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Solicitud de reconocimiento del derecho a la asistencia sanitaria. Régimen Especial del Mar

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Vincent
Actualizado aAgosto 2022
PRESTACIÓN DE ASISTENCIA SANITARIA
6-071 (AS-1) cas V.13
20211216
INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR LA SOLICITUD
¿Cuándo es necesario presentar esta solicitud?:
Es necesario presentar la solicitud cuando se solicite esta prestación por:
Los beneficiarios de las personas que tienen la condición de aseguradas por ser trabajadores por cuenta ajena o propia,
pensionistas, perceptores de prestaciones periódicas de la Seguridad Social y aquellas otras que se encuentren en situación
de desempleo tras haber agotado la prestación o subsidio por desempleo.
También se debe utilizar para solicitar el cambio de los beneficiarios de un asegurado a otro.
No es necesario presentar la solicitud para el reconocimiento de esta prestación a las personas que tienen la condición de
aseguradas por ser trabajadores por cuenta ajena o propia, pensionistas, perceptores de prestaciones periódicas de la Seguri-
dad Social y aquellas otras que se encuentren en situación de desempleo tras haber agotado la prestación o subsidio por
desempleo.
Esta prestación se reconoce de oficio por el ISM.
¿Cómo debe cumplimentarla para solicitar la prestación por las distintas personas?
Solicitud del asegurado para los beneficiarios:
• Debe rellenar los datos del asegurado y marcar y cumplimentar la casilla beneficiario.
Cambio de beneficiarios de un asegurado a otro: cumplimente la casilla prevista. Además, el asegurado donde se
encuentran los beneficiarios debe dar su consentimiento mediante su firma. En caso contrario deberá aportar prueba
suficiente de convivencia (p. ej. sentencia) y dependencia económica de los beneficiarios.
Solicitud del beneficiario: supuestos de separación judicial o divorcio: cumplimente los datos de la persona asegurada, los
de los beneficiarios y marque la casilla “Solicitud presentada por el propio beneficiario”.
Declaración de ingresos. Beneficiarios
Se declararán los ingresos íntegros obtenidos por rendimientos del trabajo, del capital o de actividades económicas y por
ganancias patrimoniales. En caso de haberse presentado la declaración del IRPF se tendrá en cuenta la suma del importe de
las bases liquidables de dicho impuesto. Se tomará como referencia el último ejercicio fiscal para los períodos comprendi-
dos entre 1 de noviembre del año siguiente a dicho ejercicio y el 31 de octubre posterior.
Alegaciones:
Si quiere añadir algo que considera importante para tramitar su prestación y no lo vea recogido en el formulario, indíquelo
en este apartado de la forma más breve y concisa posible.

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