Certificado complementario I de los Servicios Sociales a efectos de solicitud de IMV
| Actualizado a | Enero 2023 |
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C-149-A1 cas V.2 20210414
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MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES
SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Y PENSIONES
INSTITUTO
NACIONALDE LA
SEGURIDAD SOCIAL
CERTIFICADO COMPLEMENTARIO I DE LOS SERVICIOS SOCIALES
A EFECTOS DE SOLICITUD DEL INGRESO MÍNIMO VITAL
RELACIÓN DE LAS PERSONAS RESTANTES EMPADRONADAS EN EL DOMICILIO
(*) Los campos marcados con * son obligatorios
*Trabajador/a Social colegiado *Número colegiado
*Apellidos y nombre de la persona solicitante
*DNI - NIE - Pasaporte
de la persona solicitante
1. PERSONA EMPADRONADA (A numerar por el trabajador social)
*Nombre y apellidos
*DNI - NIE - pasaporte *Fecha de nacimiento *Sexo *Estado Civil
*Convivencia con la persona solicitante desde hasta
*Convivencia con resto de convivientes desde hasta
Residencia legal desde hasta
Percibe renta mínima de inserción
SÍ NO
Parentesco con la persona
solicitante SÍ NO
Grado
Parentesco con la
persona empadronada núm.
Grado
2. PERSONA EMPADRONADA (A numerar por el trabajador social)
Nombre y apellidos
DNI - NIE - pasaporte Fecha de nacimiento Sexo Estado Civil
Convivencia con la persona solicitante desde hasta
Convivencia con resto de convivientes desde hasta
Residencia legal desde hasta
Percibe renta mínima de inserción
SÍ NO
Parentesco con la persona
solicitante SÍ NO
Grado
Parentesco con la
persona empadronada núm.
Grado
3. PERSONA EMPADRONADA (A numerar por el trabajador social)
Nombre y apellidos
DNI - NIE - pasaporte Fecha de nacimiento Sexo Estado Civil
Convivencia con la persona solicitante desde hasta
Convivencia con resto de convivientes desde hasta
Residencia legal desde hasta
Percibe renta mínima de inserción
SÍ NO
Parentesco con la persona
solicitante SÍ NO
Grado
Parentesco con la
persona empadronada núm.
Grado
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