STS, 21 de Abril de 1993

El Juzgado de lo Social número 1 de León dictó sentencia el día 7 de junio de 1991, que contenía el siguiente pronunciamiento:

"Fallo Que desestimando la demanda interpuesta por Víctor contra la Excma. Diputación Provincial de León, Instituto Nacional de la Salud y Tesorería General de la Seguridad Social, debo de absolver y absuelvo a dichos demandados de la la pretensión contra ellos ejercitada.

Dicha sentencia declaraba los siguientes hechos probados: "1º El actor, nacido el 23 de Noviembre de 1.926, afiliado al Régimen General de la Seguridad Social, por presentar un cuadro de insuficiencia respiratoria fue ingresado en el Servicio de Urgencias del Sanatorio Virgen Blanca de la Seguridad Social, el 17 de Enero de 1.989, siendo enviado al Hospital General Princesa Sofía de esta ciudad, con el que la Seguridad Social tenía concierto, ingresando en la Unidad de Cuidados Intensivos, donde fue diagnosticado de neumonía basal y permaneciendo en dicha Unidad hasta el día 6 de Febrero de 1.989 en que se le trasladó para una habitación del Hospital. 2º.- Cuando llevaba unos 15 días en la Unidad de Cuidados Intensivos, se le presentó un cuadro brusco de queratitis bilateral con perforación corneal en ambos ojos y después de ser tratado de tal dolencia fue enviado al Hospital General de Asturias, donde recomiendan que sea enviado a la Clínica Barraquer para realizar trasplante con base escleral, por ser el único centro donde esta operación se realiza y como esta Clínica no tiene concierto con la Seguridad Social, es enviado el enfermo al Hospital Ramón y Cajal de Madrid donde es intervenido realizándose la queratoplastia en ambos ojos, habiendo quedado prácticamente ciego, por lo que le ha sido reconocida una gran invalidez. 3º.- La enfermedad por la que el actor fue ingresado en principio de urgencia era una neumonía basal, de la que se recuperó a los pocos días. 4º.- Que el colirio con que era tratado el demandante por su dolencia ocular, fue analizado, no presentando contaminación o germen alguno que pudiera originar la enfermedad ocular, sin que conste la etiología de dicha enfermedad. 5º.- Que agotada la vía previa, se presentó la demanda el 2 de Febrero de 1.991, acordándose para mejor proveer que se emitiera informe por el Médico Forense".

Recurrida dicha sentencia en suplicación, la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León, sede de Valladolid, dictó sentencia el 25 de febrero de 1992 con los siguientes pronunciamientos: "Fallamos Que debemos desestimar y desestimamos el recurso de suplicación formulado por D. Víctor contra la sentencia dictada en fecha 7 de junio de 1.991 por el Juzgado de lo Social número Uno de los de León, en virtud de demanda promovida por dicho actor contra la EXCMA. DIPUTACION PROVINCIAL DE LEON, el INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD y contra la TESORERIA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, en reclamación por INDEMNIZACION DE DAÑOS Y PERJUICIOS POR DEFICIENTE ASISTENCIA SANITARIA y, en consecuencia, debemos confirmar y confirmamos el fallo de instancia".

Contra dicha sentencia recurrió el demandante en casación para la unificación de doctrina. El recurrente alega que la sentencia impugnada incurre en contradicción con las sentencias de esta Sala de 24 de abril de 1990 y 5 de junio de 1991. Añade que la sentencia infringe, por su interpretación indebida, el artículo 1903, en relación con el artículo 1902, ambos del Código civil, y la jurisprudencia moderadora del principio de culpabilidad en el agente y su transformación hacia responsabilidad objetiva.

Se dio traslado de los autos a los recurridos, Instituto Nacional de la Salud y Diputación Provincial de León, que evacuaron su impugnación al recurso. El Ministerio Fiscal informó en el sentido de entender improcedente el recurso y de la procedencia de una sentencia desestimatoria del mismo.

Se convocó para la votación y fallo del recurso el pasado día 16 de los corrientes; y así se celebró en la fecha acordada.

La demanda formulada por el actor contiene estas alegaciones , que se exponen resumidamente: el demandante presentaba el 17.1.1989 un cuadro de insuficiencia respiratoria, por lo que desde el servicio de urgencia del Hospital Virgen Blanca de León pasó al Hospital General Princesa Sofía, primero a Medicina Interna y después a la Unidad de Cuidados Intensivos, por padecer intensa disnea con mala gasometría, diagnosticándosele neumonía basal. A los quince días de hallarse en dicha Unidad se le presentó un cuadro brusco de queratitis bilateral, con perforación corneal en ambos ojos por haber sido expuesto a un germen hospitalario o porque el colirio utilizado en la UVI estaba en malas condiciones. El 3.3.1989 fue dado de alta hospitalaria por el servicio de Oftalmología del Hospital General, con leucoma corneal completo en ambos ojos y pérdida de agudeza visual. Ante la posibilidad de un trasplante se aconsejó que fuera visto en el Hospital General de Asturias, lo que se hizo; pero por el mal estado corneal de ambos ojos le recomendaron -dice la parte- que fuera enviado a la Clínica Barraquer de Barcelona, que no se verificó , enviándosele al Hospital Ramón y Cajal de Madrid, donde se le intervino quirúrgicamente - queratoplastia- en ambos ojos, presentando actualmente ectesia de ambos ojos, sin que perciba luz en el derecho, aunque sí en el izquierdo. El Juzgado de lo Social le ha reconocido su situación de gran invalidez.

Reclama el actor en el suplico de su demanda la cantidad de veinticinco millones de pesetas en concepto de indemnización de daños y perjuicios "por deficiente prestación de asistencia sanitaria". Y en los fundamentos de derecho de la misma arguye que "sobre la defectuosa asistencia médica hay que señalar que el resultado dañoso, es decir, las lesiones oculares que padece, en definitiva su ceguera, proviene de un defectuoso funcionamiento de los servicios médicos. Este resultado lesivo se hubiera evitado de haberse efectuado un adecuado control ambiental de la UVI por el Servicio de Medicina Preventiva o el que correspondiese, procediendo a la desinfección del ambiente; observándose una auténtica negligencia ante la pasividad o ausencia del control ambiental de la Unidad, cuando por las características de los pacientes en la misma ingresados, bajos en defensas, se requiere un mayor cuidado, del que se ha prescindido".

Añade que "también se observa negligencia si la infección fue por exposición a un germen hospitalario, porque ello implica que, además, el actor en algún momento en que precisó de respiración asistida estuvo con los ojos sin tapar, cuando es imprescindible que un paciente con respiración asistida esté siempre con los ojos tapados, para evitar la seguridad del ojo, si no se adopta esta precaución de tapar los ojos, por sí sola podría causar la ceguera".

Sigue diciendo que "además del actor por aquella fecha otros pacientes sufrieron las mismas lesiones oculares, es fácil que la causa de la infección hubiera sido el colirio, con la agravante de haberse utilizado el mismo para más de un paciente".

Alega que hubo negligencia "por la tardanza, siete días, desde que se detecta el problema ocular hasta que el actor es examinado y tratado por el oftalmólogo, a quien se le tenía que haber advertido de la urgencia del caso; pues es probable que si la infección se hubiera tratado adecuadamente y de inmediato las lesiones oculares no hubieran sido tan devastadoras hasta producir la ceguera". Y concluye con la afirmación de que ni siquiera el INSALUD adoptó la medida de remitirle a la Clínica Barraquer, como habían aconsejado los propios médicos de la Seguridad Social, como único Centro donde se practican trasplantes con base escleral".

Dice la parte en su demanda que es de aplicación el artículo 1903 del Código civil, y a tenor del mismo la responsabilidad del INSALUD; y como la asistencia sanitaria se prestó en un centro concertado, demanda al INSALUD y a la Diputación Provincial, y la dirige también frente a la Tesorería General de la Seguridad Social.

1. La sentencia del Juzgado de lo Social, a más de declarar probados los hechos que como tales se expresan en ella, según se recoge en los antecedentes de hecho que preceden, funda su pronunciamiento desestimatorio en que no se ha acreditado la causa de la ceguera del actor ni que la misma se haya debido a "una actuación negligente o a una prestación incorrecta o defectuosa de la asistencia sanitaria por parte de la Entidad Gestora o a una falta de diligencia de los responsables de tal servicio..., pues las alegaciones de la demanda sólo se apoyan en simples presunciones, conjeturas o sospechas que no son suficientes para fundar en ellas la obligación de indemnizar".

2. La sentencia de suplicación funda también su pronunciamiento desestimatorio en que "la controversia objeto de debate se mantiene por así haberlo acotado el actor en uso de su poder dispositivo en los términos del ilícito civil por culpa extracontractual, lo que veda a la Sala todo pronunciamiento sobre posible responsabilidad objetiva, a no ser que se incurriera en flagrante incongruencia con clara indefensión para los demandados".

1. El recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por el demandante invoca la contradicción de la sentencia recurrida con la doctrina sustentada en las sentencias de esta Sala de 24 de abril de 1990 y de 5 de junio de 1991. Dice la parte que en la sentencia recurrida se da relación de causalidad porque cuando se le prestaba asistencia por padecer neumonía basal se le produjo una infección ocular por exposición a un germen hospitalario capaz de causarle la ceguera. Añade el recurrente que, según la sentencia, no hay certeza de que si se hubiera efectuado el cultivo bacteriológico del exudado ocular se hubiera identificado el germen y que aun conocido éste se hubiera podido atajar y evitar la ceguera con un tratamiento eficaz.

2. De otra parte, salvo en la línea del escrito del recurso en que el recurrente señala la fecha de la segunda sentencia que dice contraria, de 24 de abril de 1990, en ningún otro pasaje de su recurso vuelve a invocar dicha sentencia, y menos aún a cotejarla o compararla con la recurrida, ni en cuanto a sus hechos correspondientes, ni en lo referente a sus fundamentos y pretensiones.

1. En orden a la contradicción de sentencias que condiciona la viabilidad del recurso de casación para la unificación de doctrina, que constituye su fundamento y que logra que el recurso satisfaga el mandato constitucional de la seguridad jurídica (artículo 9.3 de la Constitución), tanto los recurridos al evacuar su impugnación al recurso, como el Ministerio Fiscal en su informe, sostienen que el requisito de la contradicción se incumple en el mismo. Veamos cuál es el objeto del proceso en el caso de las dos sentencias que se dicen contrarias y el resultado de su confrontación con la sentencia recurrida.

2. La sentencia de esta Sala de 24 de abril de 1990 resuelve el debate producido por la defectuosa o francamente incorrecta actuación médica con que se desarrolló la prestación asistencial reclamada por la trabajadora, derivada de una pasividad facultativa en la práctica de las pruebas médicas recomendadas. En el proceso quedó acreditado "el mal funcionamiento del servicio en virtud de la actuación negligente de los facultativos responsables". Por ello la sentencia sostenía que exigir las consecuencias de la prestación asistencial deficiente tenía su propio fundamento en el desarrollo mismo de la acción protectora del sistema de la Seguridad Social (artículos 23,98 y siguientes de la Ley General de la Seguridad Social), mejor que en la existencia de una culpa extracontractual, sin desconocer la mayor proximidad del caso a la culpa contractual, "aun reconociendo la categoría general unitaria del ilícito civil". Y se repite que se silencia por completo todo examen comparativo entre esta sentencia y la recurrida.

3. En el caso de la sentencia de 5 de junio de 1991, a la allí actora se le practicó por los servicios médicos de la Seguridad Social "una histeroctomía en diciembre de 1986, en cuya intervención se realizó una transfusión sanguínea que le ha producido una hepatitis crónica persistente de tipo C, sin que haya intervenido culpa o negligencia por parte de los trabajadores de la Seguridad Social". Se dice en la sentencia que la relación de causalidad "es clara y diáfana, pues en el tratamiento prestado se le hizo transfusión de una sangre portadora de virus de hepatitis, que de modo necesario y causal había de producirle los daños que se originaron, pues es científicamente probado que una enfermedad se produce por la inoculación de su virus propio". Supuesto éste, dice la sentencia, jurídicamente conocido como caso fortuito, que excluye la culpa, pero no la responsabilidad objetiva", al estar ausente en el caso enjuiciado una necesidad o inevitabilidad propias de la fuerza mayor.

4. En el caso de la sentencia recurrida, el actor alegó en su demanda grandes dosis de culpabilidad. Después, la sentencia de suplicación precisó que no se había producido negligencia o deficiencia asistencial; que no quedaba precisada la relación de causalidad entre el tratamiento dispensado y el daño causado; que no existía ninguna constancia entre un acontecimiento y el daño producido, sino que, sin culpa del agente, se ignoraba qué acontecimiento había sido el productor del daño, aunque advertía la probabilidad razonable de un germen hospitalario.

5. Para la sentencia de 24 de abril de 1990 se dió una asistencia médica incorrecta y negligente de los facultativos responsables. Para la de 5 de junio de 1991 coincidió un tratamiento médico adecuado con una transfusión de sangre portadora del virus de hepatitis; y la sentencia añadió que no se trataba de un suceso imprevisible o imposible de prever.

La sentencia recurrida reconoce que no hay una constancia inequívoca de cual sea la causa que originó el daño sufrido por el recurrente.

1. Como se dice en el segundo fundamento de esta sentencia, el Instituto recurrido sostiene que al haber situado el actor la controversia en el campo de la culpa extracontractual, le está vedado cualquier pronunciamiento sobre la responsabilidad objetiva. Es cierto que en virtud del respeto a la obligada congruencia de la sentencia (artículo 359 de la Ley de Enjuiciamiento Civil), se impone la prohibición de la modificación de los términos en que se produjo el debate cuando así se altera la causa de pedir y el fundamento jurídico que le servía de apoyo, con violación de los principios de contradicción y de defensa (artículo 24 de la Constitución y sentencias del Tribunal Constitucional 177/1985, de 18 de diciembre y 42/1988, de 15 de marzo, entre otras muchas). Pero la Sala, en su obligado análisis comparativo de sentencias que se dicen contrarias, prescinde aquí de esa argumentación, pues una cosa es la objetivación de la culpa, a la que conducen las modernas teorías de la responsabilidad por riesgo o la de inversión de la carga de la prueba, con soluciones próximas a la presunción "iuris tantum" de la culpa del agente, y otra bien distinta la llamada responsabilidad objetiva, que equivale a sostener que, en virtud de la responsabilidad sin culpa, se produce una obligación legal de indemnizar y se objetiva la responsabilidad extracontractual con caracteres absolutos, en contra del principio de la culpa que domina en nuestro ordenamiento jurídico (artículo 1902 y siguientes del Código civil).

Se dice esto así de acuerdo con la sentencia de esta Sala de 5 de junio de 1991, que se singulariza respecto de la doctrina de la Sala Primera de este Tribunal Supremo, que en materia de responsabilidad de los profesionales sanitarios viene manteniendo la idea de la culpabilidad, integrada en la relación causal acción-daño, sin entrar en la inversión de la carga de la prueba, ni en la doctrina de la responsabilidad por riesgos, sino que predica la condena a la reparación, condicionada a la negligencia probada del causante (sentencias de la Sala Primera de 12 de julio de 1988, 6 de noviembre de 1990, 20 y 21 de febrero de 1992, entre otras). Pese a ello, también en la reciente jurisprudencia de la Sala Primera, influida por la legislación en materia de circulación de vehículos de motor, se aprecian inclinaciones en favor de la inversión de la carga de la prueba, de la presunción de la conducta culposa del agente, así como la aplicación, en prudentes pautas, de la responsabilidad por riesgos; pero dejando constancia de que ello no se identifica plenamente con la idea de la responsabilidad sin culpa (sentencias de 17 de diciembre de 1986, 22 de abril y 17 de julio de 1987, 9 de junio, 16 de octubre, 17 de noviembre y 20 de diciembre de 1989 y 8 de mayo de 1990, entre otras).

2. En esta tarea del examen comparativo de las sentencias invocadas como contrarias, baste insistir en un extremo que ha quedado ya acusado por su ausencia en la sentencia que se recurre. Nos referimos a la exigencia de la relación de causalidad entre la acción y el daño, precisa para que la responsabilidad se genere; causa o concausas que originen el daño producido, que en nuestro caso es la ceguera del beneficiario. Ni siquiera consta si el daño se ha producido en virtud de un acontecimiento externo al círculo de la actuación sanitaria; incluso si la causa es anterior y extraña al internamiento del recurrente. Ni cabe precisar, en un empeño de diferenciación entre caso fortuito y fuerza mayor, no recogida en el artículo 1105 del Código civil -aunque apuntada en los artículos 1784 y 1905 del mismo y en el artículo 84 de la Ley General de la Seguridad Social-, si se está ante uno de ellos. Y aun se puede traer a colación lo dispuesto en el artículo 139 y siguientes y 144 de la reciente Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, 30/1992, de 26 de noviembre, que excluye la responsabilidad por fuerza mayor y anuncia un procedimiento abreviado cuando la relación de causalidad esté clara -nunca ausente, según proclama el artículo 139.1 de la misma, con valor de principio de la responsabilidad-; previsiones sobre fuerza mayor y relación de causalidad establecidas en el artículo 106.2 de la Constitución.

No es este el supuesto de la sentencia recurrida, a diferencia de lo que acontece con las que se dicen contrarias. No hay certeza en los autos sobre esa exigible relación de causalidad.

La falta de contradicción de sentencias en este recurso de casación para la unificación de doctrina obliga, como dispone el artículo 222.2 de la Ley de Procedimiento Laboral, en este momento procesal, a la desestimación del recurso, sin hacer condena en costas.