STS 785/2020, 17 de Septiembre de 2020

En fecha 18 de noviembre de 2016, el Juzgado de lo Social número Uno- Bis de Ciudad Real, dictó sentencia en la que consta la siguiente parte dispositiva: "Que estimando la demanda de reintegro de gastos médicos interpuesta por DOÑA Constanza frente a CONSEJERÍA DE SANIDAD Y ASUNTOS SOCIALES DE LA JUNTA DE COMUNIDADES DE CASTILLA LA MANCHA Y MAPFRE EMPRESAS, revoco la Resolución de 1.7.2015 desestimatoria de la reclamación previa interpuesta por la demandante en impugnación de la denegación de la solicitud de reintegro de gastos médicos, así como la resolución de 30.10.2014 que denegó la solicitud inicial, y en consecuencia, declaro el derecho de la actora al reintegro del importe de 19.691,45 euros y condeno solidariamente a las demandadas a su abono."

Que en la citada sentencia y como hechos probados se declaran los siguientes:

"PRIMERO.- Doña Constanza es la madre de la menor Fátima, nacida el NUM000.1998 (actualmente mayor de edad) beneficiaria del Sistema Público de Salud.

El SESCAM tiene concertada póliza de seguro con la entidad MAPFRE EMPRESAS.

SEGUNDO.- La menor comenzó a ser seguida en el departamento de endocrinología pediátrica desde la edad de 8 años por talla baja (por debajo de 2DE).

En la exploración de 26.8.2008 tenía una talla de 123,5 cm, en la exploración de 25.3.2009 una talla de 123,5cm, en la de 14.8.2009 una talla de 126,5 (+ 3cm), en la de 2.12.2009 de 126,5cm, en la de 10.6.2010 talla de 129 cm, en la de 25.11.2010 de 131 cm (velocidad de crecimiento 4,6 cm en un año), en la de 14.3.2011 una talla de 132 cm, en la de 12.9.2011 de 134 cm, y en la de 28.2.2012 de 137cm. El pronóstico de la talla se fijó en 144,7 cm para talla diana de 159,1 +-5 cm.

El 26.8.2008 (folio 40) se le realizó un test GH y dio como resultado basal 2,07 y a los 60 minutos 23,5 ng/ml.

El 3.5.2011 se realizó test de hipoglucemia insulínica, cuyo pico máximo fue de 0,2 ng/ml (folio 20).

El 7.6.2011 se le realizó test de estímulo de GH-test de clonidina, siendo el pico máximo de 5 ng/ml a los 60 minutos y de 10,7 ng/ml a los 120 minutos (folio 21).

En el informe de RM de cerebro de 4.10.2011 consta como diagnóstico clínico: talla baja. Sospecha déficit GH. Y como diagnóstico radiológico: sin hallazgos de significado patológico.

En el informe de seguimiento del Servicio de pediatría de 2.2.2012 se recoge: Test de estímulo para GH con hipoglucemia insulínica: 0,2 ng/dl. Test de estímulo para GH con clinidina: 5 ng/dl. Diagnóstico: Deficiencia de GH. Y se indica una talla de 1,34 (-3, 8 DE).

En el documento de protocolo para la utilización terapéutica de la hormona de crecimiento de fecha 12. 9.2011 en su apartado 7 denominado determinaciones analíticas en el momento del diagnóstico se reflejan los siguientes datos:

-Hipoglucemia insulínica. Basal 0, 1 . Pico máximo 0, 2 ng/ml .

-Clonidina. Basal 0,2. Pico máximo 5, 0 ng/ml.

-IGF-I (ng/ml) 114

-IGFBP3 (ng/ml) 4.040

TERCERO.- El 22.10.2011 cuando la menor contaba con 13 años de edad, la Doctora Mariola, médico pediatra de la menor, con especialidad en endocrinología pediátrica, realizó propuesta para inicio de tratamiento con hormona de crecimiento.

En octubre de 2011 la menor se encontraba en un estado 2 de Tanner con edad ósea retrasada (11 años) y presentaba una talla baja importante porque se encontraba muy por debajo de 2DE al ser el GH de -3.8 DE en el momento de la solicitud, la talla estaba a más de 1, 5 DE por debajo de la talla parental, a más de 2 DS por debajo de la media, estando la velocidad de crecimiento durante un año a más de 1 DE por debajo de la media para la edad cronológica (velocidad de crecimiento en 3,16 DE). Los test de estímulos para GH con hipoglucemia insulínica y clonidina resultaron con un pico máximo de 0,2 y 10,7 ng/ml respectivamente.

Por parte del Comité Asesor del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, adscrito a la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios , se denegó el tratamiento solicitado por la pediatra mediante resolución de 5.12.2011 por los siguientes argumentos: sin alteración en la RNM y con normalidad de IGF1 e IFGBP3 y la edad de la paciente con incipiente pubertad, el importante déficit de talla no es imputable al supuesto diagnóstico, recomendado investigar más la situación del paciente.

CUARTO.- El sometimiento al tratamiento de la hormona del crecimiento exige como requisito previo la prescripción del especialista y la autorización del Comité Asesor de la Hormona del Crecimiento y, obtenido éste, su adquisición se realiza a través de los servicios de farmacia de los hospitales, para evitar el uso abusivo.

QUINTO.- En el mes de febrero de 2012 inició tratamiento con hormona del crecimiento por decisión de los padresy proposición de la Doctora Mariola.

El tratamiento finalizó el 8.9.2014, demostrando ser claramente beneficioso y efectivo.

Las tallas obtenidas durante el tratamiento son:

-17.7.2012 de 140 cm

-25.1.2013 de 143 cm

-2.7.2013 de 146, 9 cm

-31.1.2014 de 149,4 cm

-8 .9.2014 de 152 cm, manteniendo velocidad de crecimiento de 4,5 cm/ año.

El 11.3.2015 la talla es de 152,2 cm.

SEXTO.- Los padres de la menor abonaron en concepto de Saizen para su hija la suma total de 19.691,45 euros.

SÉPTIMO.- El 22.10.2014 la madre de la menor presentó solicitud para el reintegro de los gastos médicos a la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla La Mancha, solicitud que fue desestimada por Resolución de 30.10.2014 del Director General de Atención Sanitaria del Servicio de Salud de Castilla La Mancha.

OCTAVO.- Interpuesta reclamación previa por la actora el 7.11.2014 fue desestimada por resolución de 1.7.2015."

Contra la anterior sentencia, por el Letrado de la Junta de Comunidades de Castilla- La Mancha, en nombre y representación la Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales de la Junta de Comunidades de Castilla- La Mancha, se formuló recurso de suplicación y la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla- La Mancha, dictó sentencia en fecha 15 de marzo de 2018, en la que consta el siguiente fallo: "Que estimando el recurso de suplicación interpuesto por la representación de la Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales, contra la Sentencia dictada por el Juzgado de lo Social n o Uno de Ciudad Real, de fecha 18 de noviembre de 2016, en Autos número 1076/14, siendo recurrido/s Constanza debemos revocar y revocamos la sentencia de instancia y debemos absolver y absolvemos a la demandada de los pedimentos de su demanda."

Contra la sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla- La Mancha, por la representación letrada de doña Constanza, se interpuso el presente recurso de casación para la unificación de doctrina, que se formalizó mediante escrito fundado en la contradicción de la sentencia recurrida con la dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, en fecha 16 de marzo de 2015, recurso 736/2014.

Se admitió a trámite el recurso y tras ser impugnado por la parte recurrida, se pasaron las actuaciones al Ministerio Fiscal para informe, el cual fue emitido en el sentido de considerar que el recurso debe ser declarado procedente. Por providencia de fecha 26 de junio de 2020, y por necesidades de servicio, se designó como nuevo Ponente al Magistrado Excmo. Sr. D. Juan Molins García- Atance, señalándose para votación y fallo del presente recurso el día 17 de septiembre de 2020, en cuya fecha tuvo lugar.

1. La controversia litigiosa consiste en determinar si debe reintegrarse el coste de adquisición de la hormona de crecimiento que fue denegada por el Comité Asesor, prescribiéndola un facultativo del Sistema Público de Salud y abonando su importe la madre de la menor, cuya cuantía reclama.

2. Los hechos relevantes son los siguientes:

1) La menor tenía una edad ósea retrasada y una talla baja importante. La médico pediatra de los Servicios Públicos de Salud realizó una propuesta para inicio de tratamiento con hormona de crecimiento.

2) El Comité Asesor del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad denegó el tratamiento con el argumento siguiente: "sin alteración en la RNM y con incipiente pubertad, el importante déficit de talla no es imputable al supuesto diagnóstico, recomendando investigar más la situación del paciente".

3) Se inició el tratamiento con hormona de crecimiento por decisión de los padres y a propuesta de la citada facultativa, demostrando ser claramente beneficioso y efectivo.

4) Los padres abonaron por este tratamiento la suma de 19.691,45 euros, que ahora reclaman.

1. La madre de la menor interpuso demanda contra la Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha y contra Mapfre Empresas solicitando el reintegro de gastos médicos por el tratamiento de desarrollo de su hija. La pretensión se basaba en la existencia de urgencia vital, alegando que dicha urgencia vital no se limita al fallecimiento o casos extremos sino que incluye los supuestos de riesgos graves en caso de rechazo del tratamiento. La demanda fue estimada por el Juzgado de lo Social. Recurrió en suplicación la parte demandada. La sentencia dictada por el Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha en fecha 15 de marzo de 2018, recurso 346/2017, estimó el recurso de suplicación, desestimando la demanda. Contra ella recurre en casación unificadora la parte actora, invocando como sentencia de contraste la dictada por el Tribunal Superior de Justicia de Madrid en fecha 16 de marzo de 2015, recurso 736/2014.

2. El escrito de impugnación del recurso de casación unificadora presentado por la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha niega que concurra contradicción entre la sentencia recurrida y la de contraste; alega que la parte recurrente no argumenta la razón por la que propone una versión interpretativa frente a otra y la insuficiencia de esta; sostiene que tampoco fundamenta el quebranto producido en la unificación de la interpretación del derecho y la formación de la jurisprudencia; y defiende que la doctrina de la sentencia impugnada es la correcta. El Ministerio Fiscal informa a favor de la procedencia del recurso.

1. En primer lugar debemos examinar si el escrito de interposición del recurso incumple los requisitos formales. El art. 224 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social (en adelante LRJS), intitulado: "Contenido del escrito de interposición del recurso", dispone:

"1. El escrito de interposición del recurso deberá contener:

1. Una relación precisa y circunstanciada de la contradicción alegada en los términos de la letra a) del apartado 2 del artículo 221, evidenciando que concurre la sustancial contradicción de sentencias y argumentando sobre la concurrencia de las identidades del artículo 219.

2. La fundamentación de la infracción legal cometida en la sentencia impugnada y, en su caso, del quebranto producido en la unificación de la interpretación del derecho y la formación de la jurisprudencia.

2. Para dar cumplimiento a las exigencias del apartado b) del número anterior, en el escrito se expresará separadamente, con la necesaria precisión y claridad, la pertinencia de cada uno de los motivos de casación, en relación con los puntos de contradicción a que se refiere el apartado a) precedente, por el orden señalado en el artículo 207, excepto el apartado d), que no será de aplicación, razonando la pertinencia y fundamentación de cada motivo y el contenido concreto de la infracción o vulneración cometidas, haciendo mención precisa de las normas sustantivas o procesales infringidas, así como, en el caso de que se invoque la unificación de la interpretación del derecho, haciendo referencia sucinta a los particulares aplicables de las resoluciones que establezcan la doctrina jurisprudencial invocada."

2. La sentencia de esta Sala fechada el 22 de julio de 2020, recurso 418/2018, compendia la doctrina jurisprudencial sobre la exigencia de fundamentación del recurso de casación unificadora, con cita de la de 6 de junio de 2020, recurso 3106/2017:

   "a).El recurso de casación unificadora ha de fundarse en infracción de Ley, pues una vez lograda la constancia de la contradicción producida, consiste, sin más, en un recurso de casación clásico en el que la Sala ha de examinar las infracciones cometidas en la sentencia recurrida, con el fin de determinar si la sentencia recurrida quebranta la unidad de doctrina, siendo así que si bien el elemento predominante y destacable en esta modalidad de recursos es la existencia de la contradicción, la unificación doctrinal que se persigue únicamente se logra a través del examen de la infracción alegada y cometida, reponiendo la situación a lo que sea conforme al ordenamiento jurídico. b). En el plano normativo, la exigencia viene impuesta por el art. 224.1.b) LJS, en relación con los apartados a), b), c) y e) del art. 207 del mismo texto legal, de forma que resultan plenamente aplicables al mismo tanto el art. 477 LECiv, a tenor del cual ha de fundarse en la infracción de las normas aplicables para resolver las cuestiones objeto del proceso; cuanto el art. 481 de la propia Ley, que exige que en el escrito de interposición del recurso se exponga, con la necesaria extensión, sus fundamentos; y asimismo el art. 483.2.2º LECiv, donde se dispone que será causa de inadmisión del recurso el incumplimiento de los requisitos establecidos para el escrito de interposición. c) La denuncia de la infracción de ley es uno de los requisitos esenciales del recurso de casación para la unificación de doctrina, pues si la parte recurrente no lo hiciese habría de hacerlo el Tribunal, asumiendo así una función de defensa material de la parte recurrente que quebraría el principio de imparcialidad inherente a la función de juzgar y supondría improcedente aplicación del principio "da mihi factum, dabo tibi ius", que es ajeno al recurso de casación; y que una denuncia correctamente formulada no sólo se tiene que referir a precepto o preceptos concretos, sino que además -salvo supuestos de innegable sencillez normativa- ha de razonar de forma clara sobre la fundamentación de la infracción, tal como se deduce no sólo del art. 210.2 LRJS ["... razonando la pertinencia y fundamentación" de los motivos], sino del art. 481.1 de la supletoria LECV ["... se expondrán con la necesaria extensión, sus fundamentos..."]".

3. Por su parte, las sentencias de esta Sala fechadas el 5 de mayo de 2007, recurso 219/2006 y el 6 de febrero de 2019, recurso 283/2017, explican que: "La exigencia de alegar de forma expresa y clara la concreta infracción legal que se denuncia "no se cumple con solo indicar los preceptos que se consideran aplicables, sino que además, al estar en juego opciones interpretativas diversas que han dado lugar a los diferentes pronunciamientos judiciales, es requisito ineludible razonar de forma expresa y clara sobre la pertinencia y fundamentación del recurso en relación con la infracción o infracciones que son objeto de denuncia" (S. 25 de abril de 2002 -R. 2500/2001). Así se deduce no sólo del art. 222 LPL, sino de la Ley de Enjuiciamiento Civil, de aplicación supletoria en este orden Social de la jurisdicción, cuyo artículo 477.1 prescribe que "el recurso habrá de fundarse en la infracción de las normas aplicable para resolver las cuestiones objeto del proceso", mientras que el artículo 481.1 de la LEC impone que en el escrito de interposición deberán exponerse, con la necesaria extensión, los fundamentos del recurso. El incumplimiento de esta regla constituye causa de inadmisión, según el artículo 483.2.2º de la LEC (Autos de inadmisión de 14 de marzo de 2001 (R. 1589/2000), 9 de mayo de 2001 (R. 4299/2000), 10 de enero de 2002 (R. 4248/2000) y de 27 de febrero de 2002 (R. 3213/2001), y Sentencias de 25 de abril de 2002 (R. 2500/2001), 11 de marzo de 2004 (R. 3679/2003), 19 de mayo de 2004 (R. 4493/2003), 8 de marzo de 2005 (R. 606/2004) y 28 de junio de 2005 (R. 3116/04)".

1. El presente escrito de interposición del recurso de casación para la unificación de doctrina contiene un primer apartado relativo al presupuesto procesal de contradicción y un segundo apartado referente a las "infracciones legales y quebranto producido" cuyo contenido literal es el siguiente:

"Entendemos que la Sentencia del TSJ de Castilla-La Mancha que recurrimos infringe el art. 10.4 de la Ley General de Sanidad, la Orden 1130/2003 modificada por Orden 11/2011 en conexión con el art. 10.14 de la Ley 14/1986 General de Sanidad, art. 102.3 de la Ley General de la Seguridad Social y art. 17 de la Ley General de Sanidad, así como el art. 4 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre.

El Quebranto producido por la Sentencia del TSJ de Castilla-La Mancha es notorio para la demandante, que solicitó el reintegro de unos costes de tratamiento de la hormona acreditados en su coste y en su beneficio y eficacia, y siendo una prestación no excluida de la Seguridad Social, debía haber sido condenado el SESCAM al reintegro de dicho importe, al igual que hizo el TSJ de Madrid en la sentencia invocada de contraste."

2. El primer párrafo citado es una transcripción casi literal del primer párrafo del fundamento de derecho quinto de la sentencia de contraste, dictada por el Tribunal Superior de Justicia de Madrid en fecha 16 de marzo de 2015, recurso 736/2014, cuyo contenido es el siguiente:

   "El recurso denuncia en el segundo motivo la infracción del artículo 10.4 de la Ley General de Sanidad, 2 de la Orden 1130/2003, modificada por Orden 11/2011 en conexión con el artículo 10.14 de la Ley 14/1986 General de Sanidad, 102.3 de la LGSS y 17 de la Ley General de Sanidad y 4 del RD 1030/2006, de 15 de septiembre".

   El problema radica en que las Órdenes 1130/2003 y 11/2011 crearon el Comité Asesor para la Utilización Terapéutica de la Hormona de Crecimiento y Sustancias Relacionadas de la Comunidad de Madrid, no siendo aplicables a la Comunidad de Castilla-La Mancha.

3. Los restantes preceptos legales invocados por la parte recurrente son:

   1) El art. 10.4 de la Ley General de Sanidad, relativo a la información al paciente de que los procedimientos médicos pueden ser utilizados en proyectos docentes o investigadores. Es una norma ajena a la controversia litigiosa.

   2) El art. 10.14 de la Ley General de Sanidad, referente al derecho a obtener los medicamentos necesarios para la salud.

   3) El art. 103.2 de la Ley General de la Seguridad Social (se refiere al Decreto 2065/1974, de 30 de mayo), el cual dispone: "El Ministerio de Trabajo, previa la obtención o asignación de los recursos financieros necesarios, podrá acordar la ampliación de las prestaciones sanitarias de este Régimen General." También se trata de una norma ajena a la controversia.

   4) El art. 17 de la Ley General de Sanidad, que establece: "Las Administraciones Públicas obligadas a atender sanitariamente a los ciudadanos no abonarán a éstos los gastos que puedan ocasionarse por la utilización de servicios sanitarios distintos de aquellos que les correspondan en virtud de lo dispuesto en esta Ley, en las disposiciones que se dicten para su desarrollo y en las normas que aprueben las Comunidades Autónomas en el ejercicio de sus competencias".

   5) El art. 4 del Real Decreto 1030/2006. El apartado tercero de ese precepto estatuye:

   "La cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. En esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción [...]".

1. El segundo párrafo del escrito de interposición del recurso contiene la única argumentación que fundamenta el recurso consistente en que se trata de una prestación no excluida de la Seguridad Social. Sin embargo, la actora no está reclamando una prestación farmacéutica, que es una prestación en especie, sino el reintegro del coste de un medicamento adquirido y abonado por esta parte procesal pese al informe contrario del Comité Asesor. La parte recurrente denuncia la infracción de normas legales ajenas a la controversia litigiosa y omite el preceptivo razonamiento sobre la pertinencia y fundamentación del recurso en relación con la infracción o infracciones que son objeto de denuncia.

A juicio de esta Sala, el presente escrito de interposición del recurso de casación unificadora no contiene una auténtica argumentación que permita deducir en qué y por qué la parte recurrente considera que los preceptos invocados han sido infringidos por la sentencia recurrida, omitiendo la preceptiva argumentación que permita discernir por qué la interpretación de la sentencia recurrida ha vulnerado dichas normas legales.

La exigencia de fundamentación de la infracción legal prevista en el art. 224.1.b) y 224.2 de la LRJS exige que, al estar en juego opciones interpretativas diversas, la parte recurrente razone de forma expresa y clara sobre la pertinencia y fundamentación del recurso en relación con la infracción o infracciones que son objeto de denuncia. El escrito de interposición del presente recurso de casación para la unificación de doctrina incurre en un incumplimiento del deber de fundamentación impuesto por el art. 224 de la LRJS, de naturaleza insubsanable, so pena de que este Tribunal supla la labor del recurrente, construyendo el recurso de casación unificadora, con violación de los derechos de la parte recurrida. Concurre una causa de inadmisión del recurso de casación unificadora que, en este momento procesal, constituye una causa de desestimación.

2. De conformidad con las anteriores consideraciones, oído el Ministerio Fiscal, debemos concluir que el recurso de casación para la unificación de doctrina incumple la exigencia consistente en la "fundamentación de la infracción legal cometida en la sentencia impugnada" ( art. 224 de la LRJS), concurriendo una causa de inadmisión que se transforma en causa de desestimación.