Certificado provisional sustitutorio de la Tarjeta Sanitaria Europea

Actualizado aOctubre 2021
(1)
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C-097 cas V.5 20210713
(1) Si usted es beneficiario o representante de una persona asegurada (titular del derecho), por favor cumplimente los siguientes datos:
,
(2) Cumpliméntese si tiene nacionalidad española.
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES
SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Y PENSIONES
INSTITUTO
NACIONALDE LA
SEGURIDAD SOCIAL
Registro INSS
SOLICITUD DE CERTIFICADO PROVISIONAL
SUSTITUTORIO DE LA TARJETA SANITARIA EUROPEA
Periodo de validez desde hasta
DATOS DEL SOLICITANTE
Primer apellido Segundo apellido Nombre
DNI-NIE Fecha de nacimiento Nº de la Seguridad Social
Lugar efectivo de residencia Desde
Teléfono fijo Teléfono móvil Correo electrónico Dirección postal
DATOS DE LA PERSONA ASEGURADA
Primer apellido Segundo apellido (Nombre
DNI-NIE Fecha de nacimiento Nº de la Seguridad Social
DECLARO, que son ciertos los datos incluidos en esta solicitud.
El Instituto Nacional de la Seguridad Social solicita su consentimiento para consultar y recabar electrónicamente los datos o documentos que
se encuentren en poder de cualquier Administración, cuyo acceso no esté previamente amparado por la ley y que sean necesarios para
resolver su solicitud y gestionar, en su caso, la prestación reconocida.
SÍ doy mi consentimiento
NO doy mi consentimiento
NOTA IMPORTANTE: En caso de no dar su consentimiento deberá aportar, en el plazo de 10 días hábiles, los
documentos que se le indiquen que sean necesarios para resolver su solicitud y gestionar, en su
caso, la prestación reconocida.
El Instituto Nacional de la Seguridad Social solicita su consentimiento para utilizar el teléfono móvil, el correo electrónico y datos de
contacto facilitados en esta solicitud para enviarle comunicaciones en materia de Seguridad Social.
SÍ doy mi consentimiento
NO doy mi consentimiento
INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES
RESPONSABLE Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS)
FINALIDAD Gestión de las prestaciones en aplicación de los Reglamentos Comunitarios
LEGITIMACIÓN Ejercicio de poderes públicos
DESTINATARIOS Sólo se efectuarán cesiones y transferencias previstas legalmente o autorizadas mediante su consentimiento
DERECHOS Acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos, como se explica en la información adicional
PROCEDENCIA Recabamos datos de otras administraciones y entidades en los términos legalmente previstos
INFORMACIÓN
ADICIONAL Puede consultar información adicional y detallada en la hoja informativa que se acompaña al presente formula-
rio en el apartado “INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES”
a de de 20
Firma del solicitante
SR/A. DIRECTOR/A PROVINCIAL DEL INSS DE
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