STS, 11 de Junio de 2001
| Ponente | SALINAS MOLINA, FERNANDO |
| ECLI | ES:TS:2001:4905 |
| Número de Recurso | 280/2000 |
| Procedimiento | SOCIAL - . |
| Fecha de Resolución | 11 de Junio de 2001 |
| Emisor | Tribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social |
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a once de Junio de dos mil uno.
Vistos los presentes autos pendientes ante esta Sala en virtud de recurso de CASACIÓN PARA LA UNIFICACIÓN DE DOCTRINA interpuesto por Don Enrique, representado por la Procuradora Doña Mª Jesús González Díez, contra la sentencia de fecha 20-diciembre-1999 (rollo 3142/1996), dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, en el recurso de suplicación interpuesto por el beneficiario recurrente contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nº 1 de Vigo (autos 250/96), en fecha 30-abril-1996, en el procedimiento seguido a instancia del referido recurrente contra el INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA, representado por el Procurador D. Fernando Ruiz de Velasco y Martínez de Ercilla y contra el SERVICIO GALEGO DE SAUDE (SERGAS), representado por el Procurador Don Argimiro Vázquez Guillén, ambos en este proceso parte recurrida.
Con fecha 30 de abril de 1996 el Juzgado de lo Social nº 1 de Vigo, dictó sentencia en la que se declararon como probados los siguientes hechos: "1°.- El actor Enrique, con D.N.I. NUM000, vecino de Bayona, nacido el 24-7-33, figura afiliado a la Seguridad Social con el núm. NUM001 y en situación de alta, teniendo a su cargo como beneficiario de asistencia sanitaria a Rodrigo, con parentesco de hijo, nacido el 23-9-68 y fallecido el 25-9-95 al suicidarse en el Hospital Psiquiátrico S. José. 2º.- El beneficiario el día 12-1-94 ingresó en el centro médico Psiquiátrico San José, sito en Vigo, por padecer psicosis esquizofrénica, ingreso que duró hasta el día de su muerte, devengando gastos por estancia y medicofarmacéutico por importe de 3.085.500 pesetas en el período de 1-11-94 a 24-9-95. 3º.- El 26-1-94 hubo comunicación a la Entidad Gestora I.S.M. del ingreso efectuado, cuya necesidad fue que haya sido diagnosticada por servicios médicos de la Entidad Gestora, citada el 12-1-94, no se solicitó a dicha Entidad autorización para el ingreso. 4º.- Los días 15-11-95 el actor solicitó del demandado el reintegro de los gastos producidos siéndole denegado por resolución de 27-11-95 y formulada reclamación previa el 4-1-96 le fue desestimada por silencio administrativo, presentándose demanda el 27-3-96 contra el I.S.M. ampliada el 17-4-96 contra el SERGAS. 5º.- Los períodos de 12-1-94 a 1- 11-94 le fueron reconocidos al actor por sentencias de este y otros Juzgados de lo Social de Vigo, de las que el actor aporta copias".
En dicha sentencia aparece la siguiente parte dispositiva: "Que desestimando la excepción de falta de legitimación pasiva alegada por el Servicio Galego de Saude y desestimando asimismo la demanda formulada por Enrique contra el Servicio Galego de Saude y el Instituto Social de la Marina, debo absolver y absuelvo a éstos de las pretensiones contra ellos deducidas".
La citada sentencia fue recurrida en suplicación por la D. Enrique, ante la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, la cual dictó sentencia con fecha 20 de diciembre de 1999, en la que consta el siguiente fallo: "Que desestimando el recurso de suplicación formulado por D. Enrique contra la sentencia de fecha 30 de abril de 1.996, dictada por el Juzgado de lo Social nº uno de los de Vigo en autos instados por el recurrente frente al Instituto Social de la Marina y al "Servicio Galego de Saude", sobre reintegro de gastos médico-psiquiátricos, debemos confirmar y confirmamos íntegramente la resolución recurrida".
Por la Procuradora Doña Mª Jesús Gónzalez Diez, en representación de Don Enrique, se formalizó el presente recurso de casación para la unificación de doctrina, que tuvo entrada en el Registro General del Tribunal Supremo, el 3 de febrero de 2000, en el que se denuncia, al amparo de lo dispuesto en el artículo 217 de la Ley de Procedimiento Laboral, la contradicción existente entre la citada sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, de 20-XII-1999 (rollo 3142/96) y la dictada por la Sala de lo Social del mismo Tribunal Superior de Justicia de Galicia, de 29-IV-1999 (rollo 1523/96).
Por providencia de esta Sala de fecha 6 de marzo de 2001, se admitió a trámite el presente recurso dándose traslado del escrito de interposición y de los autos al Procurador Don Fernando Ruiz de Velasco y Martínez de Ercilla, en representación del Instituto Social de la Marina, y al Procurador Don Argimiro Vázquez Guillén, en representación del Servicio Gallego de Salud, para que formalizaran su impugnación, presentándose por los mismos los correspondientes escritos.
Por el Ministerio Fiscal se emitió informe en el sentido de considerar el recurso procedente, e instruido el Excmo. Sr. Magistrado Ponente, se declararon conclusos los autos, señalándose para la votación y fallo el día 5 de junio de 2001.
1.- Consta en los esenciales hechos declarados probados de la sentencia recurrida, modificados en parte en suplicación, que: a) el actor, afiliado y en alta en la Seguridad Social, tenía a su cargo como beneficiario de asistencia sanitaria a su hijo, nacido el 23-IX-1968 y fallecido el 25- IX-1995 al suicidarse en la localidad donde estaba ubicado el domicilio familiar; b) el beneficiario ingresó el día 12-I-94 en el centro médico Psiquiátrico San José, sito en Vigo, por padecer psicosis esquizofrénica, permaneciendo ingresado hasta el día de su muerte, devengando gastos por estancia y medico-farmacéuticos por importe de 3.085.500 pesetas en el período de 1-XI-1994 a 24- IX-1995; c) que el 26-I-1994 se efectuó comunicación al Instituto Social de la Marina del ingreso efectuado, "cuya necesidad fue que haya sido diagnosticada por servicios médicos de la Entidad Gestora, citada el 12-1-94", pero no se solicitó a dicha Entidad autorización para el ingreso; y d) que los períodos de 12-I-94 a 1-XI-94 le fueron reconocidos al actor por sentencias diversos Juzgados de lo Social, así como que el actor solicitó el reintegro de tales gastos siéndole denegado en vía administrativa.
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- La sentencia del Juzgado de lo Social desestimó la demanda, e interpuesto recurso solicitándose la condena solidaria de las entidades codemandadas, fue desestimado en la sentencia de suplicación, ahora recurrida en casación unificadora (STSJ/Galicia 20-XII-1999 -rollo 3142/96), argumentándose que al supuesto litigioso no le resulta de aplicación el art. 18.3 y 4 del Decreto 2766/1967, "ya que el paciente pudo haber acudido a un Centro oficial de la Seguridad Social para ser atendido, sin que el indicado precepto pueda servir para otorgar cobertura a una opción libre y voluntaria, adoptada ingresando en un Centro privado, aun cuando posteriormente lo hubiera puesto en conocimiento de la Inspección Médica, pues en ningún momento anterior solicitó autorización para su ingreso en un Centro de la Seguridad Social, siendo irrelevante - aunque no lo sea desde el punto de vista humano - el que hubiese fallecido por suicidio, pues no se ha acreditado que fuera en el Centro psiquiátrico, sino estando en su domicilio".
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- Contra dicha sentencia de suplicación por la parte actora se interpuso el presente recurso de casación unificadora, - en el que se suplicaba la plena estimación de la demanda aunque literalmente solo la condena del "Instituto Social de la Marina", a diferencia de la petición del suplico de la demanda original tras su ulterior ampliación y en el recurso de suplicación en donde la petición de condena se extendía al "Servicio Gallego de Salud" -, alegando que lo decidido en la sentencia impugnada estaba en contradicción con lo resuelto por la sentencia de la misma Sala de lo Social de 29-IV-1999 (rollo 1523/96), recaída en un supuesto similar.
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- Existe la invocada contradicción; también en la sentencia referencial se trataba de un internamiento prolongado e ininterrumpido de un beneficiario de la Seguridad Social en un Centro Privado Psiquiátrico, indicado por facultativo de la Seguridad Social, que reclamó el reintegro de los gastos de un concreto período de tiempo (1-IV a 30-IV-1994), habiendo sido objeto de reclamación judicial y condena el "Instituto Social de la Marina" por periodos anteriores, y en donde con relación al tema debatido, sobre la necesidad de comunicar o no el ingreso o permanencia del beneficiario en el Centro Psiquiátrico, tanto antes del ingreso inicial como en el periodo reclamado, se entendió que ello no es necesario cuando se trata de una prolongada e ininterrumpida permanencia en el centro, y ha habido reintegro de cantidades anteriores, no se trataba de la reclamación inicial de reintegro de gastos psiquiátricos sino los correspondientes a periodos de internamiento posteriores con la circunstancia de que la mayor parte de los gastos desde el ingreso inicial han sido objeto de reclamación judicial y condena. Concurre, por lo expuesto, la contradicción exigida en el art. 217 de la Ley de Procedimiento Laboral (LPL) para viabilizar el recurso de casación unificadora.
1.- La cuestión planteada en el presente recurso de casación unificadora consiste en determinar sí cuando la Entidad Gestora, por el pago de facturas anteriores objeto de condena judicial, ha tenido conocimiento del hecho del internamiento psiquiátrico adoptando una aptitud pasiva, tal circunstancia subsanó o no la omisión de la obligación de comunicar el ingreso inicial previsto en el art. 18.1 y 3 del Real Decreto 2766/67, ya que la Gestora pudo haber controlado la necesidad del internamiento, acordando, si era necesario, el traslado a un Centro público o concertado.
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- La decisión correcta es la contenida en la sentencia referencial, como ya se ha declarado por esta Sala, entre otras, en sus SSTS/IV 29-III-2000 (recurso 2130/1999), 23-V-2000 (recurso 2181/1999), 13-XI-2000 (recurso 2129/1999) y 12-III-2001 (recurso 1458/2000), recaídas en supuestos análogos en reclamación del reintegro de gastos de internamientos psiquiátricos prolongados en los que había existido reconocimiento judicial con relación a anteriores períodos y falta de decisión administrativa respecto al control del internamiento o posible traslado del enfermo a otro centro idóneo público o concertado. Como en dichas sentencias se establecía:
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"Con ello no se desconoce la doctrina unificada de la Sala en esta materia interpretativa del art. 19.1 del Decreto 2766/1967, en su redacción dada del Decreto 2575/1973, contenida entre otras en las sentencias de 12-XII-1991, 15-I-1992, 31-V-1995, 19-II y 30-IV-1997, de aplicación también después de la vigencia del Real Decreto 63/1995 de 20-I sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema de Salud, que en este punto, es coincidente con el anterior que expresamente deroga, y que por razones temporales, también es de aplicación" en el presente supuesto plenamente -, pues parte de los gastos reclamados se devengaron después de la vigencia del mismo, que establecía, que, aunque el internamiento por razones psiquiátricas es una prestación obligatoria para la Seguridad social cuando se cumplen los requisitos del art. 19.1 del Decreto 2766/1967, en la redacción del Decreto 2575/1973, entonces vigente, ello no autoriza al beneficiario a acudir directamente a los servicios ajenos a la Seguridad Social, salvo en el supuesto de urgencia vital que regula el art. 18.4 del Decreto citado", añadiendo que "en la sentencia de 31- V-1995, se precisa además que el hecho de que la hospitalización se haya calificado como un servicio urgente en el parte de hospitalización no significa, de ninguna forma, que se trate de un supuesto de asistencia urgente de carácter vital, y ello aunque ese internamiento fuera debido a una psicosis reactiva" y que "no toda urgencia es de carácter vital, sino únicamente aquella que es más intensa y extremada, y que se caracteriza, fundamentalmente y en los más de los casos, porque en ella está el riesgo de vida del afectado".
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Destacaban que "lo mismo sucede en este caso en el que si bien consta la calificación de urgente del servicio, no se ha probado que la urgencia fuera de tal carácter que impidiera la previa solicitud a la Entidad Gestora o, incluso la comunicación a la misma del internamiento realizado" y que "por otra parte, como señalan las sentencia citadas, `la carencia de centros de internamiento adecuados por parte de la Seguridad Social no determina sin más el reintegro, eximiendo al beneficiario de solicitar la asistencia de la gestora y autorizándolo para acudir directamente a los servicios ajenos de su elección, aunque no concurra una necesidad de asistencia urgente de carácter vital`, pues `el beneficiario no puede decidir por sí mismo la imposibilidad del internamiento en institución propia o concertada; debe, por el contrario, dirigirse a la gestora para que ésta se pronuncie sobre la procedencia del internamiento, acordando o denegando el mismo y determinando, en su caso el establecimiento de la red hospitalaria nacional en el que ha de llevarse a efecto´".
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Concluyéndose que "siendo distinto el caso de autos pues ... los gastos reclamados no se derivan del internamiento inicial, sino posteriores, de los que la Gestora tuvo conocimiento por haber reintegrado gastos anteriores, como se decía en la sentencia de contraste, dicha doctrina no es aquí de aplicación dado que existió por parte de la Gestora una falta de control del internamiento que ya conocía, sólo imputable a ésta, sin que pueda aceptarse la argumentación de la sentencia recurrida, imputando falta de diligencia al demandante, cuando eran los servicios médicos oficiales los que estaban obligados a investigar la situación del enfermo, pues el internamiento se estaba produciendo sin solución de continuidad, habiendo incluso abonado períodos anteriores, por lo que al no hacerlo, se estaba consistiendo la asistencia psiquiátrica y los gastos que originaban, por lo que no hay ... excusa para su abono. No desvirtúa lo anterior la falta de comunicación inicial; esto es una cuestión ya zanjada en procedimiento judicial anterior, que no procede aquí plantear".
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- La aplicación de la anterior doctrina comporta la estimación del recurso y lleva a la casación y anulación de la sentencia recurrida, y al resolver el recurso de suplicación debe condenarse al abono de la cantidad reclamada al "Servicio Galego de Saude", por sucesión del Instituto Social de la Marina (arg. ex SSTS/IV 7-VI-2001 -recurso 3748/2000 y 11-VI-2001 -recurso 3745/2000, dictadas en interpretación de Real Decreto 1679/1990 de 28-XII, sobre traspaso de funciones del Instituto Nacional de la Salud, y del Real Decreto 212/1996 de 9-II), pues la literal falta de petición de expresa condena de aquel solo cabe interpretarla como error material y, además, en cualquier caso, las exigencias de la tutela judicial efectiva obligan a tal pronunciamiento (arg. ex STC 200/1987 de 16-XII, STS/IV 13-X-1999 -recurso 3001/1998) al haber sido parte ambas entidades en el proceso, lo que impide exista indefensión, y para evitar ulteriores actuaciones que conducirían a idéntico resultado; sin imposición de costas (art. 233.1 LPL).
Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.
Estimamos en la forma expuesta el recurso de casación para la unificación de doctrina, interpuesto por Don Enrique, contra la sentencia de fecha 20-diciembre-1999 (rollo 3142/1996), dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, en el recurso de suplicación interpuesto por el beneficiario recurrente contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nº 1 de Vigo (autos 250/96), en fecha 30-abril-1996, en el procedimiento seguido a instancia del referido recurrente contra el INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA y el SERVICIO GALEGO DE SAUDE (SERGAS). Casamos y anulamos la sentencia impugnada y resolviendo el debate de suplicación, condenamos al "SERGAS", por sucesión del Instituto Social de la Marina, al abono al demandante de la cantidad de 3.085.500 pesetas, sin imposición de costas.
Devuélvanse las actuaciones al Órgano Jurisdiccional correspondiente ,con la certificación y comunicación de esta resolución.
Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. Fernando Salinas Molina hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.
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