STS, 7 de Octubre de 1996
| Jurisdicción | España |
| Emisor | Tribunal Supremo, sala cuarta, (Social) |
| Fecha | 07 Octubre 1996 |
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a siete de Octubre de mil novecientos noventa y seis.
Vistos los autos pendientes ante la Sala en virtud de recurso de casación para la unificación de doctrina formulado por la Procuradora de los Tribunales Dª. Mª. Teresa Margallo Rivera, en la representación que tiene acreditada del Instituto Nacional de la Salud, contra la sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, de 2 de noviembre de 1.995, por la que se resuelve, desestimándolo, el de suplicación que interpuso la misma parte contra la dictada el 22 de marzo de 1.995 por el Juzgado de lo Social nº 1 de Madrid, en autos seguidos a instancia de Dª. Raquelfrente a la citada entidad gestora y la Tesorería General de la Seguridad Social sobre reintegro de gastos médicos.
Con fecha 22 de marzo de 1995, el Juzgado de lo Social número 1 de los de Madrid, dictó sentencia en la que consta la siguiente parte dispositiva: "Estimo la demanda formulada por Dª. Raquelfrente al INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD Y LA TESORERÍA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL al que condeno a que en concepto de reintegro de gastos médicos le abone la cantidad de DIECIOCHO MILLONES DOSCIENTAS TREINTA Y SEIS MIL QUINIENTAS SETENTA Y CUATRO PESETAS (18.236.574 pts)".
En dicha sentencia se declararon probados los siguientes hechos. "1º.- La actora, Dª. Raquel, nacida el 26-3-49, figura afiliada a la Seguridad Social con el nº NUM000.- 2º. La demandante tenía diagnosticada una insuficiencia renal crónica, encontrándose en tratamiento de hemodiálisis desde noviembre de 1.976, realizándose tres diálisis semanales de cuatro horas de duración, siendo controlada por la Fundación Jiménez Díaz.- 3º. La actora se encontraba incluida en lista de espera para transplante renal con el nº 62 desde el año 1.976 según listado del año 1.988.- 4º.- La tensión arterial de la demandante presentaba, unas cifras elevadas, y su analítica refleja una anemia por hematocito bajo.- 5º. La Dirección Provincial de Madrid del Inserso calificó a la actora con fecha 29-10-82 con un porcentaje total de minusvalía del 95%.- 6º. En 1.988 aparecieron signos de hiperparatiroidismo, aconsejándose una intervención quirúrgica de paratiroidectomía. Hipercalcamia persistente u repercusión esquelética y de calcificaciones vasculares muy severa. Presentaba un título alto de anticuerpos contra el panel, probablemente secundario a inmunización causada por las múltiples transfusiones recibidas.- 7º. La actora solicitó y fue incluida en la lista para transplante renal con injerto procedente de cadáver con fecha 17-3-89 en el Hospital Clinic Provincial de Barcelona.- 8º. La actora acudió al Hospital Hermann de Houston (EE.UU) donde, tras someterla a tratamiento quirúrgico de extirpación de paratiroides y tratamiento médico de recuperación, fue transplantada el 21-12-90-- 9º. Los gastos derivados de la intervención de la actora en EE.UU. ascendieron a 18.236.574 pts., según las facturas obrantes en el Expediente Administrativo y aportadas en el ramo de prueba de la parte actora.- 10º. Solicitado el reintegro de gastos, por resolución del Insalud de 22-6-92. fue denegada, desestimandose igualmente la reclamación previa oportunamente formulada".
La citada sentencia fue recurrida en suplicación por el INSALUD, ante la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, la cual dictó sentencia en fecha 2 de noviembre de 1995, en la que dejando inalterada la declaración de hechos probados de la sentencia de instancia, consta la siguiente parte dispositiva: "Que debemos desestimar y desestimamos el recurso de suplicación interpuesto por la Letrada de la Administración Dª. Patricia Altozano Derqui, en nombre y representación del INSALUD, contra la sentencia del Juzgado de lo Social nº. uno de los de Madrid, de fecha veintidós de marzo de mil novecientos noventa y cinco, dictada en virtud de demanda interpuesta por Dª. Raquel, sobre abono de los costes de prestación sanitaria contra el Insalud, y en consecuencia debemos confirmar y confirmamos la sentencia de instancia".
Por la representación procesal del INSALUD, se preparó recurso de casación para la unificación de doctrina. En su formalización se invocaron como sentencias de contraste la de este Sala de fecha 25 de septiembre de 1986, y la dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de 23 de septiembre de 1.993. El motivo de casación denunciaba la infracción del artículo 18 del Decreto 2766/67.
Por providencia de fecha 18 de marzo de 1996, se procedió a admitir a trámite el citado recurso, y habiendose impugnado el recurso por la parte recurrida Dª. Raquel, pasaron las actuaciones al Ministerio Fiscal, que presentó escrito en el sentido de considerarlo procedente, e instruido el Excmo. Sr. Magistrado Ponente, se declararon conclusos los autos, señalandose para la votación y fallo el día 1 de octubre de 1996, en cuya fecha tuvo lugar.
1.- El Instituto Nacional de la Salud (INSALUD) ha formulado recurso de casación para la unificación de doctrina contra la sentencia dictada el 2 de noviembre de 1.995 por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, confirmatoria de la recaída en la instancia, mediante la que se había estimado petición deducida por la beneficiaria demandante, siendo su objeto que se condenara a la citada entidad gestora al reintegro de los gastos ocasionados por intervención quirúrgica realizada en hospital del extranjero. Dicha accionante, quien por sufrir insuficiencia renal crónica venía recibiendo del INSALUD asistencia sanitaria, con tratamiento de hemodialisis, y estaba incluida en lista de espera para transplante, por su propia cuenta y sin ponerlo en conocimiento de la mencionada entidad, decidió acudir al Hospital Hermann de Houston (EE.UU.), en el que dicho transplante se realizó, ocasionandose gastos por importe de dieciocho millones doscientas treinta y seis mil quinientas setenta y cuatro pesetas (18.236.574), cantidad esta que fue la reclamada.
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- Afirma la entidad recurrente que la sentencia que impugna, al resolver como lo hace, ha incurrido en contradicción con la nuestra de 25 de septiembre de 1.986 y con la de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha, de 23 de septiembre de 1.993. Con respecto a una y otra se incluye en el recurso, en términos precisos y circunstanciados, relación de la contradicción que denuncia. No es dudoso que con la aportación certificada de la primera de las mencionadas sentencias -que fue la elegida por dicha parte cuando fue requerida para que eligiera una de ambas- se acredita en el caso la concurrencia del mencionado presupuesto o requisito de recurribilidad; la pretensión a que da respuesta, con relación a la que dio origen al presente proceso, ofrece simetría subjetiva e igualdad sustancial en sus hechos, fundamentos y peticiones, en tanto que también fue deducida frente al INSALUD, con igual objeto, por quien, sufriendo idéntico mal, recibiendo tratamiento de dicha entidad y estando también incluido en lista de espera para transplante, acudió a hospital del extranjero en el que dicho transplante se realizó. Los respectivos pronunciamientos difieren, ya que el de nuestra sentencia de 25 de septiembre de 1.986 casó la recurrida y desestimó la petición de reintegro de gastos ocasionados por dicha intervención. Procede, consiguientemente, resolver afirmativamente el debate sobre la contradicción, tal como acertadamente informa el Ministerio Fiscal, sin que sea atendible la alegación en contra que hace la parte recurrida al impugnar el recurso, basada en que en el supuesto litigioso concurría urgencia vital, pues nuestra citada sentencia contempla alegación igual y declara que no procede apreciar su concurrencia en el que enjuicia, siendo este sustancialmente igual al ahora debatido.
1.- En el motivo de casación que aduce el INSALUD denuncia que la sentencia que impugna, al resolver como lo hace, ha infringido el artículo 18 del Decreto 2766/1967 -en redacción dada al mismo por el posterior Decreto 2576/1973- y ha producido quebranto en la unidad de la interpretación del derecho y formación de la jurisprudencia por apartarse de la sentada con relación a tal precepto por la sentencia que ha servido como término de comparación y otras que cita.
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- A tenor de lo establecido por el artículo 102 de la Ley General de la Seguridad Social, el reintegro de gastos ocasionados por la utilización de servicios médicos distintos de los asignados al beneficiario sólo procederá en los casos que reglamentariamente se determinen, siendo tales, como en desarrollo del precepto legal mencionado establece el antes citado artículo 18 del Decreto 2766/1.967, los de denegación injustificada de la asistencia sanitaria debida, siempre que en el plazo de los quince días naturales siguientes al comienzo de la asistencia se hubiera notificado a la entidad gestora, y los de urgencia de carácter vital. En ninguno de ambos supuestos es incardinable el ahora litigioso. El INSALUD prestó asistencia a la beneficiaria demandante, dándole el tratamiento oportuno e incorporándola a lista de espera para efectuar el transplante, sin que la demora en la realización de la correspondiente intervención quirúrgica manifestara desatención, teniendo en cuenta las evidentes dificultades para obtener el órgano a transplantar y la existencia de otros muchos beneficiarios en igual necesidad, lo que lleva consigo que haya de formarse tal lista de espera y que deban observarse criterios adecuados en la determinación del turno. Es obviamente comprensible la conducta observada por la beneficiaria, motivada por su justificado deseo de restablecer su salud, pero, aún siendo así, el abandono voluntario del servicio médico que tenía asignado, acudiendo a centro hospitalario del extranjero, por su propia voluntad y sin efectuar notificación alguna, excluye el reintegro que pide, en tanto que no encuentra fundamento en el marco legal aplicable, siendo de significar que conclusión contraria supondría, como declara nuestra sentencia de 25 de octubre de 1.986, privilegiar a la hoy recurrida con respecto a otros beneficiarios que aquejan igual mal y que carecen de medios económicos para actuar como lo hizo aquella. Tampoco es apreciable en el caso urgencia vital, pues esta supone la aparición súbita de un cuadro clínico que requiera inmediata atención, imposibilitando acudir al servicio médico asignado, lo que no acaece en el supuesto controvertido, en el que la necesidad de transplante se hallaba diagnosticada con mucha antelación y para la realización del cual se efectuó un desplazamiento al extranjero, mediando amplio periodo de tiempo entre el momento en que se acusó dicha necesidad y aquel en que la intervención quirúrgica fue efectuada.
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- Lo anteriormente expuesto, con lo que se reitera doctrina sentada por nuestras sentencias de 25 de octubre de 1.986, 31 de octubre de 1.988, 13 de octubre de 1.994, 30 de noviembre de 1.994, 8 de febrero de 1.995 y 21 de diciembre de 1.995, procede acoger el recurso, tal como informa el Ministerio Fiscal. Debe, pues, ser casada la sentencia recurrida y resolver el debate planteado en suplicación con pronunciamiento ajustado a la unidad de doctrina, lo que en el caso ha de hacerse, con fundamento en lo ya razonado, estimando el recurso de tal clase que interpuso el INSALUD y, con revocación de la sentencia de instancia, desestimando la pretensión deducida y absolviendo a la citada entidad gestora, sin que proceda imposición de costas en este recurso y en el de suplicación, dado lo establecido por el artículo 233 de la Ley de Procedimiento Laboral.
Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.
Estimamos el recurso de casación para la unificación de doctrina formulado por la Procuradora de los Tribunales Dª. Mª. Teresa Margallo Rivera, en la representación que tiene acreditada del Instituto Nacional de la Salud, contra la sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, de 2 de noviembre de 1.995, por la que se resuelve, desestimándolo, el de suplicación que interpuso la misma parte contra la dictada el 22 de marzo de 1.995 por el Juzgado de lo Social nº 1 de Madrid, en autos seguidos a instancia de Dª. Raquelfrente a la citada Entidad Gestora y la Tesorería General de la Seguridad Social, sobre reintegro de gastos médicos. Casamos y anulamos la citada sentencia de suplicación. Resolviendo el debate planteado en tal grado jurisdiccional, estimamos el recurso de esta clase interpuesto por el Instituto Nacional de la Salud y con revocación de la sentencia de instancia, absolvemos a la citada Entidad Gestora y a la Tesorería General de la Seguridad Social de la pretensión deducida. Sin costas.
Devuélvanse las actuaciones a la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia correspondiente ,con la certificación y comunicación de esta resolución.
Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. Rafael Martínez Emperador hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.
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