Renovación del certificado de las entidades del tercer sector a efectos del mantenimiento de la prestación del Ingreso Mínimo Vital
| Actualizado a | Agosto 2022 |
C-223 cas V.1 20221130
RENOVACIÓN DEL CERTIFICADO DE LAS ENTIDADES
DEL TERCER SECTOR A EFECTOS DEL MANTENIMIENTO
DE LA PRESTACIÓN DEL INGRESO MÍNIMO VITAL
(*) Los campos marcados con * son obligatorios
:
,
MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES
SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Y PENSIONES
INSTITUTO
NACIONALDE LA
SEGURIDAD SOCIAL
Registro INSS
*Entidad social mediadora del Ingreso Mínimo Vital *Número de registro de entidad
*Trabajador/a social colegiado/a *Número colegiado/a
*De conformidad con el artículo 22 de la Ley 19/2021, de 20 de diciembre, por la que se establece el ingreso mínimo vital, se certifica que la/s
causa/s consignadas en el certificado emitido con la siguiente fecha continúa/n vigente/s.
*Día *Mes *Año
*Análisis de la situación de convivencia de las siguientes personas empadronadas (Márquese la que proceda)
Causas (art. 21.9 y 10 Ley 19/2021)
Empadronamiento en domicilio ficticio
Domicilio distinto al del empadronamiento
Prestación de servicio residencial de carácter temporal
Inexistencia de vínculos de parentesco con los que convive según lo previsto en el art.6.1 de la Ley 19/2021
Inexistencia de vínculos según lo previsto en el art. 6.1 entre todos o parte de los convivientes de la Ley 19/2021
Vivir de forma independiente en España (durante al menos 2 años si es menor de 30 años o durante 1 año si es mayor de 30 años y acreditar
que forma parte de una unidad de convivencia durante al menos los 6 meses anteriores a la presentación de la solicitud de forma continuada).
Encontrarse en riesgo de exclusión social
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL TITULAR IMV
*Primer apellido *Segundo apellido *Nombre
*DNI - NIE - pasaporte *Fecha de nacimiento *Sexo *Estado Civil
2. DATOS DEL DOMICILIO ACTUAL
*Tipo de vía *Nombre
*Núm.
*Código postal
*Provincia * Municipio
*Fecha desde *Fecha hasta *Tipo de Vivienda
Alquiler Propiedad
Otros
*Domicilio Ficticio
SÍ NO
*Domicilio Colectivo
SÍ NO
*Residencia en régimen temporal (solo cabe marcar casilla NO en los supuestos de violencia de género y trata
de seres humanos)
SÍ NO
Le informamos que los datos personales serán tratados por el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) con el fin de gestionar la prestación del ingreso
mínimo vital, y serán incorporados en la actividad de tratamiento “INGRESO MÍNIMO VITAL”. Puede ejercer los derechos establecidos en los artículos 15
a 22 del Reglamento (UE) 2016/679, General de Protección de Datos, ante cualquier oficina del INSS o en la dirección de correo electrónico:
consultas.inss-sscc.proteccion-de-datos@seg-social.es. Para más información consulte la política de protección de datos en la web: www.seg-social.es.
Los datos personales tienen carácter reservado y solo se utilizarán para los fines encomendados, sin que puedan ser cedidos ni comunicados a terceros, salvo autorización legal.
a de de 20
* Responsable de la Entidad del
Tercer Sector de Acción Social * Trabajador/a Social
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