STS, 31 de Mayo de 1995
| Ponente | D. LUIS GIL SUAREZ |
| Número de Recurso | 2885/1994 |
| Procedimiento | Recurso de revisión |
| Fecha de Resolución | 31 de Mayo de 1995 |
| Emisor | Tribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social |
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a treinta y uno de Mayo de mil novecientos noventa y cinco.
Vistos los presentes autos pendientes en virtud de recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por la Procuradora de los Tribunales doña Mª Teresa Margallo Rivera en nombre y representación de don Gabriel, contra la sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia de fecha 30 de Junio de 1994, recaída en el recurso de suplicación num. 3439/92 de dicha Sala, que resolvió el formulado contra la sentencia del Juzgado de lo Social nº 2 de Vigo de fecha 16 de Junio de 1992, dictada en los autos de juicio num. 415/92, iniciados en virtud de demanda presentada por el hoy recurrente don Gabrielcontra el Instituto Social de la Marina sobre reintegro de gastos.ANTECEDENTES DE HECHO
El Sr. Gabrielpresentó demanda ante los Juzgados de lo Social de Vigo el 15 de Mayo de 1992, siendo ésta repartida al nº 2 de los mismos, en base a los siguientes hechos: El actor figura afiliado a la Seguridad Social; el 12 de Noviembre de 1991 fué ingresado urgentemente en el Sanatorio Psiquiátrico San José, donde permaneció hasta el 31 de Diciembre del mismo año, por padecer psicosis reactiva; solicitó, mediante escrito presentado ante el Instituto Social de la Marina, el reintegro de los gastos causados en la estancia en el mencionado sanatorio, en total 415.000 ptas.; presentó reclamación previa el 28 de Febrero de 1992, que no le fue contestada. En el suplico de su demanda solicita se dicte sentencia en la que se condene al Instituto Social de la Marina a reintegrar por los gastos causados durante el internamiento en el sanatorio psiquiátrico la cantidad de 415.000 ptas..
El día 12 de Junio de 1992 se celebró el acto de juicio con la participación de las partes y el resultado que se refleja en el acta que obra unida a estas actuaciones.
El Juzgado de lo Social nº 2 de Vigo dictó sentencia el 16 de Junio de 1992 en la que declaró el derecho del actor a percibir la cantidad reclamada. En esta sentencia se recogen los siguientes hechos probados: "1º).- Que el actor figura afiliado a la Seguridad Social con el nº NUM000; 2º).- El 12-11-91 y por prescripción facultativa fue internado el accionante en centro psiquiátrico ajeno a la Seguridad Social, originando gastos por importe de 415.000 ptas. entre el 12-11 y el 31-12- 91; 3º).- La Seguridad Social carece de adecuado centro para el tratamiento de enfermedades mentales en régimen de internamiento".
Contra la sentencia del Juzgado de lo Social de Vigo, el Instituto Social de la Marina interpuso recurso de suplicación, y la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, en su sentencia de 30 de Junio de 1994, estimó el recurso, revocó la sentencia recurrida y absolvió al Instituto Social de la Marina de la pretensión deducida en su contra.
Contra la anterior sentencia de la Sala de Social de Galicia, el actor interpuso recurso de casación para la unificación de doctrina, que se formalizó ante esta Sala mediante escrito fundado en la contradicción de la sentencia recurrida con la de la misma Sala de lo Social del Tribunal Superior de Galicia dictada el 23 de Diciembre de 1992.
Admitido a trámite el recurso, y tras ser impugnado por la parte recurrida se pasaron las actuaciones al Ministerio Fiscal para informe, el cual fue emitido en el sentido de estimar procedente el recurso.
Se señaló para la votación y fallo el día 23 de Mayo de 1995, llevándose a cabo tales actos en la fecha señalada.
El actor que está afiliado a la Seguridad Social, en el Régimen Especial de los Trabajadores del Mar, fue ingresado el 12 de Noviembre de 1991 en la clínica privada Sanatorio psiquiátrico San José, por padecer psicosis reactiva, permaneciendo allí internado desde esa fecha hasta el 31 de Diciembre de tal año, lo que le causó unos gastos por un valor total de 415.000 pesetas.
El mismo día en que se produjo el mencionado ingreso, 12 de Noviembre de 1991, el Médico del Instituto Social de la Marina que atendía al actor expidió un "parte de consulta y hospitalización" en el que se prescribió el "ingreso en hospital psiquiátrico", especificando en cuanto a los "datos fundamentales de exploración clínica": "Psicosis reactiva, internamiento en centro psiquiátrico".
No existe constancia alguna en los autos de que el demandante haya acudido a la Entidad Gestora solicitando que se llevase a cabo tal internamiento. La Seguridad Social en la zona en que reside el actor carece de centros adecuados para el ingreso de los enfermos mentales.
En la demanda origen de este juicio el demandante solicita que el mencionado Instituto Social de la Marina le reintegre las 415.000 pesetas, a que ascendieron los gastos de dicho internamiento.
La sentencia de instancia, dictada por el Juzgado de lo Social nº 2 de Vigo el 16 de Junio de 1992, estimó dicha demanda. Pero la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, en la suya de 30 de Junio de 1994, revocó la resolución de instancia y desestimando tal demanda, absolvió de la misma a la entidad demandada.
Contra esta sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Galicia se entabla el presente recurso de casación para la unificación de doctrina.
En este recurso se alega, como contraria la sentencia de la misma Sala de lo Social de Galicia de 23 de Diciembre de 1992.
Según se expresa en el escrito de interposición del recurso, la contradicción que en él se denuncia es doble: la primera relativa al dato de no haber solicitado a la Seguridad Social el internamiento ni habérselo comunicado; y la segunda concerniente a la circunstancia de que dicho ingreso hubiese sido prescrito por un médico de la Seguridad Social. Por consiguiente, se han de analizar por separado cada una de estas dos alegaciones de contradicción.
La primera de ellas no puede prosperar, como ponen de manifiesto las consideraciones siguientes:
a).- Con respecto a ella no se cumple, de ningún modo, la exigencia que establece el art. 221 de la Ley de Procedimiento Laboral, conforme al que es necesario consignar en el escrito de formalización del recurso la relación precisa y circunstanciada de la contradicción, puesto que en el presente caso no se ha efectuado un examen comparativo, pormenorizado y suficientemente adecuado, de los datos y elementos de una y otra sentencia concernientes a la concreta materia a que se refiere esta alegación, ya que no son, en absoluto, suficientes a dicho fin ni los breves apuntes expresados en el apartado a) de la "alegación" segunda del escrito de interposición, ni las consideraciones jurídicas que en torno al art. 72 de la Ley de Procedimiento Laboral se vierten en el apartado a) de la "alegación" tercera de tal escrito.
b).- La contradicción que ahora examinamos se centra y concreta sobre las distintas soluciones que la sentencia recurrida y la de contraste adoptan con respecto a un motivo de suplicación en el que, en ambos casos, se solicitó la revisión de los hechos declarados probados. En esos dos recursos de suplicación, entablados en uno y otro caso por el Instituto Social de la Marina, se había formulado un primer motivo en el que se pedía que se adicionase a la correspondiente narración histórica el dato fáctico de que no se solicitó de ese Instituto el internamiento en centro psiquiátrico, ni se comunicó dicho internamiento a este organismo; y en relación a esta adición, mientras la sentencia recurrida la acoge favorablemente, en cambio la referencial comentada la rechaza en razón a que se trata de "hechos nuevos no alegados en el expediente administrativo".
Esto implica que lo que en definitiva se pretende ahora, en el recurso de casación para la unificación de doctrina, al formular la alegación a que se viene aludiendo, es modificar las conclusiones fácticas de la sentencia impugnada, lo cual no puede admitirse en un recurso de esta clase, como ha proclamado con reiteración esta Sala en sus sentencias de 3 de Junio de 1992 y 9 de Febrero de 1993, entre otras.
c).- Además ha de tenerse en cuenta que en la sentencia recaída en la instancia en este proceso no se afirma, en ninguna de sus partes o declaraciones, que el demandante haya solicitado a la Seguridad Social su internamiento en un centro psiquiátrico ni que haya efectuado comunicación alguna a tal respecto, lo cual significa que no consta en estas actuaciones que se hayan cumplimentado por el actor tales solicitud y comunicación. En consecuencia, tratándose de unos hechos que necesariamente han de ser acreditados en toda reclamación de reintegro de gastos médicos, para que la misma pueda prosperar, salvo que se base en la existencia de una urgencia de carácter vital, resulta evidente que en esta litis, aunque no se acogiese la reforma o adición fáctica instada en el primer motivo de suplicación, la situación de base seguiría siendo la misma puesto que no se ha demostrado que aquellas solicitud y comunicación hayan tenido efectividad y así se desprende del propio contenido y expresiones de la sentencia de instancia. Es más, la propia sentencia de contraste comentada, a pesar de haber rechazado la mencionada revisión fáctica, lo cierto es que da por supuesto que el interesado ni solicitó ni comunicó su internamiento en un centro psiquiátrico privado a la Seguridad Social, toda vez que la argumentación que expresa en su segundo fundamento de derecho y que es decisiva para la adopción de su pronunciamiento estimatorio de la demanda, implica la aceptación del hecho de que el interesado no dió cumplimiento explícito a las obligaciones comentadas de solicitar y comunicar a la Seguridad Social su internamiento; téngase en cuenta que si estos requisitos se hubiesen cumplido, sería totalmente irrelevante el que hubiese sido el Médico de la Seguridad Social quien hubiera prescrito su ingreso en un centro de salud mental, pues el derecho al reintegro se generaría en tal caso por el cumplimiento de aquéllos, no teniendo nada que ver a tal respecto esta última prescripción facultativa; en consecuencia, el hecho de que en esa sentencia referencial el reconocimiento de dicho derecho se funde en la prescripción del Médico del Instituto Social de la Marina, está evidenciando que en tal caso tampoco se habían cumplido aquéllos requisitos que establece el art. 18, nums. 2 y 3, del Decreto 2766/1967, de 16 de Noviembre, modificado por el Decreto 2575/1973, de 14 de Septiembre. De todo lo cual se desprende que, a pesar de la diferente solución que estas dos sentencias confrontadas adoptaron con respecto al primer motivo del recurso de suplicación, en realidad no puede sostenerse que sus criterios sean totalmente contrapuestos en lo que atañe a la concreta materia objeto de la contradicción que ahora estamos analizando.
d).- Pero es más, aunque como hipótesis de trabajo se prescindiese de las conclusiones que se exponen en los apartados inmediatamente anteriores, tampoco podría prosperar la alegación del recurrente atinente a esta específica contradicción, habida cuenta que si se entra a conocer de la infracción legal con la que tal contradicción se conecta, es obligado reconocer y declarar que la sentencia recurrida no ha vulnerado, de ninguna forma, el art. 72-2 de la Ley de Procedimiento Laboral. Esto es así toda vez que la sentencia de esta Sala de 28 de Junio de 1994, interpretando el art. 141-2 de la misma ley, que contiene una norma similar a la del antedicho art. 72-2, ha sentando una doctrina unificada que se puede resumir en los siguientes puntos: 1).- "La reclamación previa es una institución instrumental de evitación del proceso; no una exigencia que limite la función jurisdiccional -como función de satisfacer pretensiones conforme a Derecho- imponiendo una cognición limitada, en la que el Juez, aunque se haya alegado y probado un hecho que de acuerdo con la norma tiene una determinada consecuencia jurídica, deba establecer una decisión contraria a la ley porque ese hecho no haya sido formalmente invocado en los escritos del solicitante o en las resoluciones administrativas"; 2).- "La prohibición de aportar al proceso hechos que no lo hayan sido al procedimiento administrativo, ... si se interpreta como un mandato al Juez para pronunciarse únicamente sobre el motivo de denegación que se invoca en la resolución administrativa, entonces se invierte la relación entre vía administrativa previa y proceso, se subordina éste a aquélla con las graves consecuencias que de ello se derivan desde la perspectiva del principio de legalidad, del principio "iura novit curia" y, en general, de los principados que rigen la carga de la alegación y de la prueba de los hechos en el proceso"; 3).- "La ausencia de un hecho constitutivo puede ser apreciada por el Juez, si resulta de la prueba, incluso aunque no se haya alegado por la parte demandada, y lo mismo sucede con los hechos impeditivos y extintivos. La razón está, como ha señalado la doctrina científica, en que los órganos judiciales están vinculados por el principio de legalidad y no puede otorgar tutelas infundadas"; 4).- "El hecho de que la Entidad Gestora desestime la solicitud por una causa, cuando está acreditada en el procedimiento la existencia de otra, no impone al Juez la obligación de estimar la demanda y reconocer la prestación cuando considera improcedente la causa aplicada en la resolución administrativa, pero procedente la que, debidamente acreditada, no se tuvo en cuenta por el organismo gestor. De no ser así la tutela judicial y la garantía de la cosa juzgada podrían no otorgarse, en contra del mandato de la Ley, que no es disponible ni para el Juez ... ni para la Administración".
Los sólidos criterios de esta sentencia de 28 de Junio de 1994, que recayó en recurso de casación para la unificación de doctrina, ponen de manifiesto, con toda claridad, que la sentencia recurrida no ha infringido el art. 72 de la Ley de Procedimiento Laboral.
La segunda contradicción que se expone en el recurso está vinculada a la infracción que se aduce en el apartado b) de la alegación tercera del escrito de interposición, y se refiere a la cuestión de que fue el Médico del Instituto Social de la Marina el que prescribió, en el oportuno parte médico, el ingreso del demandante, en un sanatorio psiquiátrico.
Es claro, que en este punto sí existe la contradicción que se denuncia, puesto que las situaciones estudiadas en las dos sentencias que estamos comparando, guardan entre sí una indiscutible similitud, toda vez que en ambos casos se trató de internamiento de enfermos mentales en centros psiquiátricos privados en los que el médico de la entidad gestora había prescrito en el correspondiente parte que el enfermo debía de ser ingresado en un hospital de salud mental; y sin embargo los pronunciamientos de una y otra sentencia son contrapuestos, ya que mientras que en esta litis se desestiman las pretensiones de la demanda, en la sentencia referencial se acogieron favorablemente. Por otra parte, en relación a este extremo, se ha cumplido, suficientemente al menos, el requisito de expresar la relación precisa y circunstanciada de la contradicción.
Procede, por consiguiente, pasar al examen de la infracción legal que, con respecto a esta materia, se aduce en el escrito de interposición del recurso; examen que conduce a la conclusión de que la sentencia recurrida no ha vulnerado precepto legal alguno, como ponen en evidencia las siguientes consideraciones:
A).- Ni en la sentencia recurrida, ni en la que se dictó en la instancia aparece dato ni elemento alguno que permita sostener que en el caso de autos se trató de una "asistencia urgente de carácter vital", puesto que lo único que en ellas consta es que el ingreso del actor fue debido a "psicosis reactiva", pero esta sola concreción no supone, en absoluto, que concurre en el caso de autos una urgencia de tal carácter. Es cierto que en la fotocopia del parte del facultativo del Instituto Social de la Marina, que obra en estas actuaciones, se indica que se trata de un "servicio urgente", pero hay que tener en cuenta, en primer lugar, que ni en la sentencia de instancia ni en la de suplicación se recoge ni expresa tal dato fáctico, por lo que no es posible tomarlo en consideración ahora al resolver la casación para la unificación de doctrina. Pero es que, además, aunque se admitiese su certeza no se desvirtuaría ni se conseguiría dejar sin efecto la conclusión antes indicada, toda vez que es evidente que el hecho de que el ingreso del actor en un centro hospitalario sea calificado como "servicio urgente" en el referido parte facultativo no significa, de ninguna forma, que se trate de un supuesto de "asistencia urgente de carácter vital", y ello aunque ese internamiento fuera debido a una psicosis reactiva. No toda urgencia es de carácter vital, sino únicamente aquélla que es más intensa y extremada, y que se caracteriza, fundamentalmente y en los más de los casos, por que en ella está en riesgo la vida del afectado. Y no cabe duda que en las declaraciones y afirmaciones de la sentencia combatida (y tampoco en la de instancia) y en los datos y pruebas obrantes en autos no existe base de ningún tipo para poder pensar en la concurrencia de una urgencia tan especial y acusada. Por ende, tal sentencia no ha vulnerado, en absoluto, el número 4 del art. 18 del Decreto 2766/1967, que es la norma que regula la asistencia sanitaria privada en los referidos casos de urgencia.
A lo que se añade, que en el escrito de interposición del presente recurso no se denuncia, en ningún momento, la infracción de este número 4 del art. 18 que se acaba de mencionar, y que en el recurso de casación para la unificación de doctrina, dada su naturaleza extraordinaria, es de todo punto necesario que el recurrente precise las concretas infracciones legales que esgrime en el mismo, exponiendo las razones en que tales infracciones se fundan, estándole vedado al Tribunal "ad quem" el análisis de cualquier violación legal que no haya sido denunciada. Todo lo cual pone de manifiesto que en ningún caso podrían prosperar las argumentaciones del actor recurrente relativas al carácter urgente de su internamiento.
B).- Pero tampoco encuentra encaje el supuesto examinado en este juicio en los números 2 y 3 del art. 18 del Decreto 2766/1967, de 16 de Noviembre, modificado por el Decreto 2575/1973, de 14 de Septiembre, puesto que, como se ha consignado ya en líneas anteriores, no se ha acreditado ni que el actor solicitase a la entidad gestora demandada el internamiento en un centro psiquiátrico, ni acudió a la misma a fin de que se le prestase tal asistencia, ni le notificó su ingreso en el centro privado en los quince días siguientes a la fecha en que el mismo se produjo. No se cumplen, por tanto, los requisitos que exigen los preceptos citados para poder obtener el reintegro de los gastos causados por la asistencia prestada por servicios ajenos a la Seguridad Social, y en consecuencia la sentencia recurrida, al rechazar la pretensión formulada con tal fin por el actor, no ha conculcado ni infringido dichos preceptos, sino que los ha aplicado con toda corrección.
C).- Y no se desvirtúa esta conclusión por el hecho de que la Seguridad Social carezca de centros adecuados para el internamiento psiquiátrico, como ha establecido esta Sala en sus sentencias de 12 de Diciembre de 1991 y 15 de Enero de 1992, recaídas ambas en recursos de casación para la unificación de doctrina. En estas sentencias se precisa lo siguiente: "Lo que pretende el recurso es que la carencia de centros de internamiento adecuados por parte de la Seguridad Social determina sin más el reintegro eximiendo al beneficiario de solicitar la asistencia de la gestora y autorizándola para acudir directamente a los servicios ajenos de su elección, aunque no concurra una necesidad de asistencia urgente de carácter vital. Esta conclusión no es conforme con los preceptos a que se ha hecho referencia y está también en contradicción con el art. 19 del Decreto 2766/1967 ... el beneficiario no puede decidir por sí mismo la imposibilidad del internamiento en institución propia o concertada; debe, por el contrario, dirigirse a la gestora para que ésta se pronuncie sobre la procedencia del internamiento, acordando o denegando el mismo, y determinando, en su caso, el establecimiento de la red hospitalaria nacional en el que ha de llevarse a efecto". Y es claro que, nada de ésto ha llevado a cabo el actor en el presente caso.
D).- No altera tampoco la postura que aquí se mantiene el hecho de que el ingreso en centro psiquiátrico hubiese sido prescrito por el médico de la Seguridad Social que venía atendiendo al demandante. El art. 19-1 del Decreto mencionado 2766/1967 dispone que "la hospitalización podrá ser acordada por la entidad gestora de oficio o a propuesta del facultativo que preste la asistencia"; lo que pone de manifiesto, con toda nitidez, que la prescripción del médico no es más que una simple propuesta, y que la misma no es en absoluto suficiente para que la Seguridad Social quede obligada a llevar a cabo la hospitalización del paciente o a sufragarle los gastos de la misma.
Todo cuanto se deja expresado, dado lo que establece el art. 225 de la Ley de Procedimiento Laboral, impone la desestimación del recurso de casación para la unificación de doctrina entablado por el demandante.
Desestimamos el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por la Procuradora de los Tribunales doña Mª Teresa Margallo Rivera en nombre y representación de don Gabriel, contra la sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia de fecha 30 de Junio de 1994, recaída en el recurso de suplicación num. 3439/92 de dicha Sala. Sin costas.-
Devuélvanse las actuaciones a la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia ,con la certificación y comunicación de esta resolución.
Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. Luis Gil Suárez hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.
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