Registro de documento para asistencia sanitaria en España de asegurados en un Estado europeo
| Actualizado a | Agosto 2022 |
REGISTRO DEL DOCUMENTO S-1 PARA COBERTURA DE
ASISTENCIA SANITARIA EN ESPAÑA
(2) Cumpliméntese si tiene nacionalidad española.
C-176 cas V.2 20220412
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES
SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Y PENSIONES
INSTITUTO
NACIONALDE LA
SEGURIDAD SOCIAL
Registro INSS
ESTADO DE ASEGURAMIENTO:
DATOS DEL SOLICITANTE(1)
Primer apellido Segundo apellido (2)
Nombre
DNI-NIE Fecha de nacimiento
Domicilio en España: Código postal
Tel éfono Correo electrónico
(1) Si usted es beneficiario de una persona asegurada (titular del derecho), por favor cumplimente los siguientes datos:
DATOS DE LA PERSONA ASEGURADA de la que usted depende:
Primer apellido Segundo apellido(2)
Nombre
DNI-NIE Fecha de nacimiento
DOCUMENTOS QUE SE PRESENTAN:
Documento S-1
DNI/NIE Pasaporte
Documento jusitificativo de filiación o parentesco con la persona asegurada
Certificado de Registro de Ciudadano de la Unión Europea,
Nacionales de la UE, Islandia, Liechtenstein, Noruega o Suiza
Tarjeta de Identificación Extranjero
(TIE) otras nacionalidades
DECLARO, que son ciertos los datos incluidos en esta solicitud.
El Instituto Nacional de la Seguridad Social solicita su consentimiento para consultar y recabar electrónicamente los datos o documentos que
se encuentren en poder de cualquier Administración, cuyo acceso no esté previamente amparado por la ley y que sean necesarios para
resolver su solicitud y gestionar, en su caso, la prestación reconocida.
SÍ doy mi consentimiento
NO doy mi consentimiento
NOTA IMPORTANTE: En caso de no dar su consentimiento deberá aportar, en el plazo de 10 días hábiles, los documen-
tos que se le indiquen que sean necesarios para resolver su solicitud y gestionar, en su caso, la
prestación reconocida.
El Instituto Nacional de la Seguridad Social solicita su consentimiento para utilizar el teléfono móvil, el correo electrónico y datos de contac-
to facilitados en esta solicitud para enviarle comunicaciones en materia de Seguridad Social.
SÍ doy mi consentimiento
NO doy mi consentimiento
INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES
RESPONSABLE
FINALIDAD
LEGITIMACIÓN
DESTINATARIOS
Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS)
Gestión de las prestaciones en aplicación de los Reglamentos Comunitarios
Ejercicio de poderes públicos
Sólo se efectuarán cesiones y transferencias previstas legalmente o autorizadas mediante su consentimiento
DERECHOS Acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos, como se explica en la información adicional
PROCEDENCIA Recabamos datos de otras administraciones y entidades en los términos legalmente previstos
INFORMACIÓN Puede consultar información adicional y detallada en la hoja informativa que se acompaña al presente formula-
ADICIONAL rio en el apartado “INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES”
, a de del 20
Firma
DIRECCIÓN PROVINCIAL DEL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE
.
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