, volumen 8,77 cc, dosis máxima 8.61 Gy/fr., dosis mínima 5.95 Gy/fr. Dosis máxima en vías ópticas: D. quiasma 2.73/fr. D. óptimo D 5.67/fr. D. óptico I 5.95/fr. Tolerancia inmediata buena. 4º.- Con fecha 9 de julio de 2003 el Sr. Jose María presentó ante el SAS solicitud de reintegro de gastos por Asistencia Sanitaria, urgente, inmediata y de carácter vital prestada fuera del sistema nacional de salud, en solicitud de la suma de 12.102,93 # importe del tratamiento recibió en la Clínica Teknon según las facturas que aportó. El Sr. Jose María falleció el 21-1-04. 5º.- Por resolución de la Dirección Gerencia del SAS de 22 de abril de 2004, que obra a los folios 13 y sgtes. se desestimó la petición del Sr. Jose María .- Con fecha 19 de julio de 2004, fallecido ya Don Jose María, y por parte de su hijo Don Agustín como heredero del mismo se presentó escrito de reclamación previa que obra a los folios 18 y sgtes, desestimada por otra del SAS de 22 de septiembre de 2004. 6º.- Obre en autos copia del Testamento abierto otorgado en Granada el día 8 de enero de 2003 por Jose María ante el Notario

D. Andrés Tortosa Muñoz al número 20 de su protocolo, donde Don Luis Enrique aparece instituido juntos a sus tres hermanos (Folios 5 y sgtes). 7º.- Se presentó demanda en 7 de octubre de 2004.".

En dicha sentencia aparece la siguiente parte dispositiva: " Previa desestimación de la excepción de falta de legitimación activa invocada por el SAS, estimo la demanda interpuesta por D. Agustín contra EL SERVICIO ANDALUZ DE SALUD, Organismo al que condeno a abonar a D. Agustín como heredero del fallecido D. Jose María y en beneficio de la masa hereditaria del causante, la cantidad de DOCE MIL CIENTO DOS EUROS CON NOVENTA Y TRES CÉNTIMOS (12.102,93 #).".

SEGUNDO

La citada sentencia fue recurrida en suplicación por el SERVICIO ANDALUZ DE SALUD ante la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, sede en Granada, la cual dictó sentencia en fecha 23 de noviembre de 2005, en la que consta el siguiente fallo: " Que estimando el recurso de suplicación interpuesto por el SERVICIO ANDALUZ DE SALUD contra la Sentencia dictada el día 31 de Enero de 2005 por el Juzgado de lo Social núm. Cuatro de los de Granada, en Autos seguidos a instancia de D. Agustín contra aquél, debemos revocar, y revocamos, dicha Sentencia y absolvemos al demandado de la acción que en su contra se ejercita en la demanda.".

TERCERO

Por la representación de DON Agustín se formalizó el presente recurso de casación para la unificación de doctrina que tuvo entrada en el Registro General de este Tribunal el 7 de febrero de 2006, en el que se alega infracción del artículo 5.3 del D. 63/95 de 20 de enero de 1995 . Se aporta como sentencia contradictoria con la recurrida la dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Andalucía, sede en Granada, de fecha 9 de junio de 2003.

CUARTO

Por providencia de esta Sala de fecha 13 de septiembre de 2006 se admitió a trámite el presente recurso, dándose traslado del escrito de interposición y de los autos a la representación procesal de la parte recurrida para que formalice su impugnación en el plazo de diez días.

QUINTO

Evacuado el traslado de impugnación por el Ministerio Fiscal se emitió informe en el sentido de considerar el recurso IMPROCEDENTE, e instruido el Excmo. Sr. Magistrado Ponente se declararon conclusos los autos, señalándose para votación y fallo el día 25 de Abril de 2007, acto que fue suspendido por providencia de dicha fecha, señalándose para nueva votación y fallo en Sala General el día 13 de junio de 2007, en el que se llevó a efecto.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

PRIMERO

1. La sentencia recurrida, dictada el día 23 de Noviembre de 2005 por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía con sede en Granada, en el recurso nº 1152/2005, contempla un supuesto de reintegro de los gastos médicos soportados por acudir a la medicina privada. Se trataba de un asegurado que padecía un adenoma pulmonar del que fue tratado con quimioterapia y radioterapia por la sanidad pública en Granada, durante diez meses, con aparente éxito, pero a quien el 14 de mayo de 2003 se le detectaron seis metástasis de menos de 2 cm. cada una en el cerebro, lesiones que, según los facultativos que le atendían, debían tratarse con radiocirugía, mediante técnica con micromultiláminas y técnica estereotáxica, tecnología de la que no se disponía, razón por la que contactaron con la Clínica Teknon de Barcelona y allí remitieron al paciente, quien, pasados dos días, acudió a la misma, donde, tras practicársele nueva resonancia magnética, fue intervenido los días 22 y 23 de mayo de 2003 de siete metástasis cerebrales. El paciente soportó unos gastos por esa asistencia sanitaria que ascendieron a 12.109,93 euros, cantidad cuyo reintegro pidió sin éxito del S.A.S., lo que motivó su reclamación judicial, pretensión que, aunque fue estimada en la instancia ha sido denegada por la sentencia recurrida, al no existir urgencia vital y no haberse autorizado por la sanidad pública que acudiera a la medicina privada, a fin de que se le prestase asistencia médica mediante técnicas de las que carecía la medicina pública. Contra esta sentencia se ha interpuesto el presente recurso de casación para unificación de doctrina.

  1. Como sentencia de contraste, se trae la dictada por el mismo Tribunal el día 9 de junio de 2003 en el recurso de suplicación 40/2003. En ella se contempla el caso de una persona a quien en el mismo Hospital que en el caso anterior, se le diagnosticó un astrocitoma fibrilar difuso de grado II, por lo que fue remitida al servicio de radioterapia, donde, dado que el tumor cerebral tenía más de 3 cm. de diámetro y las demás circunstancias concurrentes, se estimó que el tratamiento debía hacerse con una técnica de la que no se disponía. Ante esa situación, la paciente acudió, días después, a la Clínica Ruber donde recibió el tratamiento recomendado y pagó 2.200.000 ptas. cuyo reintegro pidió del S.A.S. sin éxito, por lo que lo reclamó judicialmente obteniendo sentencia favorable. La sentencia de suplicación estima que existía una situación de urgencia vital porque la tardanza en recibir el tratamiento ponía en peligro la curación del enfermo, así como que esa situación excusaba de obtener la previa autorización del organismo sanitario público, para que la atendiera la medicina privada.

  2. Las sentencias comparadas contemplan situaciones, sustancialmente, idénticas y las resuelven, sin embargo, de forma diferente. Concurren las identidades de hechos, fundamentos y pretensiones que requiere el artículo 217 de la Ley de Procedimiento Laboral, para que proceda al recurso de casación en unificación de doctrina. La situación patológica de los pacientes en ambos casos era similar, un cáncer de pulmón con metástasis cerebrales que requerían tratamiento en el caso de la sentencia recurrida y un tumor cerebral en el otro, y en ninguno de los supuestos la sanidad pública tenía la técnica precisa para tratarlos, lo que motivó el que se acudiera a la medicina privada y se reclamaran los gastos con diferente éxito. Valorando la misma situación y atendiendo iguales pretensiones, la sentencia recurrida desestimó la demanda por no existir urgencia vital y ser precisa la previa autorización administrativa, mientras que la sentencia de contraste estimó la demanda, al entender que era un caso de urgencia vital y que no era precisa la previa autorización. El hecho de que en la sentencia de contraste conste, expresamente, que la técnica médica a utilizar no estaba disponible en ningún otro hospital de la sanidad pública no supone una diferencia relevante en la situación contemplada. La identidad de situaciones y la solución contradictoria debe apreciarse en atención a los términos en que se plantea el debate. Y es el caso que en la sentencia recurrida no se declara probado que la sanidad pública dispusiera de hospitales donde se administrara esa técnica especial, incluso, así se deriva del fundamento de derecho tercero de la sentencia y del segundo motivo del recurso de suplicación del S.A.S., se acepta que no disponía de ellos, pero se argumenta que en esos casos es precisa la previa autorización administrativa, así como que la sanidad pública no viene obligada a prestar asistencia usando las técnicas más avanzadas.

SEGUNDO

El recurso denuncia la infracción de los artículos 102-3 de la ley General de la Seguridad Social de 1.974 en relación con el artículo 5-3 del Decreto 63/1995, de 20 de enero . En esencia, sostiene que procede el reintegro solicitado porque estamos ante un caso de urgencia vital y porque en atención a ello no era precisa la previa autorización administrativa de la asistencia sanitaria a recibir.

El artículo 102-3 de la Ley General de la Seguridad Social en la redacción dada por el Decreto 2065/1974, de 30 de mayo, aún vigente, dispone: "Las entidades obligadas a prestar asistencia sanitaria no abonarán los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario utilice servicios médicos distintos de los que hayan sido asignados, a no ser en los casos que reglamentariamente se determinen". El desarrollo reglamentario de ese precepto se encuentra en el artículo 5-3 del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, que establece: "En los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del sistema del Sistema Nacional de la Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquel y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción". Como señala nuestra sentencia de 19 de diciembre de 2003 (Rec. 63/2003 ): con arreglo a la norma reglamentaria, son requisitos para la procedencia del reintegro: a) que se trate de una asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, b) que el beneficiario haya intentado la dispensación por el Sistema Nacional de la Salud y no haya podido utilizar oportunamente los servicios del sistema público y c) que la actuación no constituya una utilización abusiva o desviada de la excepción.

Para el cumplimiento del requisito de necesidad de recibir asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, se vino entendiendo que el mismo concurría cuando la asistencia era necesaria para conservar la vida u obtener la curación (S. T.S. de 22 octubre de 1987 y 21 de diciembre de 1988 ), doctrina que han reiterado recientemente, entre otras, las sentencias de 21 de marzo de 2002 (Rec. 2872/01) y de 20 de octubre de 2003 (Rec. 3043/02 ) de las que se deriva que existe necesidad de recibir asistencia sanitaria urgente y de carácter vital cuando la referida asistencia es precisa para conservar la vida, los aparatos y órganos del cuerpo humano o su mejor funcionalidad o para lograr una mejor calidad de vida y menor dolor y sufrimiento. Por otro lado, como señalan nuestras sentencias de 26 de mayo de 1994 (Rec. 1937/93) y de 5 de junio de 2006 (Rec. 1447/05 ), "las prestaciones médicas y las prestaciones farmacéuticas se rigen por el principio de cobertura íntegra, con las limitaciones o exclusiones establecidas en la ley", cual resulta de los artículos 103, 105-1 y 106 de la Ley antes citada. Sin embargo, esa cobertura íntegra no es plena, pues, como ya señaló esta Sala en sus sentencias de 31 de octubre de 1988, 14 de abril de 1993 (Rec. 1446/92), 13 de octubre de 1994 (Rec. 1141/94), 30 de noviembre de 1994 (Rec. 293/94), 8 de febrero de 1995 (Rec. 2392/94), 21 de diciembre de 1995 (Rec. 1967/95), 8 de marzo de 1996 (Rec. 2637/95), 26 de abril de 1996 (Rec. 2110/95), y de 20 de diciembre de 2001 (Rec. 1661/01 ) el sistema se proyecta hacia una asistencia sanitaria que no desmerezca de la mejor que pueda obtenerse dentro de nuestras fronteras, incluida la sanidad privada. Por ello, quedan excluidas de dispensación aquellas técnicas que sólo son accesibles y disponibles en países más avanzados que poseen un nivel científico y un desarrollo técnico superior, pero no aquellas otras técnicas que están disponibles en nuestro país aunque se dispensen en clínicas privadas, siempre que se trate de técnicas cuya utilización haya sido aprobada por la Administración Sanitaria Estatal, cual requiere la Adicional Primera del Real Decreto 63/1995 en relación con el artículo 110 de la Ley 14/1986, General de Sanidad . Como decíamos en nuestra sentencia de 20 de diciembre de 2001, del artículo 2.3 del R.D. 63/95, interpretado "a sensu contrario" se deriva que la sanidad pública viene obligada a prestar aquella asistencia sanitaria sobre la que exista "suficiente evidencia científica sobre su seguridad y eficacia clínicas o esté suficientemente probada su contribución eficaz a la prevención, tratamiento o curación de las enfermedades, conservación o mejora de esperanza de vida, autovalimiento y eliminación del dolor y el sufrimiento. Y, por el contrario, dicha obligación no puede ser apreciada cuando se trate de prestaciones en las que no concurran las indicadas circunstancias o, cuando, como señala la sentencia de esta Sala de 31 de octubre de 1.988, se trate de servicios de un especial facultativo (o centro sanitario) sólo accesibles a algunos y no a todo el colectivo al que extiende su protección el sistema sanitario público".

La aplicación de la anterior doctrina al caso de autos nos obliga a desestimar el recurso. En efecto, no podemos estimar que estamos ante un caso de urgencia vital porque no estamos ante un caso en el que existiera la necesidad de recibir asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, cual evidencia el tiempo transcurrido entre el abandono del hospital público, la personación en una clínica privada (dos días) y la intervención en esta (ocho días). Además la doctrina de esta Sala sentada por las sentencias de 7 de octubre de 1.996 (Rec. 109/96), 25 de octubre de 1.999 (Rec. 760/99 ) y las que en ellas se citan, viene entendiendo que la necesidad de asistencia urgente, a estos efectos, se define no por la mera urgencia de la atención, sino por el hecho de que esa urgencia determine la imposibilidad de acceso del beneficiario a los servicios de la sanidad pública. Por ello, en el presente caso el problema no es decidir sobre la existencia de urgencia vital, sino sobre el carácter debido, o no, de la asistencia solicitada, ya que, como el beneficiario venía recibiendo asistencia de la sanidad pública, donde no se disponía de la técnica que se le aplicó en la sanidad privada, la cuestión es determinar si la sanidad pública venía obligada a prestarle asistencia empleando esa técnica más moderna y avanzada. La respuesta debe ser negativa, pues, no consta que esa nueva técnica hubiese sido aprobada por la Administración Estatal, cual requieren el artículo 109 de la Ley 14/1986 y la Adicional Primera del Real Decreto 63/95, ni, lo que es peor, se ha acreditado la solvencia científica de esa nueva técnica, su seguridad y eficacia, en orden a la prevención, tratamiento o curación de la enfermedad, como era exigible, según se deriva de interpretar en sentido contrario el artículo 2-3 del Real Decreto 63/95 . La falta de acreditación de esos datos, así como del relativo a si esa técnica estaba disponible, o no, en los hospitales dependientes de otras Comunidades Autónomas, nos impide estimar que, conforme a los preceptos y jurisprudencia antes citados, estemos ante un caso de asistencia debida. No debemos olvidar que esta Sala en sentencias de 31 de octubre de 1.988, 13 de octubre de 1.994 (Rec. 1141/94), 20 de diciembre de 2001 (Rec. 1661/01) y 25 de marzo de 2004 (Rec. 1737/03 ), ha señalado, como se dice en la última sentencia citada, que "la asistencia sanitaria debida por la Seguridad Social tiene unos límites, sin que pueda constituir el contenido de la acción protectora del sistema, caracterizado por una limitación de medios y su proyección hacia una cobertura de vocaciones universal, la aplicación de aquellos medios no accesibles ni disponibles en la Sanidad Española, a cuantos lo soliciten". Por todo ello, procede confirmar la sentencia recurrida y desestimar el recurso. Sin costas.

Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.

FALLAMOS

Desestimamos el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por interpuesto por el LETRADO DON Agustín en su propio nombre y representación contra la sentencia dictada el 23 de noviembre de 2005 por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, sede en Granada, en recurso de suplicación nº 1152/05, interpuesto contra la sentencia de fecha 31 de enero de 2005, dictada por el Juzgado de lo Social nº 4 de Granada, en autos núm. 594/04, seguidos a instancias de DON Agustín contra el SERVICIO ANDALUZ DE SALUD sobre RECLAMACIÓN DE CANTIDAD. Sin costas.

Devuélvanse las actuaciones al Organo Jurisdiccional de procedencia,con la certificación y comunicación de esta resolución.

Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.

PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. José Manuel López García de la Serrana hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.

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