STS 1122/2020, 15 de Diciembre de 2020

Con fecha 14 de marzo de 2017, el Juzgado de lo Social nº 3 de Cádiz, dictó sentencia en la que consta la siguiente parte dispositiva: "Que, ESTIMANDO la demanda, se condena a SERVICIO ANDALUZ DE SALUD a que abone a MUTUA FREMAP la cantidad de 119,38 euros.".

Que en la citada sentencia y como HECHOS PROBADOS se declaran los siguientes:

"PRIMERO.- Agustín, a?liado a la Seguridad Social, de alta en el Régimen General, vino prestando sus servicios dirigidos y retribuidos por cuenta de empresa que tenía concertadas las coberturas de las contingencias profesionales con la mutua FREMAP.

SEGUNDO.- En aplicación de las obligaciones impuestas por la Ley General de la Seguridad Social Agustín recibió asistencia sanitaria prestada por aquella mutua si bien la ?nalmente responsable de dicha prestación fue el SERVICIO ANDALUZ DE SALUD. Agustín fue asistido por los servicios sanitarios de aquella mutua, conforme a las siguientes circunstancias: consulta durante los siguientes días: *.- 3-11-14: factura de 119,38 euros, compuesta de: .- primera cita: 84,38 euros; .- gastos por medios ajenos: 35 euros.

TERCERO.- En fecha de 23-2-15 Fremap formuló reclamación frente a Servicio Andaluz de Salud, la cual fue desestimada, desestimación frente a la que se formuló reclamación previa de 27-4-15 con igual resultado adverso.".

Contra la anterior sentencia, el Servicio Andaluz de Salud formuló recurso de suplicación y la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, sede de Sevilla, dictó sentencia en fecha 17 de mayo de 2018, recurso de suplicación nº 1844/2017, en la que consta el siguiente fallo: "Que debemos ESTIMAR y ESTIMAMOS PARCIALMENTE el recurso de suplicación interpuesto por la representación legal del Servicio Andaluz de Salud, contra la sentencia de fecha 14 de marzo de 2017, dictada por el juzgado de lo social nº 3 de Cádiz , en autos 389/2015, seguidos a instancia de FREMAP , contra el Servicio Andaluz de Salud, y en consecuencia, REVOCAMOS PARCIALMENTE la Resolución impugnada y condenamos al Servicio Andaluz de Salud a abonar a la Mutua actora la suma de 49,16 €. No se efectúa condena en costas.".

Contra la sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, sede de Sevilla, el Servicio Andaluz de Salud, interpuso el presente recurso de casación para la unificación de doctrina, que se formalizó ante esta Sala mediante escrito fundado en la contradicción de la sentencia recurrida con la dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Supremo en fecha 21 de marzo de 2018 (R. 1732/2016).

Se admitió a trámite el recurso, y tras ser impugnado por la parte recurrida, se pasaron las actuaciones al Ministerio Fiscal para informe, el cual fue emitido en el sentido de interesar que se declare la procedencia del recurso.

Por providencia de fecha 2 de julio de 2019, se acordó por esta Sala, a la vista del contenido del informe del Ministerio Fiscal, y, ante la posible falta de competencia funcional, que se manifiesta en dicho informe, oír a las partes por el plazo común de diez días sobre dicha cuestión. Solo hizo alegaciones la parte recurrente.

Se señaló para la votación y fallo el día 15 de diciembre de 2020, llevándose a cabo tales actos en la fecha señalada.

1.- La cuestión que se ha de resolver en el presente recurso de casación para la unificación de doctrina consiste en determinar si la Mutua colaboradora de la Seguridad Social puede resarcirse de los gastos médicos derivados de la asistencia sanitaria prestada en un primer momento a un trabajador que, posteriormente, fue derivado al Servicio Andaluz de Salud que cursó baja por contingencias comunes y que le siguió asistiendo durante el período que duró la enfermedad.

2. - El Servicio Andaluz de Salud recurre la sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, sede de Sevilla, que estimó en parte el recurso de suplicación interpuesto por dicho recurrente contra la sentencia del Juzgado de lo Social número 3 de Cádiz, que le condenó a abonar a la Mutua los gastos de una primera asistencia sanitaria prestada a un trabajador que había acudido a sus servicios médicos, por importe de 119,38 €.

3. - Procede, en primer lugar, examinar la cuestión atinente a la recurribilidad de la sentencia dictada en la instancia, a la vista del informe del Ministerio Fiscal que sostiene que no procede recurso de suplicación atendida la cuantía de la reclamación.

En efecto, la reclamación de cantidad de la demanda es inferior a la prevista en el artículo 191.2 g) LRJS, pues asciende a 119,38 €, por lo que, en principio, la sentencia no era recurrible en suplicación ni, por lo tanto, en casación para la unificación de doctrina.

La sentencia de instancia hace constar que no concurre afectación general, sin embargo la sentencia de suplicación afirma lo contrario, consignando que son numerosos los litigios entablados por la Mutua FREMAP en reclamación de gastos de asistencia sanitaria.

La afectación general no ha sido cuestionada en sede de suplicación por la recurrida FREMAP, afirmando la recurrente la concurrencia de afectación general.

Tal y como razona la sentencia de 5 de diciembre de 2019, recurso número 4865/2018:

"Es cierto que en la STS/4ª de 19 julio 2018 (rcud. 2748/2017) calificamos como irrecurrible la sentencia dictada en la instancia al no alcanzar lo reclamado el importe de 3000 E, negando la concurrencia de afectación general en contra de la apreciación de la sentencia de instancia por imprecisa y no razonada. Mas se trataba de un supuesto de reclamación por la Mutua del reintegro de las cantidades anticipadas en concepto de gastos de asistencia sanitaria y subsidio de incapacidad temporal por importe total de 875,69 euros, con responsabilidad subsidiaria de la entidad gestora en caso de insolvencia patronal.

Mas en este caso debemos sostener la recurribilidad de la sentencia de instancia. En primer lugar, porque consta que están pendientes ante esta Sala IV del Tribunal Supremo otros recursos en similares condiciones. Además, porque, como se ha indicado, en la sentencia de instancia se hace expresa referencia a la tramitación de más de 8.000 solicitudes de la Mutua demandante ante el SAS. Finalmente, no podemos dejar de poner de relieve que los asuntos presentados alcanzan la cuantía o no, atendiendo a si la Mutua demandante ha acumulado cantidades correspondientes a distintos asegurados o en su demanda solo reclama la de uno de ellos, lo que permite que, sobre el mismo debate y a efectos de cuantía, unas demandas alcancen los 3000 euros y otras no".

Todo ello lleva a entender que concurre la afectación general que se ha apreciado por la Sala de suplicación, al ser evidente y real la litigiosidad generada.

1.- El Juzgado de lo Social número 3 de los de Cádiz dictó sentencia el 14 de marzo de 2017, autos número 389/2015, estimando la demanda formulada por el Letrado D. Ismael Asenjo González, en representación de FREMAP, MUTUA DE AT Y EP DE LA SEGURIDAD SOCIAL Nº 61 contra EL SERVICIO ANDALUZ DE SALUD Y D. Agustín sobre REINTEGRO DE GASTOS, condenando a la demandada a abonar a la actora la cantidad de 119,38 €.

Tal y como resulta de dicha sentencia, el actor afiliado a la Seguridad Social, de alta en el Régimen General, vino prestando sus servicios dirigidos y retribuidos por cuenta de una empresa que tenía concertadas las coberturas de las contingencias profesionales con la Mutua FREMAP, habiendo recibido asistencia sanitaria prestada por aquella Mutua.

Los gastos de asistencia sanitaria ascendieron a:

El 3-11-14: factura de 119,38 euros, compuesta de:

.- primera cita: 84,38 euros;

.- gastos por medios ajenos: 35 euros.

3. - Recurrida en suplicación por el Letrado de la Administración sanitaria, en la representación que ostenta del SERVICIO ANDALUZ DE SALUD, la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, sede de Sevilla, dictó sentencia el17 de mayo de 2018, recurso número 1844/2017, estimando en parte el recurso formulado, condenando a la demandada a pagar a la actora la cantidad de 49,16 €.

   La sentencia entendió que el trabajador que fue asistido por los servicios médicos de la MUTUA actora, no causó baja médica el día de la asistencia, ni consiguientemente inició tal día un proceso de Incapacidad; la baja médica e inicio del proceso de Incapacidad Temporal se cursó al parecer en días posteriores por contingencia común, sin que conste ningún pronunciamiento del Instituto Nacional de la Seguridad Social rechazando el proceso o la contingencia, y sin que se haya acreditado tampoco que ninguno de los sujetos legitimados para solicitarlo -los determinados en el apartado 1 del artículo 6 del Real Decreto 1430/2009 , entre los que se encuentra el servicio público de salud competente para gestionar la asistencia sanitaria de la Seguridad Social-, esto es la recurrente, haya efectuado la solicitud correspondiente, lo que significa que la contingencia común fue aceptada por todos los interesados.

   Reitera el razonamiento de la sentencia de la propia Sala de 29-11-2017, que contemplando un caso análogo, declaró:

   "Habrá de partirse por lo tanto, de la adecuación a derecho de la contingencia común del único proceso de Incapacidad Temporal que ha iniciado el trabajador y resultando así las cosas, lógico resulta colegir que la asistencia prestada por la Mutua el día antes de iniciarse aquel proceso de Incapacidad Temporal por enfermedad común, Mutua que recordemos, no extendió parte de baja médica con lo cual, mal puede pedir revisión de una contingencia que se declaró, se prestó porque la Mutua no puede rechazar, a priori la asistencia a sus trabajadores asociados. Más, habiendo concluido luego de evaluar las circunstancias, en informe al que se remite el hecho probado tercero de la sentencia de instancia y que obra al folio 31 y los autos, en que las dolencias por las que se atendió al trabajador tienen su origen en etiología común, común ha de considerarse, sin que, además de lo consignado en la relación fáctica de la sentencia pueda deducirse otra cosa, toda vez que el artículo 115.3 de Ley General de la Seguridad Social que la recurrente cita sin descender a detalle de apartado concreto infringido, no ampara la contingencia de accidente de trabajo para todas las enfermedades, sino solo cuando existe una relación de causalidad entre el trabajo y la enfermedad, tal como ha puesto de manifiesto el Tribunal Supremo, entre otras en su Sentencia del Tribunal Supremo de 27 de Febrero de 2008, que dice"... tratándose de enfermedades nuestra regulación legal - Ley General de la Seguridad Social- diferencia entre las enfermedades de trabajo (artículo 115.2. e), f) y g), en las que existe una relación de causalidad abierta entre el trabajo y la enfermedad;...

   Por ello, resulta plenamente legitimada la Mutua para reclamar el importe de la asistencia prestada que se anticipó por quien inicialmente estaba a ello obligada, en virtud del principio de automaticidad de las prestaciones que consagra el artículo 126 de Ley General de la Seguridad Social, y acreditándose después que la responsabilidad de la prestación de asistencia sanitaria, en atención a lo dispuesto en el artículo 38.1a) de Ley General de la Seguridad Social, es del Servicio Andaluz de Salud, que no ha cuestionado el origen común de la Incapacidad Temporal iniciada al día siguiente de la asistencia medica cuyo importe se reclama, es a tal organismo a quien corresponde el abono, no a la Mutua, que en atención a lo dispuesto en el artículo 68.2) de la ley citada, no gestiona la asistencia sanitaria de las contingencias comunes, de manera que han de ser desestimados los motivos de recurso que se estudian, resultando plenamente legitimada la Mutua actora, como ya se ha dicho, para reclamar el reintegro de la prestación sanitaria dispensada de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 1158.2 del Código Civil, por cuanto que habiendo anticipado la que filialmente no le corresponde prestar, es claro que lo ha efectuado por otro y tiene derecho a ser reintegrada por ello".

4. - Contra dicha sentencia se interpuso por el Letrado de la Administración sanitaria, en la representación que ostenta del SERVICIO ANDALUZ DE SALUD, recurso de casación para la unificación de doctrina aportando, como sentencia contradictoria, la dictada por la Sala de lo Social de esta Sala Cuarta del Tribunal Supremo de 21 de marzo de 2018, recurso número 1732/2016.

   El Letrado D. Francisco Rueda Pérez, en representación de FREMAP MUTUA COLABORADORA CON LA SEGURIDAD SOCIA Nº 61, ha impugnado el recurso, habiendo informado el Ministerio Fiscal que la Sala carece de competencia funcional para resolver la cuestión plantada y, subsidiariamente, que el recurso ha de ser declarado procedente.

1.- Procede el examen de la sentencia de contraste para determinar si concurre el requisito de la contradicción, tal y como lo formula el artículo 219 de la LRJS, que supone que ante hechos, fundamentos y pretensiones sustancialmente iguales, las sentencias comparadas han llegado a pronunciamientos distintos.

2. - La sentencia de contraste, la dictada esta Sala Cuarta del Tribunal Supremo el 21 de marzo de 2018, recurso número 1732/2016, desestimó el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por la Mutua Gallega de accidentes de trabajo, Mutua colaboradora con la Seguridad Social número 201, contra la sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia de 6 de abril de 2016, en el recurso de suplicación número 3971/2016, interpuesto frente a la sentencia dictada el 30 de junio de 2015 por el Juzgado de lo Social número 1 de Vigo, en los autos número 403/2015, seguidos a instancia de dicha recurrente contra el Servicio Gallego de Salud, sobre reintegro de gastos de asistencia sanitaria.

   Consta en dicha sentencia que la Mutua gallega prestó asistencia sanitaria a varios trabajadores por un importe total de 24.737'60 euros.

   La Mutua rehusó que el origen de dichas asistencias derivara de accidentes laborales sin que conste resolución alguna que disponga lo contrario.

   La Mutua le reclamó al Servizo Galego de Saúde el reintegro de los referidos gastos mediante solicitudes que fueron desestimadas y, presentada reclamación previa el día 14 de abril, lo fue igualmente mediante resolución de fecha 27 de abril, registro de salida del 8 de mayo, al tratarse de asistencias prestadas voluntariamente, no tratarse de una asistencia sanitaria urgente y de carácter vital y no existir resoluciones del Instituto Nacional de la Seguridad Social fijando la contingencia".

   La sentencia señala que la Mutua sostiene que el artículo 126 del RD Legislativo 1/1994, de 26 de junio reconoce a las Mutuas colaboradoras el derecho a reintegrarse del importe de los gastos sanitarios anticipados en la asistencia no derivada de contingencia profesional, no habiendo accionado ni el SERGAS ni la Mutua acerca de la calificación de la contingencia. Pone de relieve que se trata de establecer la atribución competencial, cuestión ya tratada y resuelta en casación unificadora, STS de 18 de diciembre de 2017, recurso 3793/2006.

   Concluye que, al formular la demandante su reclamación frente al SERGAS sin que se haya sometido el conocimiento de la naturaleza de la contingencia al INSS, la parte actora asume una facultad que solamente puede tener un carácter provisional, momento de la prestación de la asistencia, pero no definitiva hasta el punto de fijar con sus propias atribuciones el criterio definidor que corresponde al INSS, con lo cual su pretensión se halla huérfana del elemento esencial para dotar a la Mutua del título suficiente con el que formular la petición del reintegro frente al SERGAS.

3. - Entre la sentencia recurrida y la de contraste concurren las identidades exigidas por el artículo 219 de la LRJS.

   En efecto, en los dos supuestos nos encontramos con identidad de los hechos: la asunción inicial por la Mutua colaboradora de los gastos de asistencia sanitaria, descartándose posteriormente que dicha asistencia sanitaria derivara de la contingencia de accidente de trabajo, sin que posteriormente se calificase la contingencia como común o profesional por parte del INSS, procediendo la Mutua a la reclamación de reintegro de los gastos sanitarios dirigida a la respectiva administración sanitaria autonómica y no atendida en sede administrativa; con la misma; identidad en los fundamentos: principio de automaticidad de las prestaciones y responsabilidad en orden a la prestación de asistencia sanitaria sin determinación de la contingencia por parte del INSS y en las pretensiones: reintegro de los gastos sanitarios asumidos inicialmente por las Mutuas colaboradoras ante la posible existencia de accidentes de trabajo, descartados como tales a resultas de las pruebas diagnósticas realizadas. Sin embargo las sentencias comparadas han llegado a resultados contradictorios, en tanto la recurrida estima la pretensión de la Mutua colaboradora de reintegro del gasto sanitario asumido, la sentencia de contraste deniega ese mismo reintegro.

   A la vista de tales datos forzoso es concluir que concurren las identidades exigidas por el artículo 219 de la LRJS por lo que, habiéndose cumplido los requisitos establecidos en el artículo 224 de dicho texto legal, procede entrar a conocer del fondo del asunto.

1.- La recurrente, en el único motivo de recurso, denuncia la infracción del artículo 57.1.a) del TRLGSS (RD Leg 1/94) en relación con el artículo 1 a) del RD 2583/1996, de 13 de diciembre, en relación con el artículo 1.1ª) del RD1300/95 y la doctrina jurisprudencial sentada en relación con la competencia del INSS reconocida en la STS de 26 de enero de 1998.

2. - La cuestión ha sido resuelta, entre otras, por sentencia de esta Sala de 20 de noviembre de 2019, recurso 4293/2018, en la que se contiene el siguiente razonamiento:

   "2. - Son dos los datos de los que hay que partir. En primer lugar, la indiscutible competencia del INSS en la determinación y calificación de la contingencia de la que deriva el hecho causante que puede dar lugar a la asistencia sanitaria. Así se infiere del artículo 57 del TRLGSS-94 (actual artículo 66 del vigente texto LGSS) y lo dispone expresamente el artículo 1 del RD 2583/1996, de 13 de diciembre y lo ha ratificado esta Sala en numerosísimas ocasiones (Por todas: STS de 18 de diciembre de 2007, Rcud. 3793/2006). En segundo lugar, en los supuestos, como el que la presente resolución analiza, no nos encontramos ante un problema de determinación de contingencia que no se ha planteado en ningún momento del expediente administrativo, ni a lo largo del proceso. Estamos en presencia de una prestación sanitaria inicial que ha realizado la Mutua, antes de que la contingencia se calificase, ante una petición de asistencia por parte de un beneficiario en la que prima facie no podía descartarse su carácter profesional. Hay que recordar que la Mutua únicamente reclama los gastos de la primera asistencia.

   En los casos en los que el trabajador se dirige a la Mutua por una dolencia que ha aparecido de manera súbita, la entidad colaboradora viene obligada a prestarle la debida asistencia sanitaria inicial pues forma parte del Servicio Nacional de Salud. Así del artículo 12 del RD 1993/95 de 7 de diciembre , se infiere que los servicios sanitarios de las Mutuas, en cuanto que se hallan destinados a la cobertura de prestaciones incluidas en la acción protectora de la Seguridad Social, están integradas en el Sistema Nacional de Salud. El trabajador, por su parte, acudió correctamente, en función de la dolencia que creía padecer, a un centro asistencial de la Mutua que pertenece al Servicio Nacional de Salud, sin que en ningún caso pueda afirmarse que acudió voluntariamente a un centro privado sin que se tratase de una urgencia vital.

   Estamos, por tanto, en presencia de una intervención de la Mutua -asistencia sanitaria a beneficiario del sistema público de salud y asegurado a la misma- que, sin dudas, debió prestarse y en la que no era lógico, ni adecuado, exigir a la mencionada entidad que se abstuviera de prestar la asistencia requerida hasta que el INSS no hubiera certificado la contingencia. Visto el relato de hechos probados, era coherente que pudiera tratarse de una contingencia profesional y la entidad colaboradora, en ese margen, actuó otorgando y gestionando la asistencia solicitada. El hecho de que de las pruebas diagnósticas practicadas se infiriese el origen común de las contingencias (no consta que el origen fuera profesional) revela, sin duda, que los gastos de la inicial atención sanitaria prestada por la demandante, deban ser satisfechos por el SAS que es la entidad encargada de la prestación sanitaria en cuestión.

   Todo ello no cuestiona la exclusiva titularidad del INSS en la determinación de la contingencia, al punto de que si la hubiera calificado de profesional, la reclamación no tendría sustento alguno, al contrario de lo ocurrido, en el que la solicitud de reintegro se encuentra totalmente fundada".

   La sentencia concluye que , oído el Ministerio Fiscal, se rectifica en el sentido expuesto, la doctrina de esta Sala.

3. - Aplicando la anterior doctrina al supuesto sometido a la consideración de la Sala, doctrina que ha de mantenerse por razones de seguridad jurídica y porque no han aparecido datos nuevos que aconsejen un cambio jurisprudencial, procede la desestimación del recurso formulado. A este respecto se ha de poner de relieve que los gastos de asistencia sanitaria de los que en un primer momento se hizo cargo la Mutua, una vez que se acreditó el origen común de las dolencias del beneficiario, han de ser satisfechos por el Servicio Andaluz de Salud que es la entidad encargada de la prestación de dicha asistencia sanitaria.

Por todo lo razonado, procede la desestimación del recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por el Letrado de la Administración sanitaria, en la representación que ostenta del SERVICIO ANDALUZ DE SALUD, frente a la sentencia dictada por la Sala de lo, Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, sede de Sevilla, el17 de mayo de 2018, recurso número 1844/2017, resolviendo el recurso de suplicación interpuesto por el ahora recurrente frente a la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social número 3 de los de Cádiz el 14 de marzo de 2017, autos número 389/2015.

De conformidad con lo dispuesto en el artículo 235.1 LRJS procede la imposición de costas a la parte recurrente, incluyendo la minuta de honorarios del Letrado de la recurrida que impugnó el recurso, por importe de 1500 €.