STS, 3 de Octubre de 2007

La sentencia recurrida contiene la parte dispositiva del siguiente tenor: "FALLAMOS.- Que desestimando el presente recurso contencioso administrativo interpuesto por el/la procurador/a ALEJANDRO UTRILLA PALOMBI, en la representación que ostenta de Flora, contra la resolución descrita en el primer fundamento de esta Sentencia, debemos confirmar la resolución recurrida por ser conforme a derecho. Todo ello con integra desestimación del resto de pretensiones de la demanda y sin haber lugar a expresa imposición de costas a ninguna de las partes.

Notificada la anterior sentencia la representación procesal de Dña. Flora, presentó escrito ante la Audiencia Nacional preparando el recurso de casación contra la misma. Por Providencia la Sala tuvo por preparado en tiempo y forma el recurso de casación, emplazando a las partes para que comparecieran ante el Tribunal Supremo.

Recibidas las actuaciones ante este Tribunal, la parte recurrente, se personó ante esta Sala e interpuso el anunciado recurso de casación articulado en los siguientes motivos:

Primero y Segundo.- Al amparo de lo dispuesto en el art. 88.1.d) de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, por infracción del art. 139 de la Ley 30/92 .

Solicitando finalmente sentencia estimatoria, que case la recurrida resolviendo en los términos interesados en el recurso.

Teniendo por interpuesto y admitido el recurso de casación por esta Sala, se emplaza a la parte recurrida para que en el plazo de treinta días, formalicen escrito de oposición.

Evacuado el trámite de oposición conferido, se dieron por conclusas las actuaciones, señalándose para votación y fallo la audiencia el día 25 de Septiembre de 2.007, en cuyo acto tuvo lugar, habiéndose observado las formalidades legales referentes al procedimiento.

Siendo Ponente la Excma. Sra. Dª. Margarita Robles Fernández, Magistrada de la Sala

Por la representación de Dª Flora se interpone recurso de casación contra Sentencia dictada el 15 de Enero de 2.003 por la Sección Cuarta de la Sala de lo Contencioso Administrativo de la Audiencia Nacional contra la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial que la misma había formulado solicitando indemnización a fijar en ejecución de sentencia, al entender que sufrió lesiones en la mano derecha de la que tuvo que ser operada en cuatro ocasiones, quedándole necrosis en su dorso, así como los dos tendones y el nervio afectados, como consecuencia de que en una sesión de quimioterapia, que se le realizaba por un linfoma MALT de alto grado, la enfermera colocó indebidamente el catéter por el que habría de introducirse la quimioterapia, produciéndose una extravasión del líquido quimioterápico.

La Sala de instancia tiene por probados los siguientes hechos:

- La ahora recurrente, contando 69 años de edad, fue sometida a la primeras sesión de un tratamiento de quimioterapia el día 24 de Febrero de 1999.

- Cuando llevaba unos 10 minutos de tratamiento, se produjo una extravasación de la sustancia que le estaba siendo perfundida suspendiéndose inmediatamente el tratamiento y aplicándose el tratamiento correspondiente.

- En los días sucesivos, la paciente acudió en primer lugar a su ambulatorio y con posterioridad a la urgencias del Hospital Ramón y Cajal donde se le realizó una intervención de cirugía estética para tratar de paliar las secuelas de la extravasación producida.

- Con posterioridad, en Abril de 1999 fue sometida a diversas intervenciones en el Hospital Ramón y Cajal consistentes en desbridamiento e injerto cutáneo en el brazo afectado.

-Tras realizar rehabilitación, la paciente ha quedado con las secuelas descritas en el Informe del Perito Judicial que obra unido al ramo de prueba de la parte codemandada: mano derecha en aleta, injerto en el dorso, edema en el dorso y dedos, movilidad en muñeca en flexión dorsal, flexión palmar indolora con limitación en los últimos grados, articulación metacarpofalangica e interfalangica en flexión de 15-20 grados sin ninguna movilidad activa ni pasiva y con dolor al intento de movilizar pasivamente."

A continuación considera que no concurren los requisitos definidores de la responsabilidad patrimonial de la Administración razonando en los siguientes términos:

"TERCERO: Para la adecuada valoración de los hechos que dieron lugar a la lesión por la que se reclama, hay que tomar en consideración tanto el Informe Pericial realizado a instancias de la Compañía aseguradora, y que obra unido a su ramo de prueba, como los Informes que obran unidos al expediente administrativo.

En relación al primer Informe citado, hay que reseñar que se considera la extravasación como un proceso fortuito que origina lesiones en un 0,5 ó 1% de pacientes y que se puede ver favorecida por algunas circunstancias como son tanto las propias del paciente (fragilidad venosa en ancianos favorecida por una enfermedad como la diabetes mellitus que padece la recurrente y que ocasiona diversas alteraciones vasculares ó movimientos intempestivos del propio paciente) también se puede ver favorecida por circunstancias del método de administración como pueden ser la colocación de la punción (en la ratificación se expuso como utilizar el dorso de la mano facilita la punción aunque aumenta la importancia de las lesiones en el caso de producirse la extravasación).

El referido Informe pericial concluye que la salida del fármaco vesicante debió producirse por una rotura espontanea del vaso ó bien pudo estar provocada por algún movimiento involuntario de la enferma; igualmente afirma que la extravasación de citostaticos es un riesgo inherente a los tratamientos quimioterapicos y es una reacción adversa que viene contemplada en los tratados de oncología.

El Informe de la Medico Inspector (cuyas conclusiones obran al folio 30 del expediente administrativo) tiene carácter meramente descriptivo y nada aporta sobre las circunstancias que pudieron rodear a la extravasación producida.

En el expediente administrativo obra unido, también, un detallado Informe elaborado por el Director Gerente del Hospital Ramón y Cajal, que si bien extrae conclusiones que rebasan con mucho el aspecto puramente medico, resulta útil pues arroja cierta luz sobre determinados aspectos con claridad algunos datos que parecen relevantes:

-Después de producirse la extravasación la paciente se fue a su domicilio y fue a los dos días cuando acudió a que se le aplicase el tratamiento correspondiente.

-En ningún caso puede entenderse que la enfermera colocara mal el catéter y ello pues según la detallada explicación que se ofrece al folio 39 del expediente, resulta que cuando se produjo la extravasación debían haber transcurrido al menos 20 minutos desde el momento del inicio del tratamiento. Por lo tanto, insiste en que el tratamiento medico aplicado fue correcto. -El porcentaje de extravasaciones a que se refiere dicho Informe coincide, prácticamente, con el porcentaje que indicaba la Perito Judicial.

-Explica también que, dado que la paciente es una enferma diabética, se favoreció la aparición de dificultades de cicatrización lo que ha ocasionado un aumento en la intensidad de las secuelas.

Por lo tanto, tal como resulta de todo lo expuesto en el fundamento jurídico anterior, debe concluirse que el resultado y las secuelas descritas sobre la mano de la recurrente no puede considerarse que se deban a un tratamiento incorrecto ni a una prestación asistencial defectuosa. Antes bien, resulta que la extravasación sufrida se debió ó a una rotura espontanea de la vena ó a movimientos de la propia paciente por lo que debe considerarse que se trata de una consecuencia inherente al propio tratamiento.

Si a ello se une la circunstancia de que las secuelas se produjeron por las dificultades de cicatrización propias de la enfermedad diabética que aquejaba a la recurrente de modo previo a la aplicación del tratamiento quimioterapico, hay que concluir que los daños por los que se reclaman no tienen la consideración de antijurídicos por lo que deben ser soportados por la propia recurrente.

No se olvide que no se ha acreditado por la parte recurrente que el tratamiento posterior a producirse la extravasación y la realización de las sucesivas intervenciones se haya producido con infracción de norma alguna ni que en dicho tratamiento se haya producido violación de la lex artis. Esta circunstancia reafirma la consideración del daño como no antijurídico y obliga a insistir en el rechazo de la pretensión indemnizatoria planteada por la recurrente.

La circunstancia de que la parte recurrente debiera renunciar a la prueba pericial propuesta por la falta de fondos para hacer frente al pago de los honorarios del Perito designado, no puede hacer variar el sentido de la sentencia y ello pues las cuestiones que la parte recurrente pretendía formular al Perito han sido respondidas, básicamente, por el Perito propuesto por la Compañía aseguradora.

En la sentencia dictada por esta Sala en el recurso contencioso 253/2000, que trataba de un supuesto también de extravasación de quimioterapia, se llegó a idéntica conclusión de que se trataba de un daño que no reunía la condición de antijurídico."

Por la representación de la actora se formulan dos motivos de recurso, ambos al amparo del art. 88.1.d) de la Ley Jurisdiccional y en los que se alega vulneración del art. 139 de la Ley 30/92 y jurisprudencia que lo desarrolla, planteando en los mismos en esencia idéntica cuestión, al considerar, pese a lo sostenido por el Tribunal "a quo", que concurren los requisitos definidores de la responsabilidad patrimonial, por cuanto las secuelas que la propia Sala de instancia tiene por probadas, se produjeron según la actora como consecuencia de una actuación sanitaria que no se habría realizado conforme a la "lex artis" y que fue precisamente la que determinó la extravasación del líquido de la quimioterapia, que se derramó ocasionándole las secuelas referidas y las intervenciones quirúrgicas a las que hubo de ser sometida.

Para el estudio conjunto de ambos motivos de recurso que plantean idéntica cuestión resulta necesario hacer las siguientes consideraciones previas. Es sabido que la responsabilidad de las Administraciones públicas en nuestro ordenamiento jurídico, tiene su base no solo en el principio genérico de la tutela efectiva que en el ejercicio de los derechos e intereses legítimos reconoce el art. 24 de la Constitución, sino también, de modo específico, en el art. 106.2 de la propia Constitución al disponer que los particulares en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; en el artículo 139, apartados 1 y 2 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, y en los artículos 121 y 122 de la Ley de Expropiación Forzosa, que determinan el derecho de los particulares a ser indemnizados por el Estado de toda lesión que sufran siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y el daño sea efectivo, evaluable económicamente e individualizado, habiéndose precisado en reiteradísima jurisprudencia que para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta. Tampoco cabe olvidar que en relación con dicha responsabilidad patrimonial es doctrina jurisprudencial consolidada la que, entiende que la misma es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión aunque, como hemos declarado igualmente en reiteradísimas ocasiones es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, cuya concurrencia la Sala de instancia niega en el caso de autos.

Es además jurisprudencia reiteradísima que la apreciación del nexo causal entre la actuación de la Administración y el resultado dañoso producido, o la ruptura del mismo, es una cuestión jurídica revisable en casación, si bien tal apreciación ha de basarse siempre en los hechos declarados probados por la Sala de instancia, salvo que éstos hayan sido correctamente combatidos por haberse infringido normas, jurisprudencia o principios generales del derecho al valorarse las pruebas, o por haberse procedido, al hacer la indicada valoración, de manera ilógica, irracional o arbitraria. Por lo que se refiere a las características del daño causado, éste ha de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado, siendo solo indemnizables las lesiones producidas provinientes de daños que no haya el deber jurídico de soportar de acuerdo con la ley. La antijuridicidad del daño viene exigiéndose por la jurisprudencia, baste al efecto la referencia a la sentencia de 22 de abril de 1994, que cita las de 19 enero y 7 junio 1988, 29 mayo 1989, 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993, según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 ).

El Tribunal "a quo" tiene por probado que el día 24 de Febrero de 1.999 cuando la actora de 69 años estaba siendo sometida a una sesión de quimioterapia, tratamiento impuesto por el padecimiento que sufría, al llevar unos diez minutos de esa sesión se produjo una extravasación de la sustancia que le estaba siendo perfundida.

El Informe emitido por el Hospital Ramón y Cajal donde ocurrieron los hechos, se refiere a las extravasaciones y sus causas en los siguientes términos:

"Una extravasacion se define científicamente como la salida de líquido intravenoso hacia los tejidos adyacentes. Esto puede ser debido a factores intrínsecos del propio vaso o al desplazamiento de la cánula fuera de la vena. En ocasiones un buen retorno venoso no excluye una posible extravasación pues es suficiente el pequeño roce o traumatismo causado por el bisel de la aguja en la pared del vaso durante la canalización para que en ese punto se de una extravasación a pesar de estar cogida correctamente la vía. Incluso puede ocurrir que una parte del bisel de la aguja se coloque tiempo después de la punción "a caballo" entre la pared del vaso y el tejido circundante, lo cual permitirá que por la porción de bisel que se encuentre en la pared del vaso haya retorno pero la porción que se halle en el tejido producirá una extravasación del fluido infundido

En algunos casos puede ocurrir extravasaciones a distancia debidas a extracciones de sangre o cateterizaciones previas y recientes en el mismo vaso, pero en un punto de acceso diferente al de la administración del citostático. Y también se pueden observar signos de extravasación en el lugar donde se había producido una extravasación previa, al administrar de nuevo el mismo citostático aunque sea en u sitio diferente como en el denominado fenómeno de recuerdo.

Además de estos factores genéricos hay otros particulares o específicos en cada enfermo que también aumentan el riesgo de extravasación y entre ellos se pueden enumerar, sin carácter exhaustivo, los siguientes:

-Pacientes con el sistema venoso debilitado o con presión venosa elevada.

-Punciones realizadas con agujas de acero.

-Adminstración en infusión continua o durante periodos prolongados de tiempo y/o con bomba de infusión, hasta el punto que el uso de reservorios implantables (tipo Port-A-Cath) que permiten un acceso venoso a nivel central por largo tiempo tampoco evitar la aparición de extravasaciones".

Despues de pronunciarse en los términos expuestos y toda vez que considera que la extravasación "es una complicación que en algunos casos puede ser muy grave pues su evolución puede dejar afectada la movilidad de un miembro o requerir incluso su amputación", refiere las medidas de prevención que deben ser tomadas, razonando en los siguientes términos:

"La administración debe ser efectuada en unidades especializadas y por personal cualificado. Se han de utilizar catéteres periféricos de pequeño diámetro y evitar el uso de agujas con aletas (palomillas)

No emplear venas con problemas vasculares y no infundir en zonas de flexión de las articulaciones.

El lugar de la venopunción ha de quedar visible e inicialmente se ha de elegir la parte distal de la vena.

Hay que aconsejar al paciente que evite movimientos bruscos en la extremidad canulada que puedan desplazar la aguja fuera de la vena o dificultar el retorno venoso durante la infusión, insistiéndole que comunique al personal de enfermería que le atienda cualquier sensación de quemazón, dolor o tumefacción que sienta alrededor de la zona de punción.

La extravasación producida durante la administración intravenosa de citostáticos es una complicación que en algunos casos puede ser muy grave, pues su evolución puede dejar afectada la movilidad de un miembro o requerir incluso su amputación. Su incidencia está valorada con cifras que van desde el 0,1% en casos de administración de doxorrubicina y vincristina hasta el 6% del total de las terapias antineoplásicas pasando por el 0,73% de los agentes vesicantes en general.".

Dados los riesgos que la propia Administración acepta que pueden producirse en los tratamientos de quimioterapia y en concreto el de que pueda producirse una extravasación, es por lo que el mismo Hospital donde el tratamiento de quimioterapia se realizó, expone la necesidad de que se tomen medidas para evitar aquella. Siendo así que la Sala de instancia tiene por probado que la Sra. Flora sufrió una extravasación del líquido, a la Administración correspondía probar que en el caso de autos se tomaron las medidas de prevención necesarias, fundamentalmente por lo que se refiere a los catéteres utilizados, a la comprobación de las venas de la paciente y las utilizadas para infundir el líquido, medidas de prevención que el propio Centro hospitalario refiere que han de ser tomadas.

Debiendo probar la Administración Sanitaria, la adopción de tales medidas, es lo cierto que tal prueba no ha tenido lugar. El ya citado Informe del Hospital Ramón y Cajal señala que no se conocen las causas de la extravasaión y de forma puramente hipotética precisa que pudo deberse a "las condiciones particulares del sistema venoso de la paciente, a algún movimiento brusco que hubiera podido realizar" e incluso hace referencia como posible causa a "razones o motivos verdaderamente desconocidos", todo ello sin precisar qué valoración se había hecho o qué medidas se habían tomado si efectivamente el sistema venoso de la paciente hubiera presentado determinadas particularidades que no constan, y que hubieran debido ser tenidas en cuenta en una paciente diabética, con dificultades de cicatrización, como las que se presentaron en el tratamiento quirúrgico a que tuvo que someterse.

Es igualmente relevante el Informe de la Inspección Médica y más en concreto su ampliación, en el que después de reconocer que las lesiones de la paciente traen su causa en la mencionada extravasación, aun cuando rechaza que su causa fuera una mala colocación del catéter, precisa que se desconoce la razón de que aquella se hubiese producido e informa favorablemente a que la actora sea indemnizada.

Es evidente, pues, que la Administración sanitaria no ha probado que se tomasen las medidas necesarias para evitar la extravasación o para poner de relieve el carácter inevitable de la misma, limitándose a decir que ignora las causas de su producción. Del mismo modo no cabe aceptar las consideraciones de la codemandada Mapfre Industrial, S.A., cuando en su escrito de oposición al recurso, hace mención a dos opciones alternativas como causa de la extravasación, calificando como "más que sugerente" la opción de una rotura espontánea de la vena, lo que obviamente carece de cualquier rigor.

De lo hasta aquí expuesto ha de concluirse que no habiendo probado la Administración Sanitaria que se hubiesen tomado las medidas a que nos hemos referido y teniendo por probado el Tribunal "a quo" que las lesiones de la recurrente trajeron su causa en la extravasación, hecho del que ha de partir esta Sala, debe concluirse que concurren los requisitos definidores de la responsabilidad patrimonial de la Administración, por lo que ambos motivos de recurso deben ser estimados.

Estimado el motivo de recuso de casación formulado, debe fijarse la indemnización procedente para lo que habrá de tenerse en cuenta lo establecido por el artículo 141 de la Ley 30 de 1.992, de 26 de noviembre, en la redacción dada al mismo por la Ley 4 de 1.999, de 13 de enero, ya en vigor cuando se pronunció la Sentencia que constituye el objeto del recurso, precepto que señala en el particular que nos interesa que "la indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación de expropiación forzosa, legislación fiscal y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado". Y que "la cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al índice de precios al consumo, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley General Presupuestaria".

La Sala de instancia, como antes hemos transcrito tiene por probado que la actora tuvo que ser sometida a diversas intervenciones en el Hospital Ramón y Cajal consistentes en desbridamiento e injerto cutáneo en el brazo afectado, resultando con las secuelas que detalla y que la Administración no ha cuestionado. La recurrente en su demanda solicitó una indemnización a fijar en ejecución de sentencia por las "secuelas y graves padecimientos tanto físicos como psicológicos". A la vista de los resultados lesivos a ella ocasionados, y padecimientos previos que influyeron en la evolución de las lesiones producidas, parece ponderado fijar en

30.050,61 euros (5.000.000 ptas) la cantidad a conceder a la actora en concepto de indemnización, cantidad que ha de entenderse como ya actualizada a la fecha de esta Sentencia.

La estimación del recurso de casación interpuesto determina, en aplicación del art. 139 de la Ley Jurisdiccional, que no proceda realizar un pronunciamiento ni en cuanto a las costas causadas en la instancia, ni en la tramitación del recurso de casación.