STS, 25 de Abril de 2005

La parte dispositiva de la sentencia recurrida es del tenor literal siguiente: «Fallamos.- Que desestimando el recurso contencioso administrativo interpuesto por la representación de doña Estela contra la resolución presunta reseñada en el antecedente de hecho primero de esta sentencia, debemos declarar y declaramos que es conforme a derecho, confirmándola; no se hace imposición de costas».

Notificada la anterior sentencia la representación procesal de doña Estela presentó escrito ante la Audiencia Nacional, Sala de lo contencioso-administrativo, sección cuarta, preparando recurso de casación contra la misma. Por resolución de 8 de junio de 2001, la Sala tuvo por preparado en tiempo y forma recurso de casación, admitiéndolo y emplazando a las partes para que compareciesen ante el Tribunal Supremo.

Recibidas las actuaciones en este Tribunal, la parte recurrente, se personó ante esta Sala formulando escrito de interposición del recurso de casación, expresando los motivos en los que se ampara.

Nuestra Sala tuvo por interpuesto recurso de casación dando traslado del mismo al Abogado del Estado para que formulase, como recurrido, sus alegaciones de oposición, como así hizo dentro del plazo de treinta días que, a tal efecto, le fue conferido.

Conclusas las actuaciones, se señaló para votación y fallo el día SEIS DE ABRIL DEL DOS MIL CINCO, en cuyo acto tuvo lugar, habiéndose observado las formalidades legales referentes al procedimiento.

Siendo Ponente el Excmo. Sr. D. Francisco González Navarro,

A.- En este recurso de casación, que la Sala de instancia tuvo por preparado mediante providencia de 8 de junio del 2001 (notificada el 19 de ese mismo mes y año), y que se ha tramitado ante esta Sala 3ª del Tribunal Supremo con el número 4285/2001, doña Estela , que ha actuado representada por la procuradora doña Almudena Gil Segura, con asistencia letrada del abogado don Ricardo Ibáñez Castresana, impugna la sentencia de la Audiencia Nacional (Sala de lo contencioso-administrativo, sección 4ª) de veintitrés de mayo del dos mil uno, dictada en el proceso número 154/1998.

2. En ese proceso contencioso-administrativo, la citada doña Estela impugnaba la denegación por acto ficticio (silencio administrativo con significado negativo) de la reclamación que había dirigido al MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO de una indemnización de 125.000.000 ptas por daños causados por acto sanitario en establecimiento sanitario estatal público.

Importa decir que, habiendo sido acordado el recibimiento a prueba, en dicho proceso contencioso- administrativo, quedaron los autos conclusos y se señaló para debate, votación y fallo el día 24 de mayo del 2000, señalamiento que se suspendió por haber acordado la Sala de instancia -que había denegado la pericial solicitada por la recurrente, denegación que basó en que su letrado no se personó en el acto para insaculación- que se practicará prueba pericial. Una vez practicada, se señaló para debate, votación y fallo el día 16 de mayo del 2001, fecha en la que, finalmente, se debatió, voto y fallo el pleito.

La sentencia dictada en ese proceso dijo lo siguiente en su parte dispositiva: «FALLAMOS.- Que desestimando el recurso contencioso administrativo interpuesto por la representación de doña Estela contra la resolución presunta reseñada en el antecedente de hecho primero de esta sentencia, debemos declarar y declaramos que es conforme a derecho, confirmándola; no se hace imposición de costas».

A. La parte recurrente, acogiéndose al artículo 88.1, letra d) de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la jurisdicción contencioso-administrativa, en un único motivo de casación, sostiene que la sentencia impugnada incurre en tres tipo de infracciones:

1. Infracción de los artículos 14, 24 y 33 de la Constitución Española y su jurisprudencia concordante porque en casos similares al que sirve de fundamento a este pleito, este Tribunal supremo, y también la Audiencia Nacional ha concedido la indemnización solicitada.

2. Vulneración por la sentencia impugnada de la jurisprudencia de esta Sala 3ª del Tribunal Supremo sobre responsabilidad extracontractual de la Administración.

3. Infracción del deber que tiene la Administración sanitaria de obtener, con carácter previo, el consentimiento informado del paciente o, en su caso, de sus familiares, (artículos 6.1; 7; 10 (aportados 2, 5 y 6); y 61 de la Ley 14/1986, General de Sanidad, así como de los artículos 98.1 de la Ley General de la Seguridad Social; y artículos 2.1, letra a), c) y d); 3,2; y 13.1, letra f) de la Ley General de Consumidores y usuarios.

2. El Abogado del Estado, en sus alegaciones de oposición, contraargumenta en relación con los dos primeros motivos, pero guardar silencio en relación al tercero: falta de consentimiento informado.

Para centrar el debate conviene empezar recordando que lo que en este pleito se discute es si procede o no declarar el derecho de la recurrente a ser indemnizada por la Administración pública sanitaria por daños que, según alega, tienen su origen en una mala praxis sanitaria empleada con ocasión de tres intervenciones quirúrgicas a que fue sometida en centro hospitalario público durante el año 1994 (1 de abril de 1994; 14 de junio de 1994; y 8 de noviembre de 1994).

Pues bien, para la adecuada comprensión de cuanto luego habremos de decir, -y aunque en un orden estrictamente procesal tendría que exponerse después- conviene transcribir ya en este momento la valoración clínica de los hechos que expone el perito designado por la Sala de instancia en el dictamen que emitió en 4 de enero del 2001 (recuérdese que esta prueba se acordó para mejor proveer y, consiguientemente, con suspensión del señalamiento para debate, votación y fallo).

He aquí lo que dice el perito -doctor Roberto , especialista en Neurocirugía- a los folios 4, 5 y 6 de su dictamen:

La paciente es intervenida en 1994 de una hernia discal L5-S1 izquierda confirmada mediante TAC y RM, sufriendo desde hacía 3-4 meses un dolor con irradiación ciática intenso que limitaba su actividad y apreciándose en la exploración un déficit sensitivo en el territorio de la raíz afectada y la abolición del reflejo aquíleo (mediado por dicha raíz nerviosa). La presencia del déficit neurológico (pérdida de sensibilidad y abolición de un reflejo), la confirmación por técnicas de imagen de una hernia discal y la ausencia de mejoría con tratamiento sintomático en presencia de un dolor invalidante avalan la indicación quirúrgica. Esta primera intervención no consigue el efecto deseado. El dolor continúa con similares características. La causa del fracaso de esta primera intervención no queda clara, analizando la documentación aportada no se puede averiguar por qué fracasó. En las pruebas de imagen posteriores lo único que se aprecia en este sentido es que persistía una protusión del mismo disco pero de menor grado. El fracaso de esta intervención es el origen de todos los hechos posteriores: nueva intervención para intentar aliviar el dolor y complicaciones de esta segunda intervención que exigieron una tercera intervención quirúrgica. En realidad, en todo el proceso que ha seguido la paciente nunca ha llegado a remitir el dolor inicial, bien es verdad que se añadió el dolor que provoca la distrofia simpático refleja que ha afectado tanto a la extremidad inferior izquierda como a la derecha. En la actualidad la paciente sigue un extenso tratamiento para el dolor que incluye un estimulador eléctrico medular, que lleva implantado y utiliza la mayor parte del día, y la ingesta de numerosas medicaciones analgésicas, siguiendo revisiones por una clínica del dolor. La segunda intervención quirúrgica tampoco alivió el dolor y tuvo como complicación (¿fibrosis? ¿hematoma?) la afectación aguda de varias raíces lumbares, puesta de manifiesto por una parálisis del pie izquierdo, confirmada mediante electromiografía y que exigió una tercera intervención urgente. Llama la atención que en el electromiograma del 17-10-94 (prueba que permite averiguar si los nervios sufren algún tipo de lesión) ya se confirma que hay un posible daño de varias raíces lumbares de forma bilateral; cuando lo lógico sería encontrar sólo afectación en el lado izquierdo, ya fuera por el daño infringido por la propia hernia discal como el que podría suponer una complicación de la intervención. En las múltiples exploraciones neurolígicas realizadas desde esa segunda intervención ya se habla de signos de afectación radicular en la exploración tanto de la extremidad inferior izquierda como de la derecha. Tras dicha tercera intervención se sucedieron las complicaciones, posibles todas ellas tras una cirugía de esas características y sin relación con la técnica quirúrgica, aunque sorprende el acúmulo de complicaciones en una misma paciente. La discitis es una infección del disco intervertebral que probablemente tendría su origen en la segunda intervención. Si la situación era poco compleja, se añadió una algodistrofia simpático refleja, que por sí sola ya es causa de dolor intenso. Como se ha mencionado en otros informes, este problema tiene múltiples causas, entre otras está descrito después de intervenciones quirúrgicas como la que nos ocupa, aunque no tiene relación directa con la forma en que se haya realizado la cirugía. De hecho la paciente presenta en la actualidad una algodistrofia simpático refleja en la extremidad derecha sobre cuyas raíces nerviosas no se intervino. Sobre el conflictivo papel de posibles aspectos psicológicos de la paciente se realizaron varios estudios neuropsicológicos que arrojaron conclusiones contrarias. Independientemente de otra valoración, el hecho es que la paciente tiene actualmente secuelas objetivas de haber padecido una lesión de la raíz S1 izquierda y continúa con un dolor parecido, si no peor, que cuando acudió a la intervenirse la primera vez. En resumen: la paciente se sometió en 1994 a una intervención quirúrgica por sufrir una hernia discal lumbar que le ocasionaba dolor intenso y déficit neurológico en la extremidad inferior izquierda (indicación reconocida para tal intervención). Esta intervención, por motivos no claros, no tuvo éxito, motivó una segunda intervención siguiéndose ésta de una precoz complicación que comprimió varias raíces lumbares, provocando una tercera y urgente intervención sobre la columna lumbar. En esta tercera intervención se liberaron las raíces nerviosas pero se complicó con una discitis de probable origen infeccioso. Se añadió después una algodistrofia simpático refleja que con el paso del tiempo se ha hecho bilateral; esta última exigió una intervención para realizar una simpatectomía lumbar y la implantación de un estimulador eléctrico medular para tratar el dolor. En este marco se añadieron secuelas como estreñimiento pertinaz, desnutrición grave por anorexia que actualmente se ha superado y cuadros de dolor abdominal. En la actualidad la paciente precisa tratamiento intensivo del dolor lumbar y de miembros inferiores que le limita funcionalmente, pues empeora al moverse. Sufre hematomas espontáneos y cambios tróficos en la piel de la extremidad inferior derecho como consecuencia de la distrofia simpático refleja

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Hasta aquí, literalmente, la valoración clínica de los hechos por el perito de Sala. Más adelante veremos las puntualizaciones que hace el propio perito al responder a las preguntas que le formulan los letrados de las partes. También habremos de referirnos a otros datos que resultan documentados en las actuaciones y que tienen interés a efectos de la valoración jurídica de esos hechos.

Pero antes de ello debemos anotar los siguientes datos que se siguen de este dictamen acordado por la Sala de instancia para mejor proveer (la transcripción es, en lo posible, estrictamente literal, y su exactitud puede comprobarse con facilidad siguiendo los subrayados que en el texto del dictamen hemos destacado):

1. La paciente fue intervenida en 1994 de hernia discal, intervención cuya procedencia estaba avalada por la presencia de un déficit neurológico (pérdida de sensibilidad y abolición de un reflejo) la confirmación por técnicas de imagen de una hernia discal, y la ausencia de mejoría con tratamiento sintomático.

2. Esta primera intervención fracasó, sin que pueda averiguarse, analizando la documentación aportada, por qué no se consiguió el efecto deseado.

3. El fracaso de esta intervención es el origen de todos los hechos posteriores.

4. Las complicaciones subsiguientes a la tercera intervención son todas ellas posibles tras una intervención quirúrgica de esas características sin relación con la técnica quirúrgica.

5. La algodistrofia puede responder a múltiples causas, sin que tenga relación directa con la forma en que se haya realizado la cirugía. Y la prueba de ello es que, de hecho la paciente presenta en la actualidad (en fecha del dictamen procesal) una algodistrofia simpático refleja en la extremidad derecha sobre cuyas raíces nerviosas no se intervino.

6. Otras secuelas que aparecieron (estreñimiento pertinaz, desnutrición grave por anorexia) habían desaparecido cuando ese dictamen se emitió.

7. Por último, en ese mismo tiempo en que se emite el dictamen, la paciente había de seguir un extenso tratamiento para el dolor que incluye un estimulador medular que lleva implantado la mayor parte del día.

De los tres submotivos que invoca la parte recurrente en el único motivo que invoca, debemos empezar por el tercero, en el que, según queda anticipado en el fundamento segundo de esta sentencia nuestra, alega la falta de consentimiento informado.

1. La doctrina de esta Sala 3ª del Tribunal Supremo acerca de este deber de informar al paciente de los riesgos que asume al someterse a un determinado acto sanitario está establecida en términos suficientemente claros, y el letrado de la parte recurrente -que en esta parte de su recurso ordena bien su discurso, y abandonando el tono apasionado que emplea en la extensa narración de hechos que hace, y dejando ya de mezclar la responsabilidad extracontractual regulada en el Código civil con la que regula la Ley 30/1992, de Régimen Jurídico de las Administraciones públicas y del Procedimiento administrativo común, así como con la contractual que también invoca (tal vez por evitar una posible excepción de prescripción), dejando de lado todo eso -decimos- va directamente al nudo del problema y expone resumidamente esa doctrina jurisprudencial al hilo de unas cuantas sentencias que la contienen.

   Es posiblemente en la STS, de cuatro de abril del dos mil, de esta Sala 3ª, sección 6ª (recurso de casación 8065/1995), sentencia que cita el recurrente, donde de forma más completa ha expuesto este Tribunal uno de los aspectos esenciales de esa doctrina sobre el consentimiento informado: el de la carga de la prueba. Y aunque el recurrente -adaptándose bien a la exigencia de concisión que la legislación procesal prescribe- la reproduce sólo en parte, vamos a transcribir de forma más extensa lo que allí se dice, por evitar que, en tema tan importante se pierdan matices, con merma de la claridad.

   Pues bien, en el FJ. 3º de esa sentencia, se expone la doctrina general sobre el que se ha dado en llamar consentimiento informado introducido en nuestro derecho positivo por la Ley General de Sanidad: Para facilitar su conocimiento y difusión, vamos ahora, en esta sentencia nuestra, a reproducirla literalmente pero intercalando epígrafes que identifican las cuestiones esenciales que en ella se tratan:

   1. La regulación del consentimiento informado en la Ley General de Sanidad: «Su artículo 10 expresa que toda persona tiene con respecto a las distintas Administraciones públicas sanitarias, entre otros aspectos, derecho «a que se le dé en términos comprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento» (apartado 5); «a la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier intervención», (apartado 6) excepto, entre otros casos que ahora no interesan, «cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso, el derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas» [letra b)]; y, finalmente, «a que quede constancia por escrito de todo su proceso» (apartado 11)».

   2. Una definición del consentimiento informado en la Ley 5/1992 (LORTAD): « Se da así realidad legislativa al llamado «consentimiento informado», estrechamente relacionado, según la doctrina, con el derecho de autodeterminación del paciente característico de una etapa avanzada de la configuración de sus relaciones con el médico sobre nuevos paradigmas y que en la fecha en que se produce la intervención quirúrgica que da lugar a este proceso constituye una institución recientísima en el plano de nuestra legislación. La Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal pone de manifiesto el carácter consustancial que el elemento de la información tiene con la prestación de consentimiento en relación con la disposición de los datos personales, pues en el artículo 3.h) define el consentimiento del interesado como «toda manifestación de voluntad, libre, inequívoca, específica e informada, mediante la que el interesado consienta el tratamiento de datos personales que le conciernen» y en el artículo 11.3 dispone que «Será nulo el consentimiento para la comunicación de los datos de carácter personal a un tercero, cuando la información que se facilite al interesado no le permita conocer la finalidad a que destinarán los datos cuya comunicación se autoriza o el tipo de actividad de aquel a quien se pretenden comunicar» ».

   3. Importancia de los formularios en el consentimiento informado sanitario: «Respecto del consentimiento informado en el ámbito de la sanidad se pone cada vez con mayor énfasis de manifiesto la importancia de los formularios específicos, puesto que sólo mediante un protocolo, amplio y comprensivo de las distintas posibilidades y alternativas, seguido con especial cuidado, puede garantizarse que se cumpla su finalidad. El contenido concreto de la información transmitida al paciente para obtener su consentimiento puede condicionar la elección o el rechazo de una determinada terapia por razón de sus riesgos».

   4. Requisitos recomendables para la confección de los formularios: «No cabe, sin embargo, olvidar que la información excesiva puede convertir la atención clínica en desmesurada -puesto que un acto clínico es, en definitiva, la prestación de información al paciente- y en un padecimiento innecesario para el enfermo. Es menester interpretar en términos razonables un precepto legal que, aplicado con rigidez, dificultaría el ejercicio de la función médica -no cabe excluir incluso el rechazo por el paciente de protocolos excesivamente largos o inadecuados o el entendimiento de su entrega como una agresión-, sin excluir que la información previa pueda comprender también los beneficios que deben seguirse al paciente de hacer lo que se le indica y los riesgos que cabe esperar en caso contrario».

   5. Una interpretación jurisprudencial flexible del texto legal: cabe admitir la información oral, pero sin dejar de tener muy presente que la información escrita es más recomendable a efectos de una prueba ulterior de que el consentimiento fue dado; el problema de la carga de la prueba: «Por ello la regulación legal debe interpretarse en el sentido de que no excluye de modo radical la validez del consentimiento en la información no realizada por escrito. Sin embargo, al exigir que el consentimiento informado se ajuste a esta forma documental, más adecuada para dejar la debida constancia de su existencia y contenido, la nueva normativa contenida en la Ley General de Sanidad tiene virtualidad suficiente para invertir la regla general sobre la carga de la prueba, invocada en su defensa por la Administración recurrida (según la cual, en tesis general, incumbe la prueba de las circunstancias determinantes de la responsabilidad a quien pretende exigirla de la Administración). La obligación de recabar el consentimiento informado de palabra y por escrito obliga a entender que, de haberse cumplido de manera adecuada la obligación, habría podido fácilmente la Administración demostrar la existencia de dicha información. Es bien sabido que el principio general de la carga de la prueba sufre una notable excepción en los casos en que se trata de hechos que fácilmente pueden ser probados por la Administración. Por otra parte, no es exigible a la parte recurrente la justificación de no haberse producido la información, dado el carácter negativo de este hecho, cuya prueba supondría para ella una grave dificultad. Al no haberlo apreciado así la sentencia de instancia, debe concluirse en la existencia de la infracción del citado precepto legal».

   Algún matiz más se introduce en la STS, Sala 3ª, sección 6ª, de 28 de junio de 1999, (recurso de casación 3740/1995), en la que se puede leer esto en el FJ. 5º, letra C, acerca de la carga de la prueba.

   Es, por tanto, a la Administración a quien correspondía demostrar que la paciente fue informada de los riesgos de la operación (hecho positivo) y no la paciente la que tenía que probar que la Administración no le facilitó esa información (hecho negativo). En el bien entendido, además, de que no basta tampoco con hacer firmar al paciente un papel en que conste esa advertencia, sino que los riesgos deben ser reales y el resultado lesivo verdaderamente previsible. Porque si se entendiera de otra manera, y dado que en toda intervención quirúrgica un riesgo mayor o menor siempre existe, bastaría con obtener la firma del enfermo consintiendo en someterse a la intervención quirúrgica sobre cuyas eventuales consecuencias negativas se le haya advertido de forma más o menos vaga o general para eximir de toda responsabilidad tanto a la organización en que se realiza como al personal sanitario que la lleva a cabo. Y esto ni lo dice ni lo podría decir la ley porque es contrario al sentido común, ya que equivaldría a hacer imposible la exigencia de una responsabilidad objetiva en el ámbito sanitario

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2. Pues bien, en el caso que nos ocupa, la Administración no ha cumplido con su deber de informar al paciente de manera completa, concisa y clara de los riesgos de la intervención quirúrgica a la que iba a ser sometida. Información escrita, desde luego no hubo; y la oral no fue lo suficientemente explícita.

   Y lo más llamativo del caso es que la propia Administración reconoce que aunque los formularios existían, no se aplicaban. Así, en una nota-informe firmada que lleva bajo el nombre del firmante (que omitieramos aquí) la frase "Documentación clínica", en papel con membrete del INSALUD y bajo la rúbrica:«Asunto: Historia clínica de doña Estela », se dice «En cuanto a los consentimientos informados, el servicio Documentación clínica lo único que hace es normalizar el documento para incluirlo en el formato de historia clínica en todos aquellos que van introduciéndose en la práctica médica. En la actualidad, si bien existen unos formularios de consentimiento informado para los procedimientos a realizar en el Servicio de Traumatología, aún no se están utilizando».

   Esto ocurría en 1998, o sea: cuatro años después de haber sido sometida a tres intervenciones quirúrgicas la reclamante.

   En las actuaciones figura también un escrito del doctor que intervino a la paciente, escrito que es de fecha 3 de septiembre de 1998, registrado de entrada en el Hospital San Millán, ese mismo día, en el que, el citado doctor -especialista en traumatología- dice, en lo que ahora interesa- lo siguiente: «6º El consentimiento informado en el año 1994 no estaba protocolizado en el INSALUD. De todas las maneras se le informó a la familia y a la interesada, en reiteradas ocasiones el tipo de intervención y las causas para realizar la misma. 7º Dialogué con la paciente y con la familia en todas las ocasiones, incluso cuando estaba ingresada en otro Servicio, facilitándole toda clase de datos a los médicos responsables de dichos Servicios».

   Que hubo información oral lo reconoce la parte recurrente en diversos lugares de su demanda. Que esa información fuera lo suficientemente completa es lo que no consta. Es el inconveniente de no estar protocolizado ese consentimiento informado. De lo que, obviamente, no cabe responsabilizar al doctor actuante, pero sí a la Administración. Y como la carga de probar que la información fuera todo lo precisa, completa y clara que el caso exigía recae sobre la Administración, y como la parte recurrente lo niega taxativamente en la demanda, tenemos que anular la sentencia impugnada que, por cierto, ha silenciado totalmente este problema.

   Al folio 3 de la demanda se reconoce, en efecto, que el mentado doctor le explicó de qué lesión se trataba, del lugar en que se encontraba la lesión, y de lo que había que hacer. «Ante esta explicación se le pidieron ventajas e inconvenientes que podían surgir en la citada intervención y su contestación fue que la hernia no tenía ningún tipo de complicación o inconveniente y que después de la explicación la recuperación iba a ser rápida. Ante esta explicación, dieron el consentimiento (incompleto y viciado como se ve) [el paréntesis figura así en la demanda] y se pogramó la intervención.... etc.».

   Con este material documental tenemos que hacer la valoración jurídica acerca de si hubo o no consentimiento informado, y la conclusión a la que este Tribunal llega, haciendo uso de la libertad estimativa que tiene el juzgador, es la de que faltó esa complitud -compatible con la concisión y claridad- que debe predicarse del consentimiento sanitario para que pueda calificarse de «informado». Todo ello de acuerdo con esa doctrina jurisprudencial consolidada, que invoca el letrado de la parte recurrente, sobre la carga de la prueba.

Anulada, como aquí lo ha sido, la sentencia impugnada debemos dictar sentencia sustitutoria de la anulada en el recurso contencioso-administrativo del que trae causa el presente recurso de casación. Lo que tenemos que hacer, actuando ya como tribunal de instancia -esto es: con jurisdicción plena- y dentro de los términos en que aparece planteado el debate (art. 95.2, letra d).

1. Y lo primero que tenemos que destacar es que en la extensa descripción de hechos que hace la parte recurrente, se echa de menos una referencia concreta a la apoyatura documental -y el expediente no es ciertamente pequeño- de lo que afirma.

   Se queja la parte recurrente de que la historia clínica no ha podido consultarla , pero lo cierto es que esa historia clínica figura en las actuaciones -y, en parte, hasta duplicada, pues aparece también en las penales que fueron luego, solicitadas al Juzgado.

   La asendereada peripecia que se nos narra, contiene relación de conversaciones con doctores, y referencias incluso a comentarios de las enfermeras.

   El letrado de la recurrente, que pone pasión en su tarea, siquiera esto le lleva a hacer afirmaciones que en modo alguno están justificadas acerca de la forma en que se ha actuado por algunos de los profesionales médicos intervinientes, entre ellos y en particular el cirujano que practicó las tres intervenciones quirúrgicas (del que llega a decir que «se sabe de otros casos en los que el mismo ha cometido errores similares» lo que promete probar «mediante las testificales oportunas», lo que incluso aunque lo hubiera probado -que no lo ha hecho- de nada serviría para probar lo que aquí había que probar y tampoco se ha probado: que hubo mala praxis), emplea más dramatismo que precisión al valorar los actos médicos y el alcance de las lesiones, y esto tanto en la vía administrativa cuanto en la judicial. Por ejemplo cuando al folio 4 del expediente administrativo -en su escrito de reclamación de responsabilidad, con el que se inician las actuaciones- nos dice que: «El día 19 de 1996 se practica a la denunciante simpatectomía lumbar izquierda. Durante esta intervención se observa que debido a las anteriores tres operaciones todo el sistema simpático estaba destrozado». Un sistema -sigue diciendo- que «es un conjunto de nervios que rigen el funcionamiento visceral y que forma el sistema de la vida vegetativa del cuerpo humano, es decir funciona de manera independiente a la voluntad del individuo».

   O cuando nos habla de que, como resultado de alguna de las intervenciones se produjo la amputación de alguna o algunas de las raíces.

   Afirmaciones de esta naturaleza, son criticadas luego -según se verá más adelante- en informes que figuran en las actuaciones y en los que se nos dice, respecto de la que hemos citado en primer lugar, que carece de base científica, y respecto de la otra, que su significado técnico nada tiene que ver con el vulgar que parece atribuirle el letrado actuante.

2. Pero es que también el planteamiento estrictamente jurídico que hace de las cuestiones adolece de imprecisión. La demanda, por ejemplo, y pese a que se está actuando ante la jurisdicción contencioso-administrativa invoca junto a los artículos del Código civil sobre responsabilidad extracontractual los de la Ley 30/1992, sobre Régimen Jurídico de las Administraciones públicas y sobre el procedimiento administrativo común, sobre responsabilidad extracontractual de éstas, pese a que una y otra forma de responsabilidad tiene un fundamento distinto, subjetiva aquélla, objetiva esta otra. Y alega, por último, la existencia de una responsabilidad de tipo contractual (artículo 1101 del Código civil). Esto hace que la jurisprudencia que cita sea tanto la civil como la contencioso-administrativa, sin indicar en cada caso cuál es la jurisdicción que la dicta. Y dedica también todo un fundamento a justificar la aplicación al caso de la Ley 26/1984, General para la Defensa de Consumidores y Usuarios.

   Con todo esto queremos decir que, toda la claridad y precisión que ha empleado para fundamentar, en el recurso de casación, la pretensión -que hemos estimado- de que se anulase la sentencia impugnada por falta de consentimiento informado y para razonar por qué la prueba de la existencia del mismo, pesa sobre la Administración, se torna luego en oscuridad e imprecisión cuando entra a analizar el problema de fondo: si concurren o no en el caso los requisitos para condenar a la Administración sanitaria por los actos sanitarios practicados a doña Estela en centro sanitario público por haber habido una mala praxis médica.

   Puede resultar sorprendente, pero lo que constituye núcleo argumental de la concurrencia de los requisitos no va mucho más allá de esto:«Y en este caso el daño es efectivo, individualizado y económicamente evaluable (STS de 28/12/1984) Y la relación de causalidad (STS 31/05/1985) es evidente. Por supuesto no cabe hablar de concurrencia de culpas, pues la actuación de la paciente se limitó a seguir las instrucciones de los médicos. Este es un caso que no debió llegar a la Sala, sino que se debió resolver antes por el INSALUD, que tiene un seguro de responsabilidad para supuestos como éste» (F.J.6º de la demanda, inciso final). Y no hay más.

   Más adelante, en el F.J. 8º, -folios 14 al 19 de la demanda- en el que se ocupa de la naturaleza contractual de la relación entre el paciente y los servicios sanitarios de la Seguridad Social, sostiene que:«Cuando se enjuicia un claro supuesto de negligencia como el presente, según la corriente doctrinal conocida como "praesumptio hominis", el juez mediante presunción simple estima que las pruebas de culpa presentadas por el paciente son suficientes para que su alegato tenga presunción de certeza. Esta inversión del onus probandi, de manera que incumbe la carga de la prueba al demandado, en contraste con la norma general del artículo 1214, juega a favor de esta parte, con el fin de no dejarle en indefensión a la parte más débil, que suele ser el paciente, como se ha reiterado».

   Más adelante, en el FJ. 11º dice esto (y nada más que esto, pues el fundamento tiene cuatro líneas exactamente): «Estamos ante un cúmulo de hechos desgraciados, que no deberían haber dado lugar a esta demanda: la cuestión se debería haber resuelto antes. Lo repetimos por enésima vez, aun a riesgo de ser reiterativos, porque este asunto era y es "de justicia"».

   Sigue luego el F.J. 12º, en el que se trata ya de la indemnización a pagar a la reclamante -ahora veremos lo que dice al respecto-, y el FJ. 13º en el que invoca los artículos 43 y 106 CE con cita de varias sentencias del Tribunal Supremo y otra del Tribunal Superior de Justicia de Asturias, cuya fecha no cita.

   Luego, en el F.J. 14º denuncia la falta de consentimiento informado -problema que ya hemos resuelto aquí en sentido favorable a su pretensión-, y termina con un F.J. 15º -ocho líneas- en que invoca una propuesta (sic) de Directiva Comunitaria (de 18-1-1991, que, según no advierte, se encontraba aún en estudio) sobre responsabilidad del prestador de servicios, y que en relación con los servicios sanitarios excluye el concepto de culpa para acudir a la responsabilidad objetiva.

A. Lo primero que tenemos que decir es que si algo queda meridianamente claro es que no ha habido mala praxis médica -la prueba pericial practicada para mejor proveer es elocuente al respecto-; lo cual no obsta para que, al no haber habido consentimiento informado, haya que indemnizar el sufrimiento causado a la paciente, la cual, de haber sabido lo que -incluso actuándose correctamente, como aquí se ha actuado- iba a tener que soportar, tal vez, no hubiera dado su consentimiento.

A esto debemos añadir que aunque admitiéramos a efectos meramente dialécticos que los daños son imputables a la Administración, para hacer una valoración cuantitativa de esos daños hipotéticamente indemnizables tendríamos que saber cuáles son las secuelas que finalmente le puedan haber quedado a la interesada, porque es el caso que varias de las que se consideraban irreversibles luego han resultado que no lo eran

Y tenemos que decir, por último, que, ni en la vía administrativa, ni durante el recurso contencioso- administrativo, ni tampoco ahora en casación, se ha precisado qué valoración económica corresponde hacer de los conceptos indemnizables. Es más: ni siquiera sabemos cuáles son las secuelas que, después de tantas incidencias clínicas, han quedado a la reclamante.

2. Empecemos, por tanto, hablando de la cuantía en que fija la reclamación. Porque en su demanda llega a decir (folio 20) lo siguiente: «Para valorar la cuantía de la indemnización reclamada en función de las circunstancias descritas, no cabe situarlas en el contexto valorativo del sistema establecido en la Orden de 5 de marzo de 1991, que únicamente revestía carácter orientativo a efectos de calcular las previsiones técnicas para los siniestros ocasionados por vehículos de motor y derivados de la responsabilidad civil cubierta por póliza y que obviamente no son aplicables en el caso que nos atañe. Tampoco podemos servirnos de la baremación establecida en la Ley 30/1995, de 8 de noviembre, de Ordenación y supervisión de los Seguros privados, ya que es evidente que no nos encontramos ante el ámbito objetivo de dicha ley. Como abundante jurisprudencia ya acredita, por lo demás, el propio Tribunal Supremo ha dudado de la conformidad a derecho del baremo indemnizatorio (actualizado este año), por limitar al juez en exceso».

   Así habla el letrado de la parte recurrente.

   Lo cierto es, sin embargo, que con absoluta frecuencia -y, ciertamente, con carácter orientativo, pero suficiente para objetivar la cuantificación- esta Sala y sección viene sirviéndose de las tablas que cita el letrado de la parte recurrente aplicables en esos dos sectores de la actuación administrativa cubiertos por esas normas que cita.

   Veamos ahora en qué términos argumenta para cuantificar la indemnización que solicita:

   1. Así, en el escrito en que formula su reclamación en vía administrativa solicita que: «se reconozca a esta parte una indemnización de 125.000.000 ptas. por los daños producidos» después de las tres intervenciones quirúrgicas, daños que en ese momento son -según afirma en el hecho 14º- dolor crónico resistente al tratamiento analgésico intenso, impotencia funcional en la extremidad izquierda, que dificulta la marcha, desnutrición marcada con pérdida de pelo, rigidez de los miembros...» (los puntos suspensivos son de la parte recurrente). Señala también que el Ministerio de Asuntos Sociales le reconoció en 25 de septiembre de 1996 (Dirección Provincial de La Rioja) la condición de minusválida con un grado de minusvalía del 67%. No especifica más.

   2. En el escrito de interposición del recurso contencioso-administrativo pide que se fije la cuantía del mismo «en indeterminada» y añade: «En la reclamación patrimonial se fijó la cuantía en 125.000.000 ptas., si bien la concreción de la cantidad se hará en ejecución de sentencias, dada la evolución de las secuelas».

      Luego, en la demanda dice que «la evaluación económica de la responsabilidad patrimonial asciende, por ahora, a 125.000.000 ptas. por todos los conceptos» (hecho 5º) y en el suplico pide que se reconozca a la reclamante el derecho «a percibir la indemnización que deberá fijarse a la vista de la prueba practicada en los presentes autos y que este parte estableció orientativamente en su escrito de reclamación previa, en la cantidad de ciento veinticinco millones de pesetas (125.000.000 ptas).

   3. Por último, en el suplico de su recurso de casación pide a este Tribunal que «anule la sentencia recurrida y resuelva conforme al suplico de la demanda, modificando los fundamentos segundo a undécimo de la sentencia atacada y fijando la indemnización a percibir por mi mandante en la cantidad de 125.000.000 ptas. por todos los conceptos, conforme al petitum de la demanda de esta parte, con expresa imposición de costas a la contraparte e intereses desde el momento de interposición de la reclamación previa».

      Pues bien, la única referencia que en su escrito hace a las secuelas que afirma que le han quedado -pues son éstas las consecuencias que pueden calificarse de tales, no aquellas disfunciones, o incluso daños, que pudieron manifestarse a lo largo de los tratamientos habidos y que ya han desaparecido- son éstas, que en el escrito del recurso aparecen subrayadas: «La pérdida de fuerza en las piernas, cambios tróficos cutáneos, reflejo aquileo izquierdo abolido, fuerte dolor con gran tratamiento analgésico y necesidad de estimulador eléctrico medular de por vida parecen secuelas graves para una chica joven que incluso ha abandonado sus estudios».

      Resulta, por tanto, que mientras a todo lo largo del pleito ha venido atribuyendo a la cifra de 125.000.000 ptas. un valor puramente orientativo, hasta el punto de pedir que la cuantía del pleito se fije como indeterminada, ahora en casación pide que se condene a la Administración a pagar exactamente «125.000.000. ptas. por todos los conceptos».

      Pues bien, lo que dice el artículo 141.2 de la Ley 30/1992 es que «La indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación de expropiación forzosa, legislación fiscal, y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado».

      Este cálculo corresponde hacerlo, en primer lugar, a la parte recurrente. Es ella la que ha de establecer con apoyo en las normas que considere aplicables al caso qué criterios han de aplicarse, y es ella también la que debe hacer, en su caso, una primera ponderación de las valoraciones predominantes en el mercado.

      La parte recurrente fija -definitivamente, en casación, y no ya como cifra meramente orientativa- la de 125.000.000 ptas. Y todavía en casación insiste en lo que ha venido sosteniendo a todo lo largo del pleito: que ha habido mala praxis y que todo deriva de una primera intervención quirúrgica que nunca debió realizarse: «La señora Estela estaría mejor si no la hubiera tocado nadie, las operaciones han sido un cúmulo de desastres no casuales y de los cuales nadie le daba cuenta ni se hacía responsable».

      Lo cierto es, sin embargo, que el perito de Sala declara taxativamente en relación con la primera operación que: «La presencia del déficit neurológico (pérdida de sensibilidad y abolición de un reflejo), la confirmación por técnicas de imagen de una hernia discal, y la ausencia de mejoría con tratamiento sintomático en presencia de un dolor invalidante avalan la indicación quirúrgica». Y en el acta de ratificación insiste en ello. Allí puede leerse, en efecto, lo siguiente: «Por S.Sª se pregunta si a la vista de los informes que obran en autos, en particular el del médico Sr. Jaime no considera que la primera intervención estaba contraindicada, y el perito manifiesta que no está de acuerdo con ese punto del informe y que entiende que la paciente reunía los requisitos para someterse a esa intervención».

3. Pero ahora estamos ya actuando como Tribunal de instancia y tenemos que precisar -a la vista de los datos que figuran en el proceso- qué daños -al menos teóricamente- podría haberse ahorrado doña Estela si se le hubiere informado adecuadamente de las posibles consecuencias que una intervención tan delicada podría tener. Y decimos teóricamente, porque tampoco está claro los riesgos que afrontaba si hubiera optado por no operarse. En cualquier caso lo cierto es -y de ello tenemos que partir- que mala praxis no ha habido y la prueba obrante en autos así lo demuestra.

   De esa pericia claramente resulta que la decisión de realizar la primera intervención quirúrgica era correcta, sin que, por contra, haya constancia alguna de que las complicaciones posteriores sean debidas a una mala praxis sanitaria.

   Pero hay también otros datos en las actuaciones a los que conviene hacer alguna referencia adicional.

   1. Se dice, por ejemplo, en la demanda (folio 9): «Estamos ante una persona joven, que no puede estudiar, ni salir con gente de su edad, ni permanecer de pie. Ha quedado con secuelas físicas (caquexia, debilidad absoluta, cicatrices) y psíquicas difíciles de superar e irreversibles».

      Todo esto se dice después de aludir (en ese mismo folio 9) al alta provisional del 12 de marzo de 1997, y después de acudir al servicio de cardiovascular, en 17 de abril y al servicio de neurocirugía en 24 de abril para nuevos controles.

      Pues bien, en el historial clínico de la recurrente -que, obviamente, hemos examinado- encontramos un informe de asistencia en urgencia, Complejo sanitario "San MiIlán-San Pedro", INSALUD, fechado en 02/05/1998, a las 9,51 horas en el que se puede leer que aquélla «acude a URG por dolor interno en rodilla izquierda desde hace 20 días, los últimos días más intenso. Estuvo en URG. hace quince días porque notó un chasquido en la rodilla sin traumatismo. Le hicieron placas y no se vio fractura, sólo una imagen de descalcificación suparacondilea y en meseta tibial. No fracturas. No aguanta el vendaje por su algodistrofia. Es explorada por el traumatólogo y parece que existe patología meniscal y el «tratamiento hasta su valoración por un médico es: «Reposo absoluto, si dolor».

      Esa visita a URG a la que se alude -y que tuvo lugar 20 días antes- consta también documentada: ocurrió en 25/04/1998, a las 10:06, y allí se lee esto: «Iba corriendo y notó un chasquido en rodilla. Ya vino a urgencia y le dijeron que esperase a que bajare la inflamación. Ahora comenta que le falla la rodilla al andar y el dolor no ha cedido». Y más abajo: «Impresión clínica. Posible tendinitis».

      Deducir de aquí que la reclamante podía practicar deporte a primera hora de la mañana, (nótese: acude a urgencia a las 10,6 horas del día 25/04/1998, y a las 9,51 horas del día 25/05/1998), no parece que pueda tenerse por disparatado. Pero lo que no puede negarse es que el dramático cuadro de secuelas irreversibles [sic] que describe el letrado en ese folio 9 de su demanda referido a abril de 1997, felizmente, ha desaparecido.

      Por el momento, y sin perjuico de lo que luego se dirá, conviene retener ya estos datos: en abril- mayo de 1998 la reclamante es objeto de un diagnóstico sintomático según el cual podía existir una patología meniscal que se manifestó cuando aquélla iba corriendo. Veinte días antes, y en análogas circunstancias, el mismo servicio de urgencias apreció una posible tendinitis. Esto ocurría cuatro años despues de la primera intervención quirúrgica (practicada -recuérdese- en 1 de abril de 1994).

      Tampoco sabemos -y son los datos negativos que no pueden dejarse de lado- si ese tipo de ejercicio era médicamente aconsejable en una persona que había sido sometido a intervenciones quirúrgicas como las que se le habían practicado.

      E ignoramos también si atendió la recomendación de reposo absoluto hasta su valoración por un médico, que se le hizo en urgencia al apreciarle la tendinitis, y tampoco consta si esa valoración médica subsiguiente del reposo -y de la que podría, tal vez, haber permitido hacer un diagnóstico nosológico- se llegó a practicar. Lo cierto es que veinte días después tuvo que acudir nuevamente a urgencia y que esta vez la sintomatología apreciada fue la de una patología meniscal.

      Ninguna advertencia consta que se hiciera al perito de Sala sobre la necesidad de valorar estos datos, y lo cierto es que ninguna referencia hace sobre este punto en su dictamen. Sin que pueda pasarse por alto que la parte recurrente -que tanto empeño puso en que se facilitara al perito el historial clínico (cfr. -entre otros escritos el de 4 de julio de 2000, posterior, por tanto, a la providencia de 25 de mayo del dos mil en la que, con suspensión del plazo para fijar sentencia, se acuerda la práctica, para mejor proveer, de la pericial en su día denegada) silencia también este llamativo asunto que, en modo alguno puede tenerse por baladí.

   2. Y habla también en la demanda de la algodostrofia simpático-refleja en extremidad inferior izquierda debida a lesión radicular S1 (folio 7). Está refiriéndose a hechos acaecidos en 23 de agosto de 1995, en que dos doctores del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza, informan verbalmente a la interesada y a su familia sobre la situación de la enferma y coinciden -opinando por separado: uno informa, mientras el otro se ausenta para evitar ser influenciado en el diagnóstico, describiéndole- según nos cuenta el letrado, porque ningún apoyo documental menciona al respecto- la situación como «problema tremendamente serio y complicado a la vez».

      Pues bien, en relación con esta algodistrofia, la documentación obrante en autos nos ha permitido saber esto:

      -Alude la demanda al reconocimiento a la interesada de una pensión por minusvalía, y en las actuaciones figura el correspondiente dictamen técnico facultativo, del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, Centro base de minúsvalidos, La Rioja. La pensión es anual y la cantidad a percibir en el ejercicio 1998, era de 521.920 ptas. El equipo médico dictaminó en 25 de noviembre de 1997 y los conceptos por los que otorga pensión aparecen codificados. Bien pudo la parte recurrente trasladar a «lenguaje llano» (permítasenos utilizar la terminología de los criptógrafos) ese Código. Este ponente ha obtenido esa traslación y de ella resulta que la paciente, en lo que ahora interesa, sufría en esa fecha una disfunción neuro-vegetativa (1228) algoneurodistrofia (75), no filiada (14).

      -Pues bien, el perito de Sala, a preguntas del Abogado del Estado sobre si la algodistrofia es ajena o tiene relación directa con la técnica quirúrgica utilizada, manifiesta que no tiene relación.

      Esta afirmación del perito viene a confirmar lo que se dice en el Informe de la Inspección Médica del INSALUD (doctora Mota) que figura a los folios 32 a 38 del expediente administrativo, informe emitido en 13 de enero de 1998: «Entre las posibles causas de la Algiodistrofia está una simple intervención quirúrgica sin que haya existido ningún tipo de complicación en dicha intervención (4% tienen como precedente una intervención sobre un disco intervertebral). Puede deberse a un fenómeno infeccioso inflamatorio, como la discitis diagnosticada en la Clínica Ubarmin. Puede también ser debida a la lesión de la raíz S1, que no tiene porque ser atribuida exclusivamente a las intervenciones quirúrgicas realizadas ya que ya existía una radiculopatia previa a dichas intervenciones. También se considera que determinadas situaciones emocionales pueden desencadenar a lo largo del tiempo un cuadro de Algiodistrofia simpático refleja, debiendo tenerse en cuenta que en este sentido existen dos opiniones contradictorias, una el estudio psicopatológico realizado en la Clínica Ubarmin como resultado de: Elaboración psicológica de síntomas somáticos y personalidad histriónica, y otro realizado en el HCU de Zaragoza que no evidenció componentes psicopatológicos significativos».

   3. La desaparición de la discitis aparece también constatada en el mismo informe (folio 37) donde se lee esto: «La discitis L4-L5 fue diagnosticada tras las pruebas correspondientes por el Servicio de Traumatología y Neurocirugía de la Clínica Ubarmin de Pamplona, instaurándose tratamiento antibiótico durante tres meses, no existiendo constancia en fechas posteriores, según informes del Servicio de Neurología del hospital San Millán de 1/6/95 de Neurocirugía del HCU de Zaragoza de 10/10/95 de la persistencia de dicha discitis».

   4. Particular hincapié hace el letrado de la parte recurrente en una radiculopatía que atribuye también a la actuación médica del doctor que llevó a cabo las tres intervenciones quirúrgicas (folio 4 del expediente, escrito de reclamación). Pues bien en ese Informe de la Inspección Médica se dice lo siguiente: «Doña Estela , presentaba en enero de 1994 al acudir a la consulta del especialista de traumatología una lumbalgia con lumbociatalgia izquierda, observándose a la exploración: Lassegue izquierdo a 45º (dolor a la flexión del miembro inferior izquierdo), abolición del reflejo aquileo izquierdo e hipoestesia S1 izquierda (alteración de la sensibilidad del dermatoma S1 izquierdo correspondiente a la raíz nerviosa S1). Estos signos y síntomas definen la existencia de una radiculopatia es decir una afectación de la raíz S1 y que se comprueba posteriormente al realizar la RNM que demuestra la presencia de una hernia discal L5- S1 que contacta con la raíz S1 izquierda. Por todo ello no puede afirmarse, como la reclamante expone en su reclamación, punto decimotercero, que una radiculopatia no existe nunca previamente, ya que queda totalmente demostrado que tal radiculopatia existía previamente a cualquier tipo de intervención o actuación del Dr. Cosme ».

   5. Del ya citado dictamen médico del Centro base de minusválidos -emitido en 25 de noviembre de 1997- obtenemos también otra valiosa información: que la paciente no necesitaba en esa fecha asistencia de tercera persona, dato ése silenciado por la parte recurrente, lo que por lo demás, es comprensible puesto que, como hemos dejado anotado en 1998, la paciente, felizmente, podía correr, por más, que tuviera que acudir varias veces a urgencia por un chasquido de la rodilla, que se le diagnosticó sintomática y, por tanto, provisionalmente como lesión de menisco.

   6. Algo hay que decir, por último, en relación con esa dramática denuncia, el letrado de la recurrente hacía en el escrito de reclamación de responsabilidad, de que la reclamante tiene «el sistema simpático destrozado» (folio 4 del expediente). Pues bien a los folios 81 al 85, al Servicio de Angiología y Cirugía Cardio vascular del Hospital Gonzalo Blesa de Zaragoza, en Informe solicitado por la Inspección del Area Sanitaria de Logroño, dice dos cosas de interés:

      1. Consideración previa 4ª «De la lectura de la reclamación del demandante (fotocopias que incluyen en su solicitud) no se pueden obviar algunos pasajes por ser totalmente incorrectos. El más notable es el reflejado en el punto décimo de la reclamación que se refiere a "simpático destrozado". Esta terminología carece de fundamento, como a continuación y más abajo se manifiesta y demuestra; pero que el demandante la utiliza y en ella basa su argumentación, creando un sofisma que no es sino un acto de retórica con figuras de hipérbole y carente totalmente de fundamento científico. Las leyes de la naturaleza no se inventan».

      2. Contestación a la 3ª pregunta: «El protocolo operatorio (documento que queda en las historias y en la que el cirujano relata la técnica operatoria y las incidencias) realizado por el Dr. Jose Manuel tras realizar una simpatectomía lumbar unilateral a la paciente el día 19/2/96, no refleja ninguna anomalía en la cadena simpática en el nivel intervenido. Además el informe del laboratorio de Anatomía Patológica sobre la pieza anatómica resecada refiere la existencia de una cadena simpática de características normales. La suposición realizada por el demandante sobre la alteración del sistema simpático puede responder a alguna interpretación equivoca si no torticera de informaciones verbales dadas a la familia de la paciente sobre la disfunción del sistema nervioso vegetativo. La disfunción del sistema simpático que provoca el síndrome de ADR: no es anatómica sino funcional, no por que se altere de forma traumática directa la cadena simpática sino a través de una respuesta funcional, en este caso mal conducida desde el punto de vista fisiopatológico a un hecho traumático que puede estar en otro sector del organismo».

   7. Y queda por último recordar que el significante amputación no tiene en el lenguaje técnico quirúrgico correspondiente a los actos médicos de que ha sido sujeto pasivo la reclamante el sentido que le atribuye el letrado de la recurrente. La necesaria previsión terminológica está documentada en las actuaciones (Informe de la Inspección citado, conclusión 4ª): «La tercera intervención quirúrgica se indica ante la presencia de una paresia de la extremidad inferior izquierda, que evoluciona hacia una parálisis total del pie izquierdo, realizándose una radiculosacografía que demuestra una amputación de la raíz SI izquerda, es decir, una falta de relleno de contraste del saco dural que rodea la raíz por alguna causa que la comprime, por lo que se realiza una amplia laminectomía de L4-L5 (22/11/1994), quedando las raíces liberadas y sueltas, de forma que en el postoperatorio inmediato la paciente mueve perfectamente el pie izquierdo, hasta el 28/11/94 en que presenta nuevo cuadro parético en extremidad inferior izquierda, trasladándose a la clínica Ubermín de Pamplona».

      Sabemos, por tanto, el significado técnico del significante amputación, y que, si bien todo esto ocurría entre el 22 y el 28 de noviembre de 1994, en 25 de abril de ese mismo año se personó en Urgencias porque «iba corriendo y notó un fuerte chasquido.... etc» (cfr. lo que hemos relatado en las letras c. a) de este fundamento sexto). Todo esto exigía una explicación que tendría que haber dado la parte recurrente. Sin embargo son hechos que han sido silenciados unos, y que se han desfigurado con tintes dramáticos otros, como aquí hemos tenido que poner de manifiesto. Técnica que no se corresponde con las exigencias de los buenos usos procesales.

4. En definitiva: después de tan largo recorrido a través de la pericial y documental obrante en autos que tendría que haber sido realizado por el letrado actuante y no por este Tribunal, queda constatado en primer lugar que la interesada no fue adecuadamente informada de las consecuencias lesivas que podría tener la intervención quirúrgica que se le practicó y de que, eventualmente, esa operación podía no tener éxito en cuyo caso tal vez hubiera que reintervenirla, lo que efectivamente ocurrió.

   En segundo lugar queda también constatado, y ello es determinante de la inexistencia de nexo causal entre los actos sanitarios propiamente dichos -y hacemos esta precisión porque la prestación de la información previa necesaria para poder intervenir quirúrgicamente es también un acto sanitario- y los daños que ha soportado, queda constatado -decimos- que no ha habido mala praxis médica.

   Cierto es también que, no obstante, que la reclamante ha pasado -permítasenos el vulgarísmo- un largo calvario que tal vez podría haberse evitado si se le hubiese informado adecuadamente. Y puesto que ni siquiera es imputable a la Administración pública sanitaria ese «extenso tratamiento que la paciente ha de seguir para el dolor, que incluye un estimulador medular que ha de llevar implantado la mayor parte del día», y que, al parecer como única secuela, ha quedado a la paciente, el único daño que podemos imputar a la Administración es el daño moral que se ha derivado para la interesada por no habérsele informado adecuadamente de las consecuencias que podría tener la intervención.

   En consecuencia, y con todas las dificultades que una valoración de ese tipo -daño moral- tiene, pues no hay parámetros objetivos a los que ajustarse y la subjetividad en este caso es inevitable, (según tenemos dicho, entre otras sentencias, en la STS de 20 de julio de 1996 (Ar. 5717); STS de 21 de abril de 1998 (Ar. 4045); STS de 13 de julio del 2002 (Ar. 7655); todas ellas de esta sección 6ª de la Sala 3ª) este Tribunal considera razonable condenar a la Administación sanitaria del Estado a pagar a la recurrente la cantidad de un millón de pesetas (1.000.000 ptas) equivalentes a seis mil diez euros (6.010 euros), cantidad que tenemos ya por actualizada a la fecha de esta sentencia nuestra. Todo ello sin perjuicio del derecho a percibir, hasta su completo pago los intereses legales que correspondan conforme a lo establecido en el artículo 106 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de esta jurisdicción.

Sólo nos resta pronunciarnos sobre las costas del recurso de casación. Y a tal efecto, y de conformidad con lo previsto en el artículo 139 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de esta jurisdicción, debemos declarar y así lo hacemos, que estimado como aquí lo ha sido el motivo tercero del recurso de casación formalizado por la representante procesal de doña Estela , y no apreciándose temeridad ni mala fe en ninguna de las partes, cada una de ellas abonará las suyas.

Por lo expuesto,

A. Ha lugar al recurso de casación formalizado por la representante procesal de doña Estela contra la sentencia de la Audiencia Nacional (sala de lo contencioso-administrativo, sección 4ª) de veintitrés de mayo del dos mil uno, dictada en el proceso número 154/1998, sentencia que anulamos y dejamos sin valor ni efecto alguno.

2. En consecuencia, en el recurso contencioso-administrativo del que trae causa el presente recurso de casación dictamos sentencia sustitutoria de la anulada en la que decimos esto: «Fallamos: Debemos estimar y estimamos parcialmente el recurso contencioso-administrativo interpuesto por doña Estela contra la denegación por acto ficticio (silencio administrativo con efecto negativo) de una indemnización por daños resultantes de actos sanitarios a los que fue sometida en el Hospital público de La Rioja, indemnización que fijamos en la cantidad -que tenemos ya por actualizada a la fecha de esta nuestra sentencia- de un millón de pesetas (1.000.000 ptas) equivalentes a seis mil diez euros (6.010 euros). Todo ello sin perjuicio de su derecho al percibo del interés legal del dinero, calculado desde la fecha de notificación de esta sentencia, hasta su completo pago. Sin costas»

Así por esta nuestra sentencia, , lo pronunciamos, mandamos y firmamos PUBLICACIÓN.- Leída y publicada fue la anterior sentencia por el Magistrado Ponente, el Excmo. Sr. D. FRANCISCO GONZALEZ NAVARRO, en audiencia pública celebrada en el mismo día de su fecha. Certifico.