STS, 28 de Abril de 2004

Con fecha 22 de febrero de 2.002 el Juzgado de lo Social número 3 de Orense dictó sentencia en la que consta la siguiente parte dispositiva: "Que estimando la excepción de prescripción alegada debo desestimar y desestimo la demanda formulada por D. Marcelino contra 'Construcciones Siman Carballino, S.L.', 'Construcciones Paraño, S.A.' y 'Caja de Previsión' absolviendo a las demandadas de las pretensiones de la misma".

Que, en dicha Sentencia, y como Hechos Probados, se establecen los siguientes: "1º. El actor, Simón, nacido el 24 de junio de 1.951, prestaba servicios para la Delegación Provincial de Cultura, de la provincia de Sevilla en virtud de contrato temporal de sustitución con la categoría de vigilante en el Conjunto Arqueológico de Itálica, desde el día 17 de junio de 1.997 y con fecha de finalización de finalización de 31 de mayo de 1.998.- 2º.- Con fecha 2 de noviembre de 1.997 el actor sufrió un accidente quedándole como consecuencia del mismo determinados padecimientos que inicialmente fueron calificados por resolución del Instituto Nacional de la Seguridad Social de fecha 20 de noviembre de 2.000 como constitutivos de incapacidad permanente total, derivada de enfermedad común.- 3º. Disconforme con tal calificación el actor formuló contra ella la pertinente reclamación ante en vía previa como posterior judicial, que culminó por sentencia dictada con fecha 20 de abril de 2.001 por el Juzgado de lo Social número 9 de ésta capital en los autos 166/01, en cuya parte dispositiva se declaraba al actor en Incapacidad Permanente Absoluta con derecho a la pensión en la cuantía y efectos reglamentarios, derivada de accidente de trabajo. Dicha sentencia alcanzó firmeza el día 9-5-01.- 4º. Con fecha 24-2-97 se firmó entre la Secretaria General Técnica de la Consejería de Gobernación de la Junta de Andalucía, de un lado, y D. Juan Carlos, representante legal de la entidad aseguradora Previsión Española, S.A. de Seguros, contrato de servicio de seguro colectivo de accidentes, que consta aportado en autos por dicha entidad y cuyo contenido damos por íntegramente reproducido dada su extensión.- No obstante, de sus cláusulas interesa destacar que se consideraban asegurados 'al personal al servicio de la Administración de la Junta de Andalucía acogido al ámbito subjetivo de los Reglamentos de Ayudas de Acción Social, siempre que se encuentren en servicio activo o alta en Seguridad Social, es decir. a) El personal funcionario, eventual o interino a que se refiere el artículo 16 de la Ley 6/1985, de 28 de noviembre, de Ordenación de la Función Pública de la Junta de Andalucía así como al personal estatutario indicado en la Disposición Transitoria Tercera, punto segundo, de la citada Ley.- b) el personal laboral fijo o temporal sometido al ámbito de aplicación del V Convenio Colectivo en vigor, del personal laboral al servicio de la Junta de Andalucía.- A los efectos antedichos, se considera como de servicio activo o alta en Seguridad Social el periodo de permisos reglamentarios, licencias retribuidas e incapacidad temporal. Quedan expresamente incluidos los minusválidos al servicio de la Junta de Andalucía.- Queda expresamente excluido del presente contrato, por así establecerlo el Convenio Colectivo citado, y, en consecuencia, el correspondiente Reglamento de ayudas de Acción social, el personal laboral de las Instituciones Sanitarias del Servicio Andaluz de Salud (S.A.S.).- El número de personas de las distintas Consejerías y Organismos de la Administración de la Junta de Andalucía amparado por ésta póliza asciende a 170.000. Y la cláusula 1º, en cuanto al objeto y extensión del seguro establecía en su apartado 1.1 que 'por el presente contrato, el Asegurador, en caso de un accidente que cumpla los requisitos establecidos en la definición del punto 1.2, se obliga a pagar a los beneficiarios que más adelante se determinarán, las indemnizaciones pactadas para supuestos de muerte, gran invalidez, invalidez permanente absoluta, invalidez permanente total e invalidez permanente parcial, producidos por ocasión de accidente, sea este común o laboral'.- 6º. La cláusula 2ª, denominada 'iniciación y duración' establecía: 'El seguro se estipula por el periodo de dos años que podrá prorrogarse hasta por igual periodo. No obstante, cualquiera de las partes podrá oponerse a la prórroga mediante notificación escrita a la otra efectuada con una anticipación de dos meses a la conclusión del periodo del seguro en curso.- La Compañía Aseguradora atenderá los siniestros cuyos hechos causantes se produzcan, para el colectivo asegurado, entre las cero horas del 19 de diciembre de 1.996 y las 24 horas del 18 de diciembre de 1.998.- Si se produjera prórroga de mutuo acuerdo, la elevación de la prima se establecerá en función de la siniestralidad y no podrá ser superior al 15% de la prima total'.- 7º. La cláusula 4ª, denominada 'Ambito Personal' establecía: 'Los Asegurados por el presente contrato quedan cubiertos por el mismo mientras permanezcan en situación de servicio activo o alta en la Junta de Andalucía. Se entiende, a tal efecto, por servicio activo la situación de prestación de servicios profesionales y retribuidos con cargo al presupuesto de la Administración de la Junta de Andalucía. Los Asegurados mediante el presente contrato quedan cubiertos por el mismo tanto si el accidente se produce con motivo de la realización de la actividad propia como persona al servicio de la Administración de la Junta de Andalucía como si se produce fuera de dicha actividad'.- 8º. Y la cláusula 7ª, titulada 'indemnizaciones' establecía literalmente en su apartado 3: 'En el caso en que se produzca invalidez permanente absoluta, el capital asegurado será de 5.000.000 de pesetas.- Se entienden como tales las pérdidas anatómicas o funcionales sufridas por el asegurado, determinante de la total ineptitud de éste para el mantenimiento de cualquier actividad laboral o profesional.- Asimismo se entenderá por invalidez permanente absoluta la ceguera absoluta, la parálisis completa, la pérdida completa de la razón o locura incurable, las lesiones que obliguen o requieran guardar cama permanentemente, la pérdida o la impotencia funcional, absoluta y permanente de ambas piernas o de ambos pies, de ambos brazos o ambas manos y la simultánea de un miembro inferior y otro superior de los que quedan reseñados, la pérdida total de toda la columna vertebral con o sin manifestaciones neurológicas'.- Y el apartado 6º de dicha cláusula dice: 'Se entenderá como hecho causante que determina el derecho a indemnización por invalidez permanente con cargo al presente contrato la declaración/resolución (en la fecha en que se declare/resuelva) de la situación de invalidez del Director Provincial correspondiente del Instituto Nacional de la Seguridad Social, o el documento equivalente en los casos de funcionarios no acogidos al Régimen General de la Seguridad Social, sin tener en cuenta su posible revisión, la fecha de los efectos económicos, ni los cuadros de enfermedades preexistentes que pudieran recoger. En supuestos en que la invalidez permanente sea reconocida o declarada en sentencia judicial firme, el hecho causante lo constituirá dicha sentencia en la fecha de su firmeza, sin tener en cuenta, asimismo, su posible revisión, la fecha de sus efectos económicos o la existencia de enfermedades preexistentes.- En el supuesto de que algún asegurador hubiese percibido indemnización con cargo al seguro de accidente del personal al servicio de la Junta de Andalucía, por invalidez permanente, y posteriormente, se le declare una situación de invalidez de grado superior con causa en el mismo accidente se le indemnizará por la diferencia entre ambas sin que en ningún caso se pueda rebasar el límite máximo de 5.000.000 pesetas.- En los supuestos de lesiones permanentes no invalidantes e invalidantes permanente parcial no reconocidos o declarados por la autoridad administrativa o judicial, el hecho causante lo constituirá el certificado médico de secuelas definitivas, sirviendo como fecha válida la que se deduzca del propio certificado en relación con el historial médico del Asegurado, si existiera'.- 9º. El actor solicitó con fecha 15 de enero de 2.002 el importe de la indemnización contenida en el seguro concertado, que fue inicialmente rechazado por la entidad Previsión Española, S.A. mediante escrito de fecha 4 de abril de 2.001, en el que se aducía que la invalidez que le había reconocido el Instituto Nacional de la Seguridad Social era derivada de enfermedad común. Posteriormente, tras la presentación por parte del Sr. Simón de la sentencia del Juzgado de lo Social antes citado, la entidad aseguradora ha vuelto a rechazar el pago de la indemnización mediante comunicación de fecha 14 de noviembre de 2.001, que literalmente transcrita dice: 'Muy Sr. Nuestro: Acusamos recibo de su escrito solicitando indemnización por incapacidad permanente absoluta.- Tras estudiar la documentación aportada, hemos comprobado que D. Juan Luis, DIRECCION000 de la Delegación Provincial de la Consejería de Cultura de Sevilla, certifica que su contrato laboral temporal de sustitución, finalizó en fecha 31 de mayo de 1.998.- La póliza de referencia establece en su cláusula 7.6, que en los supuestos en que la invalidez sea reconocida o declarada en sentencia judicial firme, el hecho causante lo constituirá dicha sentencia en la fecha de su firmeza. La sentencia que le reconoce a Vd. la invalidez permanente absoluta adquirió firmeza en fecha 9 de mayo de 2.001, tres años después de finalizada su relación laboral con la Consejería de Cultura. A la vista de lo anteriormente expuesto, lamentamos informarle que no podemos atender su solicitud ya que en la fecha de la firmeza de dicha sentencia, Vd. no pertenecía al colectivo amparado por la póliza de referencia'.- 10º. Con fecha 20 de noviembre de 2.001 el actor formuló reclamaciones previas frente a las Consejerías demandadas, así como solicitud de acto de conciliación, que tuvo lugar el 20 de diciembre de 2.001, con el resultado de intentado sin efecto".

La citada sentencia fue recurrida en suplicación por D. Simón ante la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, sede de Sevilla, la cual dictó sentencia en fecha 30 de enero de 2003 en la que dejando inalterada la declaración de hechos probados de la sentencia de instancia, consta la siguiente parte dispositiva: "Estimamos parcialmente el recurso de suplicación interpuesto por Simón contra la sentencia dictada en 20 de mayo de 2.002 por el Juzgado de lo Social número 3 de Sevilla, en autos promovidos a instancia de dicho recurrente contra las Consejerías de cultura y de Gobernación y Justicia de la Junta de Andalucía y la Previsión Española, S.A. y revocamos indicada resolución. Y, en su lugar, con estimación parcial de la demanda, declaramos el derecho del actor a percibir la suma de treinta mil cincuenta euros (cinco millones de pesetas) con más los intereses legales y condenamos a su pago a La Previsión Española S.A. con absolución de los demás codemandados".

Por la representación procesal de PREVISION ESPAÑOLA, S.A. se preparó recurso de casación para unificación de doctrina. En su formalización se invocó como sentencia de contraste la dictada por la Sala de lo Social de Granada del Tribunal Superior de Justicia de fecha 19 de julio de 2000.

Por providencia de fecha 30 de octubre de 2003 se procedió a admitir a trámite el citado recurso y, habiendose impugnado el recurso, pasaron las actuaciones al Ministerio Fiscal, que presentó informe en el sentido de considerarlo procedente, e instruido el Magistrado Ponente, se declararon conclusos los autos, señalándose para votación y fallo el día 23 de abril de 2004, en el que tuvo lugar.

1. El demandante prestó servicios para la Junta de Andalucía como vigilante, con contrato temporal vigente entre 17 de junio de 1997 y 31 de mayo de 1998. Sufrió accidente de trabajo el 2 de noviembre de 1997, a consecuencia del cual fue declarado en situación de invalidez permanente absoluta, por sentencia que fue firme el 9 de marzo de 2001, después de que el contrato hubiera finalizado. Solicitó prestación complementaria de la Previsión Española S.A. con la que su empleadora tenía concertada una póliza colectiva de seguros, como mejora voluntaria. Prestación que le fue denegada por no estar cubierta la contingencia, según los términos del contrato entre aseguradora y la Junta de Andalucía.

2. La demanda en solicitud de su abono le fue desestimada por el Juzgado de lo Social Número Tres de Sevilla, que había entendido de la reclamación en la instancia. Presentado recurso de suplicación, fue estimado en parte por la sentencia de la Sala de lo Social de Andalucía, sede de Sevilla, que condenó a La Previsión Española S.A. a abonar al actor la suma de treinta mil cincuenta euros más los intereses legales. Declaró la Sala que había de estarse a la fecha del accidente de trabajo aunque la póliza concertada establecía que "se entenderá como hecho causante que determina el derecho a indemnización por invalidez permanente con cargo al presente contrato la declaración / resolución de la situación de invalidez del director provincial correspondiente del INSS. En los supuestos en que la invalidez permanente sea la reconocida o declarada en sentencia judicial firme, sin tener en cuenta, asimismo, su posible revisión, la fecha de sus efectos económicos o la existencia de posibles enfermedades preexistentes". Por otra parte la cláusula 4ª, bajo el epígrafe "ámbito personal", establecía que "los asegurados por el presente contrato quedan cubiertos por el mismo mientras permanezcan en situación de servicio activo o alta en la Junta de Andalucía. Se entiende, a tal efecto, por servicio activo la situación de servicios profesionales y retribuidos con cargo al presupuesto de la Administración de la Junta de Andalucía".

3. La aseguradora condenada ha formalizado el presente recurso y, para dar cumplimiento a la exigencia del art. 217 de la Ley de Procedimiento Laboral, ha seleccionado la sentencia de la Sala de lo Social de Granada del propio Tribunal Superior de Justicia de fecha 19 de julio de 2000. Resolvía esta sentencia reclamación de indemnización, en supuesto en todo igual al presente y terminaba la Sala declarando que, frente a las interpretaciones jurisprudenciales sobre la fecha del hecho causante, debía prevalecer la pactada en la póliza de seguro, absolviendo a la aseguradora de la pretensión deducida en su contra. Se cumple por ello el requisito de la contradicción de pronunciamientos ante pretensiones y hechos sustancialmente idénticos y debe la Sala pronunciarse sobre la doctrina unificada.

Denuncia la recurrente la infracción de los art. 1255 y 1280 del Código civil, sobre interpretación de los contratos y art. 1 de la Ley 50/80 de 8 de octubre del contrato de seguro. Censura que, de conformidad con el razonado informe del Ministerio Fiscal, merece favorable a cogida.

El tema litigioso ha sido ya unificado por la Sala en sus sentencias de 20 noviembre 2003 (Recurso 3238/2003) y 19 de enero de 2004 (Recurso 2807/2002), referidas a la misma póliza y situación de trabajadores de la Junta de Andalucía. En la última de las citadas decíamos que "esta Sala, desde la sentencia de 1 de febrero de 2.000 ya citada sobre la cobertura del reaseguro y, luego, de forma específica, en otras sentencias posteriores sobre las mejoras voluntarias en el marco de la Seguridad Social complementaria (sentencias de 18 de abril de 2000, 29 de mayo de 2000, 20 de julio de 2000, 21 de septiembre de 2000, 25 de junio de 2001, 4 de octubre de 2001, 16 de junio de 2002 y 24 de marzo de 2003, entre otras), ha precisado que el momento relevante en orden al establecimiento de la cobertura de los accidentes de trabajo es aquel en que se produce el accidente y no el momento en que tiene lugar el reconocimiento administrativo o judicial de la situación protegida o el tránsito de una situación protegida a otra en aquellos supuestos en que de la misma contingencia determinante pueden derivar varias situaciones de este carácter, como sucede con el paso de la incapacidad temporal a la permanente. Pero esta doctrina se ha establecido bien interpretando normas de la Seguridad Social, como ocurrió en el caso del reaseguro, o en pleitos sobre mejoras voluntarias que no tenían una regulación específica en este punto. Pero, cuando se trata de una mejora voluntaria que contiene una regulación específica en orden a fijar el momento en que se tiene por establecida la cobertura o en el que ha de determinarse el régimen aplicable, tal regulación tiene que prevalecer en la medida en que no se oponga a una norma de superior rango y en el presente caso la cláusula contenida en las dos pólizas no ofrece la menor duda sobre cuál ha sido la voluntad de las partes en orden a establecer la cobertura en el momento del reconocimiento administrativo o judicial de la situación protegida con exclusión del de la actualización de la contingencia. Y a esta solución ha de estarse, pues, aunque pudiera considerarse inconveniente de acuerdo con criterios técnicos de protección, lo cierto es que ésta es la regla que han establecido las partes, y, en consecuencia, como ya hizo en un supuesto igual la sentencia de 20 de noviembre de 2003 (recurso 3228/2002), hay que acoger la denuncia que se formula de los artículos 1 de la Ley de Contrato de Seguro y 1255 del Código Civil en relación con el artículo 1280 y siguientes del mismo Código, pues lo que establecen las pólizas es que el derecho a la cobertura ha de determinarse en función del momento en que se reconoce la situación objeto de protección y no cabe limitar el claro tenor literal de la póliza a la mera fijación del momento en que nace el deber de pago por parte de la aseguradora, pues de manera inequívoca las pólizas vinculan ese momento no al pago, sino al propio derecho a la indemnización. (...) La opción de las pólizas no vulnera ninguna norma imperativa; no es contraria a la moral y tampoco se opone al orden público, si por él entendemos, como hace la doctrina científica, el constituido por los principios básicos y fundamentales de la organización de la comunidad".

En el supuesto que hoy enjuiciamos la declaración de invalidez permanente absoluta del actor fue declarada por sentencia que se dictó, una vez que el contrato de trabajo se había extinguido. No existía por tanto cobertura del riesgo por la aseguradora, dado que los términos de la póliza únicamente garantizaban las contingencias producidas durante la vigencia del contrato de trabajo. Procede por ello, la estimación del recurso, casación y anulación de la sentencia recurrida y, resolviendo el debate planteado en suplicación desestimar el de esta clase interpuesto por el actor frente a la sentencia del Juzgado de lo Social que la dictó en la instancia, sin pronunciamiento en costas respecto a la suplicación y casación.

Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.