STS 366/2022, 26 de Abril de 2022

1. Presentada demanda sobre Seguridad Social por Fremap Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social nº 61 contra Servicio Andaluz de Salud y D. Epifanio, fue turnada al Juzgado de lo Social núm. 2 de Huelva, quien dictó sentencia el 3 de Julio de 2017, en cuyos HECHOS PROBADOS consta lo siguiente:

"1º D. Epifanio, mayor de edad, con DNI NUM000, venía prestando servicios por cuenta y bajo la dependencia de Técnicas de Refractarios SA (que tenía cubiertas las contingencias profesionales con FREMAP, MATEPSS nº 61), cuando el 14.05.14, acudió a los servicios médicos de la Mutua actora que le diagnosticaron como resultado de la exploración. "cólico nefrítico derecho".

2. Los gastos de la asistencia médica prestada fueron asumidos por FREMAP que expidió recibo de liquidación de gastos sanitarios (folio 32 por reproducido) por importe de 84,38 euros correspondiente a gastos sanitarios medios propios, primera cita.

3. La Orden de la Consejería de Salud de 1.10.05, publicada en el BOJA de 27.10.05, establece como importe de la primera consulta médica en centro sanitario la cuantía de 43,50 euros.

4. El 08.07.15 FREMAP dirigió reclamación al SAS interesando el reintegro de los gastos, que no consta haya sido resuelta. La demanda que encabeza estas actuaciones se formuló el 09.07.15.

5. Según las partes, existen más de 8000 reclamaciones administrativas formuladas por FREMAP frente al SAS acerca del reintegro de costes de asistencia sanitaria prestada a trabajadores protegidos por la Mutua actora".

2. En la parte dispositiva de dicha sentencia se dijo lo siguiente: "Que estimando parcialmente la demanda iniciadora de los autos 825/15 planteada por FREMAP MATEPSS nº 61 frente al SAS se condena a este último a que abone a la Mutua demandante la suma de cuarenta y tres con cincuenta euros (43,50 euros). Se absuelve libremente a D. Epifanio".

El Servicio Andaluz de Salud presenta recurso de suplicación ante la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, sede en Sevilla, quien dictó sentencia el 27 de febrero de 2019, en su recurso de suplicación núm. 4005/2017 IN, en cuya parte dispositiva se dijo lo siguiente: "Con desestimación del recurso de suplicación interpuesto por el Servicio Andaluz de Salud, contra la sentencia dictada en los autos nº 825/15 por el Juzgado de lo Social número dos de los de Huelva, en virtud de demanda formulada por Fremap Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social nº 61, contra el Servicio Andaluz de Salud y D. Epifanio, debemos confirmar la sentencia recurrida".

1. El Letrado de la Administración Sanitaria, en nombre y representación del Servicio Andaluz de Salud, presenta recurso de casación para la unificación de doctrina. Aporta como sentencia de contraste la dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Supremo el 21 de marzo de 2018 (rcud nº 1732/2016).

2. D. Francisco Rueda Pérez, en nombre y representación de FREMAP, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social núm. 61, presenta escrito de impugnación contra el recurso de casación para la unificación de doctrina.

3. El Ministerio Fiscal en su informe interesa en su informe la improcedencia del recurso de casación para la unificación de doctrina.

Mediante providencia de 22 de febrero de 2022, se designa nuevo ponente, por necesidades del servicio, al Excmo. Sr. D. Ricardo Bodas Martín y se fija como fecha de votación y fallo el 26 de abril de 2022, fecha en la que tuvo lugar.

1. La cuestión a resolver en el presente recurso de casación unificadora consiste en determinar si la Mutua Colaboradora de la Seguridad Social, en este caso, FREMAP, puede resarcirse de los gastos médicos derivados de la asistencia sanitaria prestada a un trabajador, que se presentó en la Mutua sin parte de accidente, a la que se diagnosticó "cólico nefrítico derecho", sin que iniciara situación de incapacidad temporal después de la asistencia sanitaria.

2. La sentencia recurrida del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, Sevilla, de 27 de febrero de 2019 (R. 4005/2017) confirma la sentencia de instancia que estimó parcialmente la demanda interpuesta por la mutua y condenó al SAS al reintegro de 43,50 € en concepto de asistencia sanitaria prestada a la trabajadora, quien prestaba servicios en la empresa, que tenía concertada la contingencia de accidente de trabajo con la mutua.

   Se declara probado que el actor prestaba servicios para Técnicas de Refractarios SA, que tenía cubiertas las contingencias profesionales con FREMAP. El 14 de mayo de 2014, acudió a los servicios médicos de la Mutua actora que le diagnosticaron como resultado de la exploración: "cólico nefrítico derecho". Los gastos de la asistencia médica prestada fueron asumidos por FREMAP que expidió recibo de liquidación de gastos sanitarios por importe de 84,38 euros correspondiente a gastos sanitarios medios propios, primera cita. La Orden de la Consejería de Salud de 14 de octubre de 2005, establece como importe de la primera consulta médica en centro sanitario la cuantía de 43,50 euros.

   La Sala resuelve que, si bien el SAS tuvo conocimiento de la única asistencia médica efectuada al trabajador cuando se le reclamó el reintegro, sin que tuviera ninguna intervención, ni en la asistencia médica prestada ni posteriormente, ha de concluirse que se trata de una asistencia médica por enfermedad común, ya que de los hechos probados no puede deducirse por aplicación del artículo 115.1 y 3 LGSS que el trabajador sufriera un accidente de trabajo, ni siquiera que el cólico nefrítico por el que el trabajador fue atendido en la Mutua, comenzara sus síntomas en tiempo y lugar de trabajo.

3. Recurre el SAS en casación unificadora y plantea como motivo de contradicción la procedencia del reintegro del coste de una asistencia sanitaria en base al rechazo de la mutua de la etiología laboral del hecho causante de la misma. Aporta como sentencia de contraste la dictada por esta Sala IV del Tribunal Supremo el 21 de marzo de 2018 (R. 1732/2016) que trae causa de demanda deducida por la Mutua Gallega de Accidentes de Trabajo interesando al SERGAS el reintegro de gastos, al considerar que la asistencia sanitaria prestada no había tenido origen en accidente de trabajo, cuestión a la que la Sala de suplicación dio una respuesta negativa. Dicho parecer es compartido por el TS al considerar que si bien en el RD 428/2004, se procede a reformar el RCM [RD 1993/1995], y se atribuye a la MATEP la declaración del derecho a la prestación "previa de la contingencia causante", esa posibilidad en forma alguna significa que se privase al INSS de sus facultades de superior decisión y su primacía como EG para resolver una posible discrepancia en orden a la naturaleza de la contingencia. Y prueba de ello es que el art. RD 1041/05 modifica diversos preceptos del RCM, admitiendo la posibilidad de suprimir la adición incorporada por el RD 428/2004, por la aparente colisión con las competencias del INSS. Así, en la reclamación frente al SERGAS sin que se haya sometido al conocimiento del INSS la naturaleza de la contingencia, la Mutua asumió una competencia que solo puede tener carácter provisional, momento de la prestación de la asistencia pero no definitiva hasta el punto de fijar con sus propias atribuciones el criterio definidor que corresponde al INSS con lo cual su pretensión se halla huérfana del elemento esencial para dotar a la Mutua del título con el que formular la petición del reintegro frente al SERGAS.

1.- Antes de pasar a resolver la posible concurrencia de contradicción y, en su caso, el motivo de infracción de norma planteado en el recurso, es oportuno referirnos a la recurribilidad de la sentencia dictada en la instancia, puesto que el Ministerio Fiscal interesa en su informe la incompetencia funcional de la Sala, porque la cuantía reclamada es inferior a la exigida legalmente. En efecto, la reclamación de cantidad que se contiene en la demanda es inferior a 3000 euros y ello hubiera impedido el acceso al recurso de suplicación y el posterior recurso de unificación de doctrina que nos ocupa. Ahora bien, en la sentencia de instancia se aprecia la afectación general y la Sala de suplicación no lo ha cuestionado ni, tampoco, las partes han suscitado esta cuestión. No obstante, al ser un tema que afecta a la competencia funcional, esta Sala puede de oficio analizar si tiene dicha competencia.

2. La Sala se ha pronunciado expresamente sobre la recurribilidad de la sentencia en un supuesto idéntico al debatido en STS 20-11-2019, rcud. 3255/18, donde se reclamó el reintegro de los gastos médicos, efectuados por la misma Mutua, que fueron denegados por el SAS, cuyo importe ascendía inicialmente 367,04 euros y la condena en suplicación ascendió a 289,14 euros y dijimos lo siguiente: "Pues bien, en este caso, debemos sostener la recurribilidad de la sentencia de instancia. En efecto, en ella se hace expresa referencia a que a nivel administrativo y judicial se encuentran en tramitación más de 8.000 solicitudes de la Mutua demandante ante el SAS. Además, ni las partes ni la propia Sala de suplicación han cuestionado ni negado la recurribilidad de la sentencia de instancia. Esta Sala tiene actualmente en tramitación más de 30 recursos procedentes del mismo Tribunal Superior de Justicia. A ello se une que los asuntos presentados alcanzan la cuantía o no, atendiendo a si la Mutua demandante ha acumulado cantidades correspondientes a distintos asegurados o su demanda solo reclama la de uno de ellos, lo que permite que, sobre el mismo debate y a efectos de cuantía, unas demandas alcancen los 3000 euros y otras no. Todo ello lleva a entender que concurre la afectación general que se apreciado en la instancia y ha mantenido la Sala de suplicación, al ser evidente y real la litigiosidad generada".

3. Por las razones expuestas, oído el Ministerio Fiscal, la Sala debe aplicar la doctrina expuesta, descartando, por tanto, la incompetencia funcional reclamada por el citado Ministerio.

1. El art. 219.1 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social (LRJS), para la viabilidad del recurso de casación para la unificación de doctrina y en atención a su objeto, precisa de la existencia de sentencias contradictorias entre sí, lo que se traduce en que contengan pronunciamientos distintos sobre el mismo objeto, es decir, que se produzca una diversidad de respuestas judiciales ante controversias esencialmente iguales y, aunque no se exige una identidad absoluta, sí es preciso, como señala el precepto citado, que respecto a los mismos litigantes u otros en la misma situación, se haya llegado a esa diversidad de las decisiones pese a tratarse de "hechos, fundamentos y pretensiones sustancialmente iguales".

Por otra parte, la contradicción no surge de una comparación abstracta de doctrinas al margen de la identidad de las controversias, sino de una oposición de pronunciamientos concretos recaídos en conflictos sustancialmente iguales.

2. La Sala considera que concurren entre las sentencias comparadas los requisitos de contradicción, requeridos por el art. 219.1 LGSS, toda vez que, en ambos supuestos, la mutua reclama el reintegro de los gastos por asistencia sanitaria, por cuanto la intervención médica acreditó que las lesiones derivaban de etiología común, sin que exista, en ambos supuestos, pronunciamiento por parte del INSS en relación con el carácter de la contingencia de la asistencia.

El fundamento de la pretensión de reintegro radica en el principio de automaticidad de las prestaciones, artículo 126 LGSS y en el rechazo efectuado por la mutua sobre el carácter profesional de la contingencia que determinó la asistencia y los fallos son contradictorios, puesto que la sentencia recurrida reconoce la procedencia del reintegro, negando la necesidad de previo pronunciamiento de la entidad gestora sobre el carácter de la contingencia como título legitimador del reintegro, por cuanto la intervención médica no fue seguida de baja médica. La referencial, en cambio, niega el derecho al reintegro a la mutua en base a la inexistencia de un título legítimo suficiente que lo ampare, declarando que éste sólo puede proceder de una resolución del INSS que determine el carácter de la contingencia de la asistencia prestada por la mutua, lo que trae causa del carácter exclusivo de la competencia que tiene la entidad gestora para la determinación del carácter de la contingencia.

1. El SAS articula un único motivo de casación, en el cual, sin cita de ninguno de los apartados del art. 207 LRJS, denuncia de manera desordenada, pero inteligible, que la sentencia recurrida ha infringido lo dispuesto en el art. 57.1.a TRLGSS 1994, en relación con los arts. 1.1.a) del RD 2583/1996, de 13 de diciembre y RD 1300/1995, de 21 de julio, que desarrollan las competencias del INSS sobre reconocimiento y control de las prestaciones económicas contributivas de la Seguridad Social, así como para la determinación de las contingencias causantes de las mismas, aplicables al supuesto debatido, toda vez que, según el SAS, no es aplicable lo dispuesto en el art. 3 del RD 625/2014, de 18 de julio, ni el art. 6 del RD 1430/2009, de 11 de septiembre, por el que se desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de Seguridad Social, en relación con la prestación de incapacidad temporal, porque dichas normas entraron en vigor el 1 de septiembre de 2014.

2. FREMAP se ha opuesto al motivo, toda vez que los preceptos denunciados regulan la determinación de contingencia, causante de la incapacidad temporal, a partir de la emisión del parte de baja, lo que no ha sucedido aquí, ya que el demandante, tras recibir la atención médica por parte de FREMAP, no fue dado de baja, no siendo preciso, por tanto, que el INSS efectuara pronunciamiento alguno sobre la contingencia causante de dicha intervención médica.

   Destacó, en todo caso, que se concluyó que la contingencia era de etiología común, por cuanto jamás se expidió parte de accidente, ni nadie cuestionó nunca que el diagnóstico fuera cólico nefrítico derecho, no habiéndose acreditado, siquiera, que lo sufriera en el lugar de trabajo y durante su jornada laboral, siendo esa la razón por la que se admitió por la sentencia recurrida, que la contingencia fue de etiología común.

3. El Ministerio Fiscal destaca en su informe que un cólico nefrítico agudo no puede catalogarse razonablemente como derivado de accidente de trabajo.

4. La cuestión controvertida ha sido resuelta por STS (P) de 20-11-2019, rcud. 3255/18, que rectificó precisamente la doctrina de la sentencia referencial en los términos siguientes: Son dos los datos de los que hay que partir. En primer lugar, la indiscutible competencia del INSS en la determinación y calificación de la contingencia de la que deriva el hecho causante que puede dar lugar a la asistencia sanitaria. Así se infiere del artículo 57 del TRLGSS-94 (actual artículo 66 del vigente texto LGSS) y lo dispone expresamente el artículo 1 del RD 2583/1996, de 13 de diciembre y lo ha ratificado esta Sala en numerosísimas ocasiones (Por todas: STS de 18 de diciembre de 2007, Rcud. 3793/2006). En segundo lugar, en los supuestos, como el que la presente resolución analiza, no nos encontramos ante un problema de determinación de contingencia que no se ha planteado en ningún momento del expediente administrativo, ni a lo largo del proceso. Estamos en presencia de una prestación sanitaria inicial que ha realizado la Mutua, antes de que la contingencia se calificase, ante una petición de asistencia por parte de un beneficiario en la que prima facie no podía descartarse su carácter profesional. Hay que recordar que la Mutua reclama los gastos de la primera asistencia que comprenden elementales pruebas diagnósticas.

   En los casos en los que el trabajador se dirige a la Mutua por una dolencia que ha aparecido de manera súbita, la entidad colaboradora viene obligada a prestarle la debida asistencia sanitaria inicial pues forma parte del Servicio Nacional de Salud. Así del artículo 12 del RD 1993/95 de 7 de diciembre, se infiere que los servicios sanitarios de las Mutuas, en cuanto que se hallan destinados a la cobertura de prestaciones incluidas en la acción protectora de la Seguridad Social, están integradas en el Sistema Nacional de Salud. El trabajador, por su parte, acudió correctamente, en función de la dolencia que creía padecer, a un centro asistencial de la Mutua que pertenece al Servicio Nacional de Salud, sin que en ningún caso pueda afirmarse que acudió voluntariamente a un centro privado sin que se tratase de una urgencia vital.

   Estamos, por tanto, en presencia de una intervención de la Mutua -asistencia sanitaria a beneficiario del sistema público de salud y asegurado a la misma- que, sin dudas, debió prestarse y en la que no era lógico, ni adecuado, exigir a la mencionada entidad que se abstuviera de prestar la asistencia requerida hasta que el INSS no hubiera certificado la contingencia. Visto el relato de hechos probados, era coherente que pudiera tratarse de una contingencia profesional y la entidad colaboradora, en ese margen, actuó otorgando y gestionando la asistencia solicitada. El hecho de que de las pruebas diagnósticas practicadas se infiriese el origen común de las contingencias (asumida por el INSS mediante la emisión de la oportuna baja médica y prestación de asistencia sanitaria posterior) revela, sin duda, que los gastos de la inicial atención sanitaria prestada por la demandante, deban ser satisfechos por el SAS que es la entidad encargada de la prestación sanitaria en cuestión.

   Todo ello no cuestiona la exclusiva titularidad del INSS en la determinación de la contingencia, al punto de que, si la hubiera calificado de profesional, la reclamación no tendría sustento alguno, al contrario de lo ocurrido, en el que la solicitud de reintegro se encuentra totalmente fundada.

5. La Sala, por razones de elemental seguridad jurídica, va aplicar la doctrina antes dicha, para lo cual hemos de tener en cuenta que el demandante, tras recibir la atención médica controvertida, en la que se le diagnosticó cólico nefrítico derecho, no fue dado de baja médica, por lo que no inició situación de incapacidad temporal, habiéndose descartado por la sentencia recurrida que dicha lesión derivara de accidente de trabajo, porque nunca se expidió parte de accidente, ni se acreditó, siquiera, que la hubiera sufrido en su puesto de trabajo y durante su jornada laboral, siendo adecuado, por tanto, que el SAS reintegre a FREMAP la cantidad correspondiente a los gastos médicos realizados.

Por las razones expuestas, oído el Ministerio Fiscal, vamos a desestimar el recurso de casación para la unificación de doctrina, interpuesto por el Servicio Andaluz de Salud, representado por el Letrado de la Administración Sanitaria, contra la sentencia dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, sede en Sevilla, de 27 de febrero de 2019, en su recurso de suplicación núm. 4005/2017 IN, que desestimó el recurso de suplicación interpuesto por el Servicio Andaluz de Salud contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social núm. 2 de Huelva, que resolvió la demanda sobre Seguridad Social presentada por Fremap Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social nº 61 contra Servicio Andaluz de Salud y D. Epifanio, con la consiguiente confirmación y declaración de firmeza de la sentencia recurrida y, tal como se ha venido estableciendo por la Jurisprudencia de este Tribunal (SSTS de 20 de septiembre de 2018 -pleno-, Rcud. 56/2017 y de 7 de noviembre de 2018 - dos- Rcuds. 52/2017 y 254/2017), procede la imposición de costas a la parte recurrente que la Sala, atendidas las circunstancias del caso, fija en la cantidad de 800 euros.