Certificado de los Servicios Sociales a efectos de solicitud de IMV
| Actualizado a | Enero 2023 |
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C-149 cas V.2 20210414
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MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL
Y MIGRACIONES
SECRETARÍA DE ESTADO
DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Y PENSIONES
INSTITUTO
NACIONALDE LA
SEGURIDAD SOCIAL
Registro INSS
CERTIFICADO DE LOS SERVICIOS SOCIALES
A EFECTOS DE SOLICITUD DEL
INGRESO MÍNIMO VITAL
(*) Los campos marcados con * son obligatorios
Trabajador/a Social colegiado Número colegiado
Responsable SERVICIOS SOCIALES
Fecha de emisión del certificado (Anualmente se actualizarán los datos que procedan y se notificarán al INSS)
*Día Mes Año
*Análisis de la situación de convivencia de las siguientes personas empadronadas (Márquese la que proceda)
Causas (art. 21.9 y 10 Ley 19/2021)
Empadronamiento en domicilio ficticio
Domicilio distinto al del empadronamiento
Prestación de servicio residencial de carácter temporal
Inexistencia de vínculos de parentesco con los que convive según lo previsto en el art.6.1 de la Ley 19/2021
Inexistencia de vínculos según lo previsto en el art. 6.1 entre todos o parte de los convivientes de la Ley 19/2021
Vivir de forma independiente en España (durante al menos 2 años si es menor de 30 años ó durante 1 año si es mayor de 30 años y acreditar
que forma parte de una unidad de convivencia durante al menos los 6 meses anteriores a la presentación de la solicitud de forma continuada).
Encontrarse en riesgo de exclusión social
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA SOLICITANTE - IMV
*Primer apellido Segundo apellido Nombre
DNI - NIE - pasaporte Fecha de nacimiento Sexo Estado Civil
2. DATOS DEL DOMICILIO ACTUAL
Tipo de vía Nombre
Núm.
Código postal
Provincia Municipio
Fecha desde Fecha hasta Tipo de Vivienda
Alquiler Propiedad
Otros
Domicilio Ficticio
SÍ NO
Domicilio Colectivo
SÍ NO
Residencia en régimen temporal (solo cabe marcar casilla NO en los supuestos de violencia de género y trata
de seres humanos)
SÍ NO
3. PERSONA EMPADRONADA 1
Nombre y apellidos
DNI - NIE - pasaporte Fecha de nacimiento Sexo Estado Civil
Convivencia con la persona solicitante desde hasta
Convivencia con resto de convivientes desde hasta
Residencia legal desde hasta
Percibe renta mínima de inserción
SÍ NO
Parentesco con la persona
solicitante SÍ NO
Grado
Parentesco con la
persona empadronada 2 SÍ NO
Grado
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