Formularios
| Autor | José Luis Gutiérrez Calles |
| Cargo del Autor | Doctor en Derecho |
SOLICITUD DE AUXILIO A LAS FUERZAS Y CUERPOS DE SEGURIDAD PARA LA REDUCCIÓN Y TRASLADO DE UN PACIENTE
De conformidad con lo prevenido en el artículo 11 de la Ley de Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado y la normativa autonómica correspondiente, solicito de Ud. el auxilio de agentes de ese Cuerpo bajo su mando para la inmovilización y traslado del paciente psiquiátrico D._________________________________________, desde el lugar de su domicilio en ________________________ C/ _________________, hasta la Unidad de Agudos del Hospital _____________________ todo ello a los efectos de evitar posibles alteraciones del orden público así como la puesta en peligro de la integridad física del paciente o terceros y la conservación de los bienes.
Lugar y fecha.
(Dicha solicitud deberá firmarse por el responsable del Dispositivo Sanitario interviniente).
SR. COMISARIO JEFE SUPERIOR DE POLICÍA
SR. JEFE DE LA POLICÍA LOCAL
SR. COMANDANTE DE LA GUARDIA CIVIL (En el ámbito local).
SOLICITUD DE ATENCIÓN DOMICILIARIA
D/Dña. ______________________________________________, mayor de edad, con domicilio en ____________, C/ __________________________, con DNI. núm. ___________, en su calidad de _______________, del enfermo/a D./Dña. _______________________________, con el mismo domicilio (o indicar el del paciente si es diferente) por el presente pongo en su conocimiento,
Que el citado enfermo se encuentra en la actualidad y desde hace 15 días encerrado en su domicilio, negándose a tomar el tratamiento prescrito así como a trasladarse a la consulta para ser observado, manifestando que él no está enfermo, por lo que ante la imposibilidad de ser trata en la consulta del Dr. _____________________, quien le atiende habitualmente, solicito su atención domiciliaria de conformidad con las previsiones contenidas en el Art. 20 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.
Lugar y fecha.
SR /SRA. COORDINADOR /A DEL EQUIPO DE SALUD MENTAL DE.............. SR/SRA. DIRECTOR/A DEL HOSPITAL................
SOLITUD A LA FISCALÍA PARA QUE PROMUEVA LA INCAPACITACIÓN SI LA ESTIMA PROCEDENTE
D/Dña.________________, mayor de edad, con domicilio en ______________, C/ __________________, D.N.I. núm. ________ en su calidad de (cónyuge, pareja de hecho, padre, hijo, hermano... etc.) de D/Dña. _______________, mayor de edad, natural de ___________ y domiciliado en _________, C/__________ por la presente comparezco ante la Fiscalía de ____________ al objeto de poner en conocimiento de su titular los siguiente extremos:
Que D/Dña. _____________, padece desde hace ____ años aproximadamente una esquizofrenia hebefrénica siendo tratada desde entonces por el Dr._________________ quien tras diagnosticarle la enfermedad le prescribió tratamiento médico consistente en (descripción del mismo).
Que como consecuencia de la enfermedad que padece se encuentra en estado de plena enajenación, con pérdida de memoria y depresiones profundas que en opinión del que/ la que suscribe le incapacitan para gobernar su persona y bienes. Se acompaña a la presente (certificaciones médicas, diagnósticos, relación de ingresos padecidos, certificación del grado de minusvalía y cuanta documentación se estime precisa para la mejor valoración), que evidencia lo expuesto.
Que todos los familiares que aparecen legitimados para promover la incapacitación se han negado a solicitarla por el grave deterioro que esto podría suponer en las relaciones afectivas y familiares, dada las características del procedimiento.
Por todo ello, solicito del Ilmo. Sr. Fiscal que a la vista de la documentación aportada promueva la incapacitación del enfermo D/Dña. ______________ si lo estima procedente, quedando a su disposición para facilitar cuanta información y documentos pueda aportar a la finalidad dicha.
Fecha y lugar
ILMO. SR. FISCAL.
AUTORIZACIÓN JUDICIAL PARA TRATAMIENTO MÉDICO INVOLUNTARIO AMBULATORIO
AL JUZGADO DE PRIMERA INSTANCIA DE______________
D/Dña. ____________, Procurador de los Tribunales en nombre de D _________ y de Dña.____________ mayores de edad, vecinos de esta ciudad, con domicilio en la calle ___________ núm. ____ cuya representación acredito con la copia de la escritura de poder que debidamente bastanteada acompaño, ante el Juzgado comparezco y como más procedente sea en derecho DIGO:
Que en la representación que acredito, solicito autorización para tratamiento ambulatorio involuntario de D/Dña.___________, hijo de mis mandantes, de ________ años de edad el cual padece una esquizofrenia paranoide lo que le provoca una alteración mental con poca conciencia de la enfermedad que le lleva a abandonar el tratamiento médico prescrito, impidiéndole dicha situación prestar validamente su consentimiento para seguir la prescripción médica, si bien no se considera preciso, ni adecuado el internamiento en un centro cerrado, salvo que se produzcan...
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