STS, 3 de Julio de 2012

La Sección Octava de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, en los autos número 482/2009, dictó sentencia el día dieciséis de junio de dos mil once, cuyo fallo dice: " DESESTIMAMOS el recurso interpuesto por Don Millán , representado por la procuradora Doña Ana Villa Ruano, contra la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial ya referenciada, por estar ajustada a derecho. Sin condena en costas ".

La representación procesal de D. Millán preparó el recurso de casación el veintisiete de julio de dos mil once. En fecha veintiocho de julio de dos mil once la Sala de instancia tuvo por preparado el recurso de casación formulado, acordando el emplazamiento de las partes.

Una vez recibidas las actuaciones en esta Sala, y formulado escrito de interposición por la representación procesal de D. Millán , la Sección Primera acordó, por providencia de catorce de octubre de dos mil once, la admisión del mismo y se acordó la remisión de las actuaciones a la Sección Cuarta, que otorgó plazo de treinta días para la formalización de los escritos de oposición.

La Comunidad de Madrid presentó escrito de oposición el 21 de diciembre de dos mil once, solicitando la desestimación del recurso.

QBE Insurance presentó escrito de oposición el 3 de enero de dos mil doce, solicitando la desestimación del recurso y la expresa imposición de costas a la parte recurrente.

Se acordó que las actuaciones quedaran pendientes de señalamiento para votación y fallo, lo que se acordó para el día veintiséis de junio dos mil doce, fecha en que tuvo lugar, habiéndose observado los trámites establecidos por la ley.

Siendo Ponente el Excmo. Sr. D. Enrique Lecumberri Marti,

La sentencia objeto de impugnación desestima la demanda en base, sustancialmente, al siguiente razonamiento:

En el caso examinado esta Sección no aprecia responsabilidad en la actuación del Servicio de Urgencias del Hospital Infanta Cristina de Parla en relación con la asistencia prestada al recurrente Don Millán en las fechas de 28 de julio, 1 y 3 de agosto de 2008, en las que acudió a dicho servicio con ocasión de su padecimiento de absceso epidural, el cual no logró diagnosticarse hasta el día 6 de agosto, después de permanecer ingresado en el citado Hospital desde el día 3 de dicho mes.

El perito médico designado judicialmente considera en su informe que en cualquiera de las dos asistencias primeras en Urgencias (los días 28 de julio y 1 de agosto) si no estaba claro el origen de su cuadro clínico se le debería haber ingresado para completar el estudio de forma más exhaustiva, realizándole una TAC toracoabdominal, hemocultivo y PCR, que después se demostró el día 3 que estaba elevada y eso es un signo de proceso inflamatorio agudo y activo, afirmando que en ningún caso se ajustó a la lex artis que con un cuadro de fiebre y descompensación diabética le enviaran de alta a su domicilio sin conocer exactamente el origen de la fiebre teniendo en cuenta que era un paciente inmunodeprimido por su diabetes.

Debe señalarse sin embargo, en cuanto a la fiebre, que en la visita a Urgencias el día 28 de julio de 2008 no se constató esta circunstancia y así lo expresa el informe del Dr. Juan Ramón del Servicio de Cirugía de 17 de noviembre de 2008 que consta en el expediente administrativo (Folios 98 y sigs.).

Tampoco existía fiebre en la visita a Urgencias del día 1 de agosto según consta en el mismo informe, y también en el de la Inspección Sanitaria.

En la visita que realiza el día 3 de agosto sí se objetiva fiebre, efectuándose seguidamente el ingreso en el Centro Hospitalario.

Respecto a la diabetes en los "Antecedentes Patológicos (AP)" que constan en el Informe de Alta de Urgencias del día 28 de julio de 2008 (Folio 35 del expediente) no se indica que tuviera este padecimiento. Tampoco se menciona en el apartado de "Enfermedad Actual (EA)".

Tampoco se menciona en "AP" de la Nota de Urgencias del día 1 de agosto de 2008 (Folio 40 del expediente), aunque en "EA" se dice que "acude al SU por presentar glucemia alta y en el "Juicio Clínico (JC)" se expresa "Debut diabético, Aumento de Transaminasas indicándose en el "Tratamiento (TTO)" después de prescribirle "DIANBEN 850" -1 comprimido por las mañanas-" Acudirá a su MAP que realizará control estricto de la glucemia así como ajuste de la dosis.

En este sentido el informe pericial de la parte aseguradora codemandada señala en relación con la primera visita a Urgencias que "Sobre si se conocía o no previamente el diagnóstico de Diabetes Mellitus, cabe destacar que los antecedentes de una persona se recogen en su historia clínica, pero también y fundamentalmente de la entrevista con el paciente, el cual no parecía ser consciente de este diagnóstico, pues no lo menciona en ningún momento (la médico endocrino que lo refleja en la historia clínica obtiene la información de un informe antiguo). Tampoco su médico de Atención Primaria tiene constancia de este diagnóstico previo, pero independientemente de si se conocía o no con anterioridad, el paciente presenta cifras de glucemia lo suficientemente elevadas como para formular el diagnóstico en ese momento con lo que en la situación posterior ya se tiene en cuenta ese dato.

Al observar su médico ese resultado solicita una analítica urgente para una mejor valoración. No envía al paciente a Urgencias, lo que nos lleva a pensar que el estado general del paciente era bueno y que no presentaba síntomas ni signos de gravedad.

Cuando al día siguiente acude de nuevo (al Centro de Salud), deduzco por las anotaciones en la historia que es atendido por otro médico, el cual al ver los resultados (glucemia elevada, muy, muy discreto aumento de transaminasas) y al padecer la fiebre (no consta exploración física en volante de derivación), decide remitir al paciente a Urgencias del Hospital Infanta Cristina para valoración.

En las aclaraciones solicitadas por la parte actora a este informe (Folios 187 y sigs. de los autos) dice la perito médico "Me gustaría destacar a este respecto lo llamativo que resulta que el Sr. Millán no siguiese ningún tratamiento por su diabetes. Esto hace, por un lado, que no exista motivo para sospechar que padecía esta enfermedad, y, por otro, que aunque se conociese, se pensase en un proceso leve al no necesitar ni siquiera una dosis baja de hipoglucemiantes orales para su control....

Hechas las precisiones anteriores debe afirmarse acogiendo en este particular las precisiones contenidas en el Informe de la Inspección Sanitaria que los resultados de las exploraciones y pruebas realizados en la visita a Urgencias el día 28 de julio, no eran indicativos de la necesidad del ingreso. Se le realizó una exploración neurológica, un electrocardiograma y una placa de tórax, que se evaluaron como normales. En la visita del día 1 de agosto tras la realización de análisis de sangre y orina se estableció un tratamiento adecuado al diagnóstico -Debut diabético y aumento de transaminasas- consistente en insulina, sueroterapia y antidiabético oral, con la indicación de control de la glucemia por el MAP.

En cuanto a la visita del día 3 de agosto, en la que se decidió el ingreso, se actuó también correctamente instaurándose un tratamiento adecuado a la sintomatología consistente en administración de insulina y de antibiótico empírico, previa petición de hemocultivo y urocultivo, y de paracetamol.

A partir del ingreso deben también considerarse adecuadas las actuaciones de los servicios médicos del Hospital Infanta Cristina hasta que se llega al diagnóstico final de "Absceso Epidural Espinal" el día 6 de agosto.

A este respecto se dice en las aclaraciones al informe pericial de la entidad codemandada que "aún en el caso de haberse indicado su ingreso el día 1.08.08 al conocerse la diabetes es muy poco probable que se hubiese alcanzado antes el diagnóstico de Absceso Epidural Espinal, motivo de la actual parálisis, permitiendo un tratamiento quirúrgico más precoz: por un lado es una entidad rara que no presentaba al inicio síntomas que hicieran sospecharla (y los que presentaba estaban enmascarados por sus antecedentes neurológicos), y por otro, presumiendo que debiera haberse hecho una búsqueda más exhaustiva de un proceso infeccioso al tratarse de un paciente diabético, nos hubiésemos encontrado con un proceso abdominal, absceso al psoas, que justificaba perfectamente todos los hallazgos (indudablemente ante la ausencia de síntomas/signos guía se practica primero una exploración abdominal tipo TAC o ecografía que una Resonancia Magnética de columna dorsal, prueba que nunca se realiza de rutina).

En cuanto al tratamiento precoz con antibióticos se dice también en las referidas aclaraciones "Es lógico que siempre es preferible iniciar de forma precoz cualquier tratamiento, más aún el tratamiento antibiótico de cualquier proceso infeccioso (en este caso, el tratamiento antibiótico no se demoró hasta el diagnóstico, sino que se inició de forma empírica el día del ingreso)" y añade "no se dispone de datos objetivos que permitan afirmar que un tratamiento más precoz (drenaje quirúrgico + antibioterapia) hubiese evitado la parálisis".

... Dicho lo anterior, debe ponerse de relieve que los informes periciales deben ser valorados por el juzgador conforme a las reglas de sana crítica, según establece el artº 348 de la LEC , teniendo declarado el T.C. en su sentencia 36/2006, de 13 de febrero , que la tarea de decidir ante distintos informes periciales cuál o cuáles de ellos, y con qué concreto alcance, deben ser utilizados para la resolución de un determinado supuesto litigioso es una cuestión de mera interpretación y valoración, conforme a las reglas de la lógica y de la sana crítica de la prueba, que en virtud del artº 117.3 de la Constitución constituye una función exclusiva de los órganos judiciales ordinarios.

Por ello, aunque es cierto que la prueba pericial practicada en sede jurisdiccional goza de mayores garantías por la presunción de independencia y objetividad por la insaculación, frente a los informes periciales aportados extraprocesalmente, nada impide en virtud de la regla de la sana crítica que no se asuman las conclusiones de tal clase de pericia, que es precisamente el criterio que se adopta en esta resolución, considerando mejor fundado el informe pericial de la contraparte, así como el informe de la Inspección Sanitaria.

En consecuencia con lo expuesto, debe concluirse con la afirmación de que en el presente recurso no existió un retraso culpable en la obtención del diagnóstico, no habiéndose producido un daño antijurídico ni tampoco infracción de la Lex artis ad hoc en los profesionales médicos que atendieron al recurrente en el Hospital Infanta Cristina de Parla, debiendo tenerse en cuenta en este caso la rareza del padecimiento y la dificultad de su diagnóstico.

Como estableció la STS de 22 de abril de 2002 "prestada la asistencia sanitaria con arreglo a la regla de la buena praxis desde el punto de vista científico, la consecuencia de la enfermedad o el padecimiento objeto de atención sanitaria no son imputables a la actuación administrativa y por tanto no pueden tener la consideración de lesiones antijurídicas

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La sentencia parte de los siguientes hechos:

Según resulta del apartado de "Consideraciones Médicas" del Informe de la Inspección Sanitaria de 30 de noviembre de 2009, que consta en el expediente administrativo (Folios 203 y sigs.):

"Se trata de un paciente que fue diagnosticado y tratado por absceso abdominal (psoas) y simultáneamente un absceso epidural.

El absceso epidural espinar es una colección purulenta localizada entre la duramadre y la columna vertebral adyacente. Es una patología poco frecuente (0,2 2 casos por cada 10.000 ingresos hospitalarios), cuyo diagnóstico y tratamiento temprano se ven dificultados por confundirse frecuentemente con otras entidades clínicas. Se origina por extensión directa: osteomielitis vertebral, tras cirugía de columna, punción lumbar, anestesia epidural o por diseminación a partir de un foco infeccioso lejano: procesos infecciosos oro-faríngeos, cutáneos, de tracto urinario, respiratorio y endocarditis; también se registra en infecciones relacionadas con catéteres vasculares y en adictos a drogas por vía parenteral, siendo factores predisponentes enfermedades con alteración de la inmunidad como las neoplasias, la diabetes, tratamiento con esteroides,... El germen causal más frecuente es el Staphylococcus aureus, seguido de sreptococcus y asientan fundamentalmente a nivel dorsal y con menor frecuencia a nivel lumbar y cervical. La lesión medular se produce directamente, por compresión mecánica o indirectamente por trombosis de los vasos leptomeníngeos. El cuadro clínico se caracteriza por la presencia de fiebre, dolor vertebral y déficit neurológico. Las algias y la fiebre pueden estar ausentes en un amplio porcentaje. En su mayoría, en primer lugar, aparece el dolor vertebral focal, asociado a fiebre, seguido de dolor radicular, que puede simular una hernia discal y posterior déficit motor, sensitivo y/o alteración de esfínteres y finalmente parálisis. Puede desarrollarse en pocas horas, en días o a lo largo de varias semanas. La RM es la prueba de elección a efectos diagnósticos. El tratamiento consiste en laminectomía descompresiva, drenaje del absceso y antibioterapia. En algunos casos, como son la ausencia de déficit neurológico, la identificación del germen causal, una extensa lesión y un excesivo riesgo quirúrgico, se puede optar por un tratamiento conservador.

El pronóstico de recuperación funcional neurológica se relaciona con la fase clínica, así cuando el diagnostico se realiza sin que todavía hayan aparecido signos de compromiso medular se puede conseguir una recuperación completa sin secuelas. Pacientes con déficit neurológico preoperatorio de más de 12 horas de evolución no presentaron recuperación neurológica en la serie de Maslen. Otros autores describen cierta mejoría con menos de 36 horas de evolución preoperatoria.

Tanto el absceso epidural, como el absceso de psoas son entidades clínicas poco frecuentes que presentan una elevada morbimortalidad, que se relaciona con la dificultad que entrañan el diagnostico y el tratamiento temprano, debido a que son procesos que se confunden con frecuencia con otras entidades clínicas. La coexistencia de ambas es aun menos frecuente. J. Roquer, P. Sales, S. Paredes y J. Truyer. Absceso epidural y bilateral de psoas simulando una plexopatía proximal bilateral del diabético, indican que en la bibliografía revisada solo han encontrado dos casos de coexistencia de ambas entidades. Al respecto añaden que ciertos autores sugieren que a partir del absceso epidural la infección invade el psoas y, por el contrario, otros sugieren la diseminación proximal desde el psoas al espacio epidural. En el informe de la UCI del Hospital de Getafe se señala como posible origen de la infección, tanto a nivel del psoas, como del espacio epidural, la diseminación hematógena desde un foco cutáneo (la familia refirió que previamente había sufrido abscesos cutáneos en miembro inferior derecho y abdomen, que recibieron tratamiento tópico).

En la valoración del caso es preciso señalar, en primer lugar, que entre sus antecedentes, tanto en los informes de consultas externas de neumología y traumatología, no figura la diabetes, ni tratamiento alguno antidiabético en el apartado "tratamiento habitual". La única referencia a esa patología aparece en la segunda consulta de endocrinología, de fecha 6 de mayo 2008, en la que consta "viendo analítica previa (2005) en Historia antigua de Isabel II, donde consta Jd: DM,..." Posteriormente en el informe de fecha 29 de julio 2008, de esa consulta, entre los resultados de la analítica solicitada la glucemia muestra un valor superior a lo normal (164 mg/dl), pero ese día el paciente no acudió a consulta. A nivel de asistencia primaria no hay constancia de que el paciente fuera diabético, ya que en el parte de interconsulta de 1 de agosto 2008, del MAP al Servicio de Urgencias del Hospital Infanta Cristina, no se incluye la diabetes entre los episodios activos del paciente, ni consta tratamiento antidiabético alguno: asimismo en las anotaciones de la Historia Clínica de Atención Primaria del día 31 de julio de 2008 figura "glucosuria. BM Tes. de 269. Probable debut diabético????". Por tanto, a tenor de la documentación clínica se puede afirmar que el paciente de ser diabético, no era conocido como tal, ni estaba sometido a tratamiento para esa patología.

La primera vez que el Sr. Millán acudió al Servicio de Urgencias (28 de julio 2008), refirió presentar desde hacía 48 horas fiebre de 38º, en tratamiento con paracetamol y desaparición de la misma, pero que ese día había comenzado con dolor costal. Los resultados de la exploración, incluida la neurológica fueron normales, así como los del electrocardiograma y placa de tórax, en la que se observaban imágenes compatibles con un proceso pleuroparenquimatoso previo. Estos resultados y la situación clínica del paciente no eran indicativos de proceso que requiriera otras pruebas o un ingreso, por lo que se estima correcta la decisión adoptada: tratamiento antiinflamatorio y analgésico, control por su MAP y acudir de nuevo a Urgencias en caso de empeoramiento.

En la segunda ocasión en que fue atendido por el Servicio de Urgencias, derivado por su médico de Atención Primaria, presentaba sudoración, polidipsia, poliuria y no fiebre. Los resultados de la analítica (sangre y orina) y de la gasometría venosa evidenciaban una alcalosis metabólica compensada en relación con cetoacidosis diabética, además de anemia normocítica, elevación de las transaminasas, sin leucocitosis. La exploración no revelaba datos de interés. El juicio clínica fue debut diabético y aumento de transaminasas. Al respecto es preciso señalar que la cetoacidosis diabética es una forma de comienzo muy frecuente en la diabetes tipo I y así mismo aparece en pacientes diabéticos con procesos infecciosos o por abandono de la terapia insulínica y cursa con vómitos, poliuria, aumento de la frecuencia respiratoria y fetor urémico, aumento de glucosa en sangre, acidosis metabólica, presencia de glucosa y cuerpos cetónicos en orina. Parece lógico que la cetoacidosis en este paciente se relacionara con debut diabético y no con infección, toda vez que entre los antecedentes del paciente no figuraba diabetes y no existía leucocitosis, fiebre, ni focalidad infecciosa. El tratamiento fue adecuado al diagnostico, administrándose unidades de insulina y sueroterapia con mejoría y pautándose antidiabético oral, con recomendación de acudir a su MAP para control de glucemia y de nuevo a Urgencias, en caso de empeoramiento o nueva sintomatología.

En la tercera visita al Servicio de Urgencias (3 de agosto 2008) se objetiva signos de infección como fiebre de 38º, leucocitosis, reactantes de fase aguda (PCR elevado), además de cetoacidosis diabética, leve alteración de las transaminasas y anemia normocítica. Se decidió el ingreso y se pautó tratamiento adecuado (insulina, antibiótico empírico, previa petición de hemocultivo y urocultivo y paracetamol). Una vez ingresado el diagnostico se oriento hacia un absceso abdominal, enfoque que se valora como correcto, ya que el hallazgo mediante TAC de un foco infeccioso abdominal justificaba la sintomatología del paciente (fiebre, leucocitosis, reactantes de fase aguda), sumándose a este diagnostico, diabetes mellitus y anemia en posible relación con sangrado digestivo crónico compatible con sus antecedentes de ulcus gástrico. El tratamiento fue asimismo adecuado, antibioterapia empírica y posteriormente específica al germen aislado en los cultivos, insulina para control de glucemia y antitérmicos. El paciente se mantuvo estable, aunque no se consiguió normalizar la temperatura, ni la glucemia.

En lo concerniente al retraso en el diagnostico del absceso epidural, no realizado hasta 65 horas después del ingreso en el Hospital Infanta Cristina, según se alega en la reclamación, es preciso puntualizar que dicho diagnóstico se vio obstaculizado por varias razones. Es cierto que el paciente refería desde el ingreso dolor de espalda y concretamente el 5 de agosto presentó lumbalgia bilateral, parestesias de ambos miembros inferiores y dificultad para iniciar el movimiento, pero no resulta menos cierto que esos síntomas eran imputables a una patología previa (secuelas de polio y estenosis del canal lumbar), que no parecían revestir gravedad, ya que mejoraron tras maniobras de movilización pasiva y que incluso el mismo paciente refirió tener síntomas similares desde hacía tiempo, por lo que estaba siendo estudiado en las consultas de traumatología, donde por RM se había visualizado la estenosis del canal. Al día siguiente, cuando se evidenció claramente la pérdida de fuerza e hipoestesia en los miembros inferiores, asociada a la pérdida del control de esfínteres, se efectuó una RM que evidenció una masa epidural compatible con absceso epidural, por lo que de manera inmediata se decidió el traslado al Hospital de Getafe.

En resumen: Se trata de un paciente con un absceso abdominal izquierdo, finalmente etiquetado como absceso de psoas, que fue diagnosticado y tratado y que presentaba, asimismo, un absceso epidural, enfermedades poco frecuentes individualmente, siendo aun menos frecuente la coexistencia de las mismas. El absceso abdominal justificaba la sintomatología, no existiendo indicios claros de que hubiera otro foco infeccioso a nivel epidural, ya que a la dificultad que presenta "per se" el diagnostico de un absceso epidural, se sumó que los síntomas y signos que podrían haber orientado el diagnostico (dolor de espalda, dificultad para iniciar el movimiento, parestesias) eran imputables a patologías previas.

La asistencia prestada con anterioridad al ingreso por el Servicio de Urgencias se considera adecuada, ya que la clínica que presentaba no era subsidiaria de ingreso, ni de practicar otras exploraciones, decidiéndose el ingreso cuando existieron indicios objetivos de presencia de un posible foco infeccioso.

Finaliza este informe considerando que la asistencia prestada al recurrente en el Hospital Infanta Cristina de Parla fue adecuada conforme a la Lex artis.

Para el informe médico pericial aportado en el periodo probatorio por la entidad aseguradora codemandada, el paciente fue adecuadamente valorado en cada visita a urgencias y durante el ingreso pues se recogió anamnesis, se realizaron repetidas exploraciones físicas y complementarias y se pautaron las medidas terapéuticas adecuadas.

Añade este informe que el hecho de no alcanzar un diagnóstico precoz del absceso epidural espinal vino motivado por varios factores: ausencia de datos clínicos que permitieran sospecharlo al inicio, algo que está ampliamente descrito en la literatura médica consultada, presencia de proceso intermitente que justifica los hallazgos analíticos y la fiebre sin que parezca razonable plantearse otras posibilidades hasta que aparecen nuevos síntomas, existencia de un proceso previo que contribuye a enmascarar los posibles déficits neurológicos que pudieran haberse detectado (secuelas de poliomielitis previa).

Tras poner de relieve la dificultad del reconocimiento de la enfermedad del recurrente, afirma este informe que los síntomas que presentaba en la primera visita a Urgencias eran vagos pues no se constataba fiebre, el dolor no parecía importante y no refería sintomatología neurológica nueva. En la segunda visita no se mencionó fiebre ni otros síntomas, solo alteraciones analíticas cuyas causas pueden ser múltiples. En la tercera visita presentaba fiebre pero no sintomatología sugestiva de absceso epidural espinal.

Refiere también que tanto en la exploración física general como neurológica realizada en las primeras dos visitas a Urgencias y repetida en las primeras 48-72 horas de la tercera visita, no destaca ningún dato llamativo que orientara el diagnóstico. Este hecho asociado a los antecedentes de poliomielitis del paciente, que presentaba previamente déficit neurológico en las extremidades inferiores debido a las secuelas de la poliomielitis, hace muy difícil sospechar el cuadro que padecía.

Los hallazgos analíticos y en la exploración física quedan explicados al objetivar un proceso infeccioso-inflamatorio intraabdominal en el TC practicado. El propio paciente desdeñó los síntomas neurológicos que presentaba en las extremidades inferiores, relacionándolos con la inmovilidad y la estenosis del canal lumbar que padecía previamente, no encontrándose justificación para ampliar el alcance del estudio hasta que no evolucionaran los síntomas.

Una vez que aparecieron los síntomas claros, el diagnóstico se realizó rápidamente poniendo al alcance del paciente todos los medios necesarios y oportunos.

La conclusión final de este informe pericial es la de que la actuación de los facultativos del Hospital Infanta Cristina intervinientes en el proceso fue acorde a la Lex artis ad hoc.

... Según las "Conclusiones" del informe pericial emitido en periodo probatorio por el Médico especialista en Medicina Interna designado como perito judicial a instancia de la parte actora (Folios 195 y sigs. de los autos):

Don Millán padece de una parálisis de sus extremidades inferiores como consecuencia de un absceso epidural que comprimía su médula dorsal y que era secundaria a la extensión de un flemón perivesical que se diagnosticó con mucho retraso y como consecuencia se trató tardíamente.

El paciente padecía una diabetes mellitus tipo II, por tanto había que considerarle un enfermo inmunodeprimido.

Acudió en tres ocasiones a Urgencias del Hospital Infanta Cristina por un cuadro de fiebre elevada y dolor costal. Le dieron de alta a su domicilio sin averiguar concretamente cuál era el origen de la fiebre. Incluso en la consulta que realizó a Urgencias el 1 de agosto presentaba datos de padecer una diabetes descompensada con acidosis metabólica. Deberían haberse practicado pruebas oportunas para saber cuál era el origen de su cuadro infeccioso e incluso la descompensación de su diabetes justificaba su ingreso.

El tratamiento diferido de su infección originó un absceso epidural en columna vertebral con compresión de la médula y lesiones neurológicas persistentes. El germen que produjo esa infección era muy sensible a los antibióticos incluso a la penicilina.

Añade el perito al contestar a las preguntas planteadas por la parte actora que el recurrente había sido diagnosticado de Diabetes Mellitus tipo II en el 2005, en la Historia de Isabel II, debiendo prestársele atención especial ante la aparición de signos o síntomas infecciosos, lo que no se tuvo en cuenta en la asistencia del día 1 de agosto, no siendo adecuado darle de alta sin aclarar la causa de la fiebre, el germen productor ni con tratamiento antiinfeccioso, debiendo haberse ingresado para realizar un estudio más exhaustivo.

Señala también este informe pericial que una vez diagnosticado el absceso epidural en columna la actitud de enviarle a un hospital con servicio de neurología para drenaje urgente fue correcto, sin embargo transcurrieron nueve días desde que acudió el paciente por el problema séptico hasta que se le intervino.

Finaliza afirmando que el tratamiento empírico con un antibiótico cuando comenzaron los síntomas sí hubiera evitado la progresión de la enfermedad y las lesiones padecidas por el recurrente

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La parte actora articula los siguientes motivos de impugnación, al amparo del artículo 88.1.d) LRJCA :

1 a 3.- con el mismo enunciado, se denuncia infracción del artículo 106 CE y artículos 139 y ss. de la ley 30/92 y doctrina jurisprudencial de diversas sentencias que cita, al haber procedido la Sala de instancia a valorar la prueba de manera ilógica, irracional y arbitraria; en el motivo primero en relación al síntoma febril; en el segundo referido a los síntomas de absceso epidural; y en el tercero al de diabetes. Aduce el recurrente que esa sintomatología queda acreditada en los informes e Historia Clínica obrante en autos. En todos los motivos se denuncia la falta de realización de pruebas para llegar al diagnóstico correcto, lo que imputa a una mala praxis médica por no realizarse los estudios precisos sobre el origen de la fiebre en un paciente diabético, lo que supuso las graves lesiones que padece.

4.- Se denuncia igual infracción normativa y de la jurisprudencia que cita, versando el motivo sobre la adecuación a la lex artis de la atención médica dispensada, por no haber valorado correctamente la Sala de instancia la responsabilidad objetiva de la administración y la relación causal entre su actuación y el resultado dañoso y la existencia de un daño antijurídico.

Alega el recurrente que el perito designado judicialmente concluye con la vulneración de la lex artis en el proceso asistencial. Se denuncia que la Sala de instancia no ha valorado correctamente el carácter objetivo de la responsabilidad y la existencia y la existencia de un daño antijurídico, en cuanto los daños derivaron del retraso de diagnosis de la infección que en un origen presentaba el paciente, para cuya obtención debieron haberse practicado las pruebas oportunas según el principio rector de la buena praxis médica en la asistencia sanitaria, cuya omisión ha de imputarse al Servicio Madrileño de Salud en relación causal directa con el daño producido.

En todos los motivos se solicita la integración de los hechos probados de conformidad con el artículo 88.3 LRJCA .

Los motivos primero, segundo y tercero permiten un examen conjunto, pues se centran en la infracción de la lex artis en el caso examinado y tal y como acabamos de afirmar en nuestra sentencia de fecha 26 de marzo de 2012 la viabilidad de la declaración de responsabilidad patrimonial de la Administración requiere conforme a lo establecido en el art. 139 LRJAPAC: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta.

La jurisprudencia de esta Sala (por todas la STS de 1 de julio de 2009, recurso de casación 1515/2005 y las sentencias allí recogidas) insiste en que "no todo daño causado por la Administración ha de ser reparado, sino que tendrá la consideración de auténtica lesión resarcible, exclusivamente, aquella que reúna la calificación de antijurídica, en el sentido de que el particular no tenga el deber jurídico de soportar los daños derivados de la actuación administrativa".

Conforme a constante jurisprudencia ( STS de 25 de septiembre de 2007, rec. casación 2052/2003 con cita de otras anteriores) la viabilidad de la responsabilidad patrimonial de la administración exige la antijuridicidad del resultado o lesión siempre que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido.

Se insiste STS 19 de junio de 2007 , rec. casación 10231/2003 con cita de otras muchas que "es doctrina jurisprudencial consolidada la que sostiene la exoneración de responsabilidad para la Administración, a pesar del carácter objetivo de la misma, cuando es la conducta del propio perjudicado o la de un tercero la única determinante del daño producido aunque hubiese sido incorrecto el funcionamiento del servicio público ( Sentencias, entre otras, de 21 de marzo , 23 de mayo , 10 de octubre y 25 de noviembre de 1995 , 25 de noviembre y 2 de diciembre de 1996 , 16 de noviembre de 1998 , 20 de febrero , 13 de marzo y 29 de marzo de 1999 )".

Y también reitera la jurisprudencia (por todas SSTS 7 de febrero 2006 recurso de casación 6445/2001 , 19 de junio de 2007, recurso de casación 10231/2003 , 11 de mayo de 2010, recurso de casación 5933/2005 ) que la apreciación del nexo causal entre la actuación de la Administración y el resultado dañoso, o la ruptura del mismo, es una cuestión jurídica revisable en casación, si bien tal apreciación ha de basarse siempre en los hechos declarados probados por la Sala de instancia, salvo que éstos hayan sido correctamente combatidos por haberse infringido normas, jurisprudencia o principios generales del derecho al haberse valorado las pruebas, o por haber procedido, al haber la indicada valoración de manera ilógica, irracional o arbitraria.

Por su parte las SSTS de 19 de junio de 2007, recurso de casación 10231/2003 , 9 de diciembre de 2008, recurso de casación 6580/2004 , reiteran (con cita de otras anteriores) que la prueba de la relación de causalidad corresponde al que reclama la indemnización.

También hemos señalado en nuestra reciente sentencia de fecha 3 de mayo de 2012, recurso 6636/2010 , que "la interpretación de la voluntad manifestada en dictámenes, informes, documentos obrantes en las actuaciones judiciales y en el expediente administrativo es un labor que corresponde a la Sala de instancia y la revisión que de esa previa valoración de la prueba en su conjunto hace el Tribunal "a quo", no tiene cabida objetiva en sede jurisdiccional, pues, como hemos declarado, entre otras, en nuestras sentencias de siete y veinte de mayo de mil novecientos noventa y cuatro , han de respetarse los hechos de la resolución recurrida, siendo inadmisible la casación cuando se parte de conclusiones fácticas contrarias o distintas, pues la Sala de casación ha de atenerse a la resultancia probatoria apreciada por la Sala de instancia .... salvo que .... infringido normas, jurisprudencia o principios generales del derecho al valorarse las pruebas, o haber procedido de manera ilógica, irracional o arbitraria", reiterando así lo que ya habíamos afirmado en múltiples ocasiones, como en la Sentencia de fecha 16 de febrero de 2010, recurso 656/2008 .

Ya hemos reflejado los hechos en los que se basa la sentencia impugnada, extraídos del informe de la inspección sanitaria y del informe médico aportado por la codemandada y los razonamientos por los que llega a la conclusión desestimatoria de la pretensión actora y, desde luego, la valoración de la prueba practicada que realiza la Sala de instancia no se nos antoja ilógica, irracional o arbitraria, sino anclada sólidamente en el resultado de la prueba médica citada y en el informe de la inspección sanitaria.

Por ello, entendemos que los motivos primero, segundo y tercero deben ser desestimados.

Y, en cuanto al motivo cuarto, éste depende del éxito de los anteriores, pues se centra en la existencia de responsabilidad patrimonial, por la relación causal entre actuación sanitaria y resultado lesivo, así como la no exigencia de soportar el daño antijurídico sufrido, pero la desestimación de los tres primeros motivos evidencia la procedencia de desestimar este cuarto.

En lo que respecta a la integración de hechos que se solicita, cabe señalar que la vía regulada en el artículo 88.3 de la Ley de la Jurisdicción sirve para integrar en los hechos admitidos como probados por el Tribunal de instancia otros que hubieran sido omitidos por éste, y no, en cambio, para contradecir aquellos y construir, así, un "supuesto de hecho" de signo contrario al afirmado por ese Tribunal.

De acuerdo con la jurisprudencia de esta Sala, recogida entre otras en la sentencia de esta Sala y Sección de veintisiete de diciembre de dos mil once (recurso 2154/2010 ), y en las que allí se citan, el artículo 88.3 LCJA autoriza la integración en la relación de hechos efectuada por la Sala de instancia cuando, respetando la apreciación de la prueba realizada por ésta, sea posible tomar en consideración algún extremo que figure en las actuaciones omitido por aquélla, el cual sea relevante para apreciar si se ha cometido o no la vulneración del ordenamiento jurídico o de la jurisprudencia denunciada y no con carácter autónomo sino vinculada a la estimación de un motivo del artículo 88.1 d). Así lo acabamos de señalar en nuestra sentencia de fecha 30 de abril de 2012, recurso 2088/2011 . Por tanto, no procede dicha integración.

De conformidad con lo establecido por el artículo 139 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-Administrativo procede imponer las costas de este recurso de casación a la parte recurrente, si bien la Sala de acuerdo con lo establecido en el apartado tercero del citado precepto limita el importe máximo a percibir por los honorarios de los Letrados de las partes recurridas a la cantidad de mil quinientos euros (1.500 €) cada uno de ellos.

Por lo expuesto, en nombre de Su Majestad el Rey, y en ejercicio de la potestad de juzgar que emanada del pueblo español, nos confiere la Constitución