Cirugía mínimamente invasiva, en favor de los pacientes y de los sistemas de asistencia sanitaria
| Autor | Marie-Laure Spaak, Patrick Urso |
| Cargo | ADIT |
Asunto: La cirugía mínimamente invasiva (MIS), conocida también como laparoscopia o endoscopia, es una alternativa a la cirugía convencional o "abierta" que exige grandes incisiones. Con una técnica mínimamente invasiva, sólo se necesitan tres minúsculas incisiones para insertar pequeños tubos, conocidos como trócares, a través de los cuales se introducen en el cuerpo los instrumentos quirúrgicos y una fuente luminosa para visualizar el tejido. El trauma al paciente se reduce enormemente y por otra parte se acortan las estancias en los hospitales.
Relevancia: La demanda general de asistencia sanitaria está creciendo en los países industrializados, debido especialmente al envejecimiento de la población. La presión sobre el gasto sanitario exige que se alcance la máxima eficacia, respecto al coste, en cada acto médico. Las técnicas mínimamente invasivas reducen los costes al disminuir la morbilidad, reduciendo el tiempo de recuperación y acortando la estancia en los hospitales.
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Análisis
Las tecnologías médicas innovadoras influyen sobre la calidad y los costes de la asistencia sanitaria. Plantean los temas de eficacia terapéutica, seguridad, ética, impacto sobre los servicios de asistencia sanitaria y efectos sociales generales. Las técnicas MIS benefician específicamente a la sociedad al reducir los gastos médicos generales y benefician a los pacientes al disminuir sus molestias. Las técnicas MIS no producen grandes lesiones corporales, causan menos dolor y menos cicatrices. Los pacientes pueden ingerir alimentos sólidos antes, volver a ponerse en pie más pronto, y consecuentemente tienen un menor riesgo de complicaciones. En la mayoría de los casos sólo bastan de uno a tres días de hospitalización y el período de recuperación es también más corto. Por ejemplo, un paciente que sufre una apendicectomía laparoscópica permanece tres días en el hospital y puede volver a trabajar dos semanas después de la operación, mientras que con cirugía convencional debería permanecer cinco días en el hospital y el período de recuperación sería de tres semanas. Las bajas por enfermedad de los pacientes son menos costosas para los sistemas nacionales de asistencia sanitaria y menos perturbadoras para sus actividades laborales.
En consecuencia, aunque la cirugía mínimamente invasiva sea más cara, en principio, (porque el equipo es desechable y no se puede utilizar más que una sola vez), el coste global de los gastos médicos es generalmente menor. Otra ventaja añadida de estas técnicas es que las indicaciones terapéuticas pueden extenderse a pacientes que están en peores condiciones fisiológicas.
Utilización rutinaria en algunos campos
Algunas clínicas universitarias (particularmente en Francia y Alemania), y ciertas clínicas privadas presionadas por la demanda de los pacientes, fueron las primeras que realizaron cirugía laparoscópica. Actualmente es un procedimiento rutinario para muchas operaciones, especialmente para cirugía abdominal y para ciertas operaciones en urología. Se utiliza para operaciones en el tórax, en la columna vertebral y en la pelvis y para extirpar algunos tumores (ginecología y endoscopia del digestivo), fibromas uterinos, quistes ováricos, para la vesícula biliar o el apéndice. Se pueden operar hernias y realizar cirugía de las articulaciones (artroscopia) con anestesia local y con incisiones muy pequeñas. Los cirujanos de ginecología-obstetricia han sido pioneros en operaciones laparoscópicas. Las lámparas frías y las cámaras en miniatura desarrolladas en los años ochenta animaron a otros especialistas a usar estas técnicas ya que podían observar sus operaciones en la pantalla de vídeo. Gracias a los importantes progresos en la producción de imágenes médicas, las técnicas mínimamente invasivas han podido también aplicarse a campos tan diversos como la neurocirugía, la gastroenterología, la cirugía ortopédica, la urología, la cardiología, la cirugía vascular y la oncología.
Una nueva generación de cirujanos
La difusión de las técnicas endoscópicas ha forjado a una nueva generación de cirujanos, que han tenido que aprender a realizar sus operaciones guiados por imágenes con instrumentos en miniatura, incluyendo endoscopios (tubos ópticos), dispositivos de inserción (trócares) y otros instrumentos tales como forceps, bisturíes, grapas, suturas, portaagujas, coaguladores, sondas de ultrasonidos, catéteres, sensores de presión, etc.
Estas técnicas han revolucionado la práctica quirúrgica: el cirujano opera, por así decirlo, a distancia, guiado por la imagen del tejido. Además, puesto que la cámara se puede posicionar mucho más cerca de las estructuras a operar, el cirujano ve la anatomía humana bajo un nueva luz, incluso con más precisión que durante la cirugía abierta. La formación debe adaptarse a estos nuevos aspectos de la cirugía.
Para llevar a cabo estas precisas y delicadas manipulaciones, el cirujano no sólo necesita tecnologías que le proporcionen una visualización clara de los tejidos internos sino también técnicas que puedan suministrarle información sensorial esencial (táctil, física o química). Las condiciones físicas del lugar de trabajo también deben optimizarse (por ejemplo, utilizando un robot para anclar el endoscopio).Varios equipos de investigación en todo el mundo están tratando estos temas.
Todas estas consideraciones han conducido a una considerable cantidad de investigación actual sobre robots quirúrgicos capaces de ayudar con precisión a las manos del cirujano. Además, la contribución de la realidad virtual permitirá que los médicos se capaciten en excelentes condiciones de formación y puedan realizar operaciones virtuales sobre simuladores quirúrgicos.
Principales programas de investigación sobre este tema
En Europa, están en marcha varios programas de investigación en el campo de los robots quirúrgicos y la simulación quirúrgica, la formación a distancia de técnicas no invasivas y la miniaturización de instrumentos. En Alemania, el proyecto patrocinado por el BMBF (Ministerio Alemán de Enseñanza Superior e Investigación) bajo el programa "Mikrosystemtechnik" está estudiando un endoscopio en miniatura con componentes microópticos incorporados, fibras ópticas y tecnologías de procesamiento de imágenes en tiempo real. El mismo Ministerio ha subvencionado también el proyecto MINOP coordinado por Aesculap, con el objetivo de diseñar un instrumento microneuroquirúrgico mínimamente invasivo. Gran Bretaña está también involucrada en esta investigación, principalmente a través de un programa financiado por el Ministerio de Sanidad y subvencionado con 1.2 millones de libras, llamado "Proyecto de Red de Vídeo para Terapia Mínimamente Invasiva". El programa incluye la enseñanza a distancia de técnicas quirúrgicas no invasivas. En Francia, el INRIA (Instituto Nacional de Investigación en Informática y Automática) en Sophia Antipolis, que trabaja en robots quirúrgicos, y el IRCAD (Instituto de Investigación contra el Cáncer del Aparato Digestivo) en Estrasburgo, están entre los centros líderes mundiales en el campo de la cirugía endoscópica. En Alemania, el Kernforschungzentrum en Karslruhe está desarrollando un simulador quirúrgico.
Cuadro 1.Proyectos europeos sobre cirugía mínimamente invasiva.
Título
Programa
Objetivos
invasiva
operaciones ortopédicas, e introducir nuevas tecnologías en artroscopia
para mejorar la calidad de asistencia sanitaria proporcionada al
paciente por el cirujano
microfabricación para fines definidos por el usuario
1998 (36 meses)
para cirugía mínimamente invasiva
(Fuente: Cordis)
El programa Europeo ESPRIT está sufragando proyectos en biomedicina sobre "normalización y perfeccionamiento de técnicas de cirugía mínimamente invasiva utilizando tecnologías avanzadas, como miniaturización, formación de imágenes en 3D, robotización, técnicas de vídeo, técnicas de microestructura y nanotécnicas de cirugía asistida".
Además de los importantes programas y proyectos existentes que ya están siendo financiados, van a promoverse varias acciones para apoyar la investigación médica en este campo, que adolece de falta de medios, en comparación con las necesidades de los médicos. Los robots y simuladores quirúrgicos, por ejemplo, son todavía un objetivo para el futuro, y el desarrollo requerido para que estas tecnologías sean prácticas de rutina es considerable.
En este contexto, merecería la pena que Europa apoyara el desarrollo de un centro de evaluación de tecnología. Este centro podría crear una plataforma de información y utilizar los recursos de las redes existentes, informando regularmente a los diferentes participantes europeos (privados, científicos, institucionales, etc.) que trabajan en el campo de los avances mundiales en tecnologías médicas. La información podría ser difundida, por ejemplo, mediante un boletín o creando un sitio en Internet para la cirugía mínimamente invasiva.
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Los grandes riesgos económicos
El importante tema de la cirugía mínimamente invasiva no se limita a la investigación, sino que también concierne a las empresas comerciales que han invertido mucho en esta área. Las apuestas, en términos del impacto económico de estas tecnologías, son altas: los expertos internacionales predicen que al final del siglo, del 70 al 80 % de toda la cirugía general se realizará por métodos mínimamente invasivos-este es ya el caso de ciertas unidades de cirugía en Europa, como el Hospital Universitario de Clermont-Ferrand en Francia, donde la proporción ha alcanzado casi el 90%. Este mercado en rápido crecimiento está dominado en la actualidad por dos importantes fabricantes de EE.UU., la US Surgical Corporation (84% del mercado) y la Ethicon Endosurgery (15%)-los fabricantes europeos han empezado a posicionar sus productos. De hecho, la mayoría de las principales firmas de ortopedia (Zimmer, Howmedica, Smith&Nephew, DePuy, Sulzermedica...) se han comprometido a desarrollar productos relacionados con la artroscopia y la cirugía mínimamente invasiva.
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Con esta visión, la instalación de una red de datos para compartir el conocimiento médico (avances científicos, desarrollos tecnológicos, legislación, programas y proyectos de investigación, etc.) entre los diferentes participantes sanitarios, podría ser un camino para un desarrollo mayor que permita un diagnóstico y métodos terapéuticos perfeccionados. No obstante, una red de este tipo necesitaría una gran inversión al principio. Un ejemplo de una red de esta clase es el CICE (Centro Internacional de Cirugía Endoscópica), que es el punto de referencia para una red que comprende otros centros universitarios en Europa que realizan actividades similares: Heidelberg, Barcelona, Bruselas, Milán, Palermo, Bratislava, Moscú. También mantiene una estrecha relación con universidades de EE.UU. (Stanford), Vietnam, Montevideo y China. Hay que observar que la Comunidad Europea ya financia proyectos para el desarrollo de redes de información aplicadas al campo de la medicina; entre éstas se encuentra la TEN Telemed (Red Trans-Europea) cuyo objetivo es promover la educación.
Conclusión
Más que nunca, los cirujanos de hoy en día necesitan técnicas de enseñanza que les permitan aprender rápidamente las nuevas técnicas operatorias. La demanda de más conocimiento es grande. La disponibilidad de equipo y materiales de formación (vídeo conferencias, sesiones de formación a distancia...) entre otros, desempeñará un papel predominante. El apoyo a nivel de la UE para el desarrollo de estructuras adaptadas a estas necesidades podría ser crucial.
Con la prometida reducción del costo total del tratamiento del paciente, las técnicas mínimamente invasivas pueden ayudar, médica y financieramente, más allá del impacto sobre los pacientes individuales. Hay externalidades positivas para la sociedad (en términos de gasto social), que justificarían la intervención del sector público, aunque el impacto sobre los distintos sistemas nacionales de asistencia sanitaria probablemente sería diferente. En cualquier caso, la adquisición de equipo hospitalario y las iniciativas para la formación de los médicos, merecen apoyo.
