STS, 2 de Junio de 2009

La sentencia de la Sala de lo Contencioso Administrativo de la Audiencia Nacional de 5 de mayo de 2004, objeto de este recurso, contiene el siguiente fallo: "DESESTIMAR el recurso contencioso administrativo interpuesto por la representación procesal de Dª Margarita contra la desestimación presunta del Ministerio de Sanidad y Consumo a su reclamación de responsabilidad patrimonial, confirmando la misma por ser ajustada al ordenamiento jurídico. Sin imposición de costas."

Una vez notificada la citada sentencia y designados Abogado y Procurador en virtud del derecho a la justicia gratuita, se presentó escrito por tal representación procesal de Dña. Margarita, manifestando su intención de interponer recurso de casación, que se tuvo por preparado por providencia de 27 de septiembre de 2004, siendo emplazadas las partes ante esta Sala del Tribunal Supremo.

Con fecha 18 de noviembre de 2004 se presentó escrito de interposición del recurso de casación, haciendo valer un único motivo al amparo del art. 88.1.d) de la Ley de la Jurisdicción, solicitando que se case la sentencia recurrida y, estimando el recurso interpuesto contra a denegación presunta de la reclamación formulada al Ministerio de Sanidad y Consumo, se condene a dicho Ministerio al pago de la indemnización que corresponda a determinar en ejecución de sentencia.

Admitido a trámite el recurso, se dio traslado a la parte recurrida para que formalizara escrito de oposición, solicitando el Abogado de Estado que se declare no haber lugar a casar la resolución recurrida, confirmando la misma por ser conforme a Derecho.

Conclusas las actuaciones quedaron pendientes de señalamiento para votación y fallo, a cuyo efecto se señaló el día 27 de mayo de 2009, fecha en que tal diligencia ha tenido lugar.

Siendo Ponente el Excmo. Sr. D. Octavio Juan Herrero Pina,.

La sentencia recurrida se refiere al planteamiento de la reclamación por la recurrente, al considerar la misma que el indebido tratamiento postoperatorio de la intervención de cataratas a que se sometió le ha provocado que padezca un grave problema ocular irreversible, del que estará siempre en tratamiento, con fuertes dolores de cabeza y pérdida, prácticamente total, de visión del ojo derecho, relatando que: "el día 8 de julio de 1999 fue sometida a una intervención de catarata en el ojo derecho en el Hospital Virgen de la Torre de Madrid, recibiendo el alta el mismo día de la intervención, con prescripción de toma de Nolotil, indicándosele la obligatoriedad de acudir a curas postoperatorias en su ambulatorio de zona, y en concreto en la consulta del facultativo que efectuó la intervención, Dr. D. Edmundo.

El 9 de junio acudió a la primera cura, apreciando el Dr. Edmundo una gran infección en el globo ocular, prescribiendo antibióticos y antiinflamatorio "Voltarén".

Transcurrida una semana, y en una nueva consulta, el doctor le indicó que la infección no remitía, sino que por el contrario se agravaba cada vez más, pautándole antibióticos en forma de 3 inyecciones intramusculares cada 15 días.

El 9 de septiembre de 1999, su situación se había agravado de forma notoria, por lo que acudió al Hospital Gregorio Marañón de Madrid, donde, por parte de los facultativos de urgencias se diagnosticó "endoftalmitis" en el ojo intervenido, procediendo a punzar el globo ocular para poder administrar directamente antibiótico e intentar frenar, o el menos contener, el proceso infeccioso, además de prescribir una fuerte dosis de medicamentos.

Pese a ello la situación de infección no remitía, por lo que los facultativos del citado Hospital decidieron someterla el día 2 de noviembre de 1999, a una intervención quirúrgica, con anestesia retrobulbar, como consecuencia de la endoftalmitis aguda en ojo derecho, consistente en limpieza de fibrina en CA, vitrectomía central posterior y extracción de restos cristalinos con vitreotomo.

El 21 de diciembre de 1999 se observó cierre de la iridectomía con desplazamiento de la LIO hacia delante, por lo que se tuvo que practicar una Iridotomía Yag.

El día 7 de marzo de 2000 acudió nuevamente al Servicio de Urgencias del Hospital Gregorio Marañón con dolor y enrojecimiento del ojo derecho, siendo sometida nuevamente a revisiones.

El 30 de mayo de 2000, en una nueva consulta e el Servicio de Urgencias del mismo Hospital, se le diagnosticó "uveítis anterior", dando lugar a que el día 7 de junio se le practicara una nueva intervención quirúrgica consistente en una vitrectomía anterior y extracción del LIO CA, siendo diagnosticada de Afaquia en el ojo derecho.

El 13 de junio fue sometida a una nueva exploración, que dio como resultado:

BMC: Afaquia quirúrgica.

PIO: 13 mnHg.

FO: Retina bien, con restos de PFCL."

La Sala de instancia, tras referirse a la jurisprudencia sobre la responsabilidad patrimonial en general y en relación con las prestaciones sanitarias en particular, valora el informe del Médico Inspector de 28 de mayo de 2001 y la prueba pericial de Médico Especialista practicada en el proceso a instancia de la recurrente, concluyendo que " no existen datos objetivos que permitan afirmar la existencia de una mala praxis ni durante la intervención de cataratas a que fue sometida la recurrente, ni en el tratamiento postoperatorio, y que los problemas que surgieron eran complicaciones derivadas de la intervención de las cuales fue informada la paciente que firmó el correspondiente consentimiento, en el que se contemplan como riesgos derivados de la intervención oftalmológica: pérdida ocular por hemorragia expulsiva o por infección grave o panoftalmía, uveítis o inflamaciones graves y otras que en algunos casos requerirían una segunda intervención para intentar solucionarlas como puede ser la queratopatía bullosa, o alteración de la córnea que precisaría un trasplante, el desprendimiento de retina que puede ser favorecido por la intervención quirúrgica, subida de la tensión del ojo, rotura de la sutura con reapertura de la herida, pérdida de vítreo, cicatriz que filtre, o discreta caída del párpado; además existen enfermedades de la retina (maculopatías) previas o secundarias a la intervención que impedirían la recuperación visual.

La uveitis que padeció la recurrente tras la intervención se contemplaba dentro de los riesgos derivados de la misma, y la paciente fue debidamente informada de ello, prestando su consentimiento. Dicha complicación fue tratada adecuadamente según los conocimientos científicos, no habiendo resultado acreditado que el posible retraso, a que alude la perito, en la realización de la vitrectomía y facoestimulación, hubiera agravado el cuadro residual de afaquia o detenido o ralentizado la atrofia del nervio ocular, como ella misma manifestó en el acto de ratificación."

No conforme con tal pronunciamiento, se interpone este recurso de casación, en cuyo único motivo formulado al amparo del art. 88.1.d) de la Ley de la Jurisdicción y 5.4 de la LOPJ, se denuncia la infracción del art. 106.2 de la Constitución y del art. 139 de la Ley 30/92, alegando que del informe pericial obrante en las actuaciones se desprende de forma evidente que el tratamiento médico que se aplicó a la paciente tras la operación de cataratas no fue el adecuado a los problemas que durante la misma habían surgido, diciendo la perito que se realizó con cierto retraso la vitrectomía y extracción de la lente intraocular y que no se llevaron a cabo los análisis necesarios para averiguar cual era el origen de la infección que finalmente terminó por producirle la pérdida definitiva de la visión en el ojo. Se refiere a la valoración de dicho informe por la Sala de instancia e invoca la jurisprudencia citada en la sentencia de instancia sobre el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, señalando que en este caso no solamente no ha quedado probada por la Administración la existencia de fuerza mayor o culpa de la víctima, sino que del informe de la perito resulta lo contrario, que existió en el tratamiento postoperatorio una demora en el diagnóstico debida a la no realización de análisis y cultivos que hubieran sido necesarios para determinar el origen de la infección en el ojo y una demora en la segunda intervención realizada para subsanar los daños producidos en la primera, y que dichos retrasos fueron la causa de le ceguera causada a la paciente, por lo que la sentencia recurrida aplica incorrectamente el art. 139.1 de la Ley 30/92.

Los términos en que se plantea el motivo de casación vienen a cuestionar la valoración de la prueba efectuada por la Sala de instancia en cuanto a la pericial practicada en autos y en relación con la adecuación del tratamiento recibido por la paciente y su incidencia en el pronóstico de sus padecimientos y resultado final.

La parte no considera suficientemente cual es el objeto del recurso de casación, que como señalan las sentencias de 24 de noviembre de 2003 y 25 de mayo de 2005, "no es el examen de nuevo, sin limitación alguna, como si de una segunda instancia se tratara, de la totalidad de los aspectos fácticos y jurídicos de la cuestión o cuestiones planteadas en la instancia. Lo es, dada su naturaleza de recurso extraordinario, con fundamento en motivos legalmente tasados y con la finalidad básica de protección de la norma y creación de pautas interpretativas uniformes, el más limitado de enjuiciar, en la medida y sólo en la medida en que se denuncien a través de los motivos de casación que la Ley autoriza, las hipotéticas infracciones jurídicas en que haya podido incurrir el órgano judicial a quo, bien sea in iudicando, es decir, al aplicar el ordenamiento jurídico o la jurisprudencia al resolver aquellas cuestiones, bien sea in procedendo, esto es, quebrantando normas procesales que hubieran debido ser observadas". Lo que exige la crítica de la aplicación de la norma efectuada en la instancia y con ello la indicación de las normas o jurisprudencia que se consideren infringidas, como señala el art. 92.1 de la Ley de la Jurisdicción, con la necesaria expresión razonada de la infracción, requisitos que no se cumplen en este caso en el que, cuestionándose, en cuanto trata de sustituirla, la valoración de la prueba efectuada por la Sala de instancia, no se indican los preceptos legales relativos a dicha materia cuya infracción se imputa a la Sala y menos aún el alcance o razones de tal infracción.

A tal efecto ha de señalarse, que según constante jurisprudencia la interpretación de la voluntad manifestada en los dictámenes, en los informes y en los documentos obrantes en las actuaciones judiciales y en el expediente administrativo, es una labor que corresponde a la Sala de instancia y la revisión que de esa previa valoración de la prueba en su conjunto hace el Tribunal a quo, no tiene cabida objetiva en sede casacional después de la Ley 10/92, de 30 de abril, pues como ha reiterado la jurisprudencia de este Tribunal (en sentencias de 25 de enero, 8 y 26 de mayo, 2 de diciembre de 1989, 2 y 13 de marzo de 1990, 11 de marzo, 7 de mayo y 30 de julio de 1991, 7 y 20 de mayo de 1994 ), han de respetarse los hechos de la resolución recurrida, siendo inadmisible la casación cuando se parte de conclusiones fácticas contrarias o distintas, pues la Sala de casación ha de atenerse a la resultancia probatoria apreciada por la sentencia de instancia. Señala al respecto la sentencia de 2 de septiembre de 2003, que la fijación de los hechos constituye competencia exclusiva del Tribunal de instancia, lo que obliga a atenerse a la apreciación de la prueba hecha por éste, salvo que se alegue el quebrantamiento de las formas esenciales del juicio en relación con la proposición o la práctica de prueba, la incongruencia o falta de motivación de la sentencia; se invoque oportunamente como infringida una norma que deba ser observada en la valoración de la prueba ya se trate de las normas que afectan a la eficacia de un concreto medio probatorio, o de las reglas que disciplinan la carga de la prueba o la formulación de presunciones; o, finalmente, se alegue que el resultado de ésta es arbitrario, inverosímil o falto de razonabilidad, pues en este caso debería estimarse infringido el principio del ordenamiento que obliga al juzgador a apreciar la prueba sujetándose a las reglas de la sana crítica (v. gr., sentencia de 21 de diciembre de 1999 ).

En este caso la parte discrepa de la valoración de la prueba efectuada en la instancia, pero no invoca ninguna de las indicadas vías que según la jurisprudencia pueden conducir a su revisión en casación, sin que se alegue la infracción de normas valorativas y menos aún se razone sobre la misma, lo que es preciso para conformar un motivo de casación, según resulta de la propia naturaleza de este recurso y se refleja en el art. 92.1 de la Ley de la Jurisdicción, que exige no solo la cita de los preceptos infringidos sino la expresión razonada de la infracción.

La parte se limita a sustituir la valoración de la prueba pericial llevada a cabo por la Sala de instancia, sin indicar ni justificar que en dicha operación el Tribunal a quo haya incurrido en infracción de las normas que la disciplinan o que el resultado sea irrazonable o arbitrario, lo que hubiera sido necesario tratándose de dicha prueba, pues es doctrina jurisprudencial consolidada (Sentencias de 11 de marzo, 28 de abril, 16 de mayo, 15 de julio, 23 de septiembre y 23 de octubre de 1995, 27 de julio y 30 de diciembre de 1996, 20 de enero y 9 de diciembre de 1997, 24 de enero, 14 de abril, 6 de junio, 19 de septiembre, 31 de octubre, 10 de noviembre y 28 de diciembre de 1998, 30 de enero, 22 de marzo, 18 de mayo y 19 de junio de 1999 ) que no cabe invocar en casación los preceptos que en la valoración de las pruebas obligan a sujetarse a la sana crítica con el fin de sustituir la del juzgador por la propia, salvo que la misma resulte ilógica o arbitraria, o como señala la sentencia de 18 de abril de 2005, no basta con justificar que el resultado probatorio obtenido por la Sala de instancia pudo ser, a juicio de la parte recurrente, más acertado o ajustado al contenido real de la prueba, sino que es menester demostrar que dicha apreciación es arbitraria o irrazonable, o conduce a resultados inverosímiles (Ss. 1-3-05, 15-3 05). Circunstancias que, además de no invocarse en este caso de manera precisa y razonada, no resultan de la sentencia recurrida, pues basta reproducir las valoraciones de la Sala de instancia para concluir que se ha producido un fundado y razonado análisis de la pericial practicada en el proceso, cuando señala que: "En fase probatoria se practicó prueba pericial médica propuesta por la parte actora, realizando Informe la perito Dª Blanca, Médico Especialista en Oftalmología, que previo estudio de los documentos e informes obrantes en el expediente y la exploración de la recurrente, adopta las siguientes conclusiones:

"1.- La enferma Doña Margarita presentó durante la cirugía de cataratas una complicación, poco común, pero dentro de las posibilidades, que fue la ruptura de cápsula posterior del cristalino, que se acompañó con caída de restos del núcleo cristalino a cavidad vítrea, lo que provocó una inflamación postoperatoria aguda grave.

2. - Esta complicación nada tiene que ver con la pericia del médico, sino con la respuesta del ojo que por sus condiciones previas reaccionó de esa manera a las maniobras quirúrgicas.

3. - Esto hizo, con buen criterio, que el Dr. cambiara de técnica, para lograr un mejor resultado final.

4. - La inflamación evolucionó tórpidamente, durando dos años de forma intermitente, y con mala respuesta al tratamiento habitual frente a dichos cuadros.

   A mi entender se realizó con un cierto retraso la realización de la vitrectomía y extracción de la lente intraocular, que en algunos de los casos este solo paso ya mejora el cuadro, aunque no siempre es así, creo de debe intentarse con prioridad.

5. - No se realizó cultivo, ni de humor acuoso y detritus de cámara anterior, ni tampoco de vítreo, ni de la lente extraída, que hubieran ayudado al diagnóstico.

6. - Sin embargo fue tratada correctamente en el resto de las cirugías, según se iba presentando el cuadro.

7. - La presencia de una o varias complicaciones con sus secuelas, no son producidas como causa de mala praxis del profesional. Además estas complicaciones están dentro de lo posible como así lo apunta el consentimiento informado que la enferma aceptó.

8. - La incidencia de endoftalmitis postquirúrgicas es en la actualidad de 0.08 % de todos los operados de cataratas, como ya se ha comentado.

   De todos estos solo evoluciona relativamente favorable el 40%, el resto, 60% lo hace desfavorablemente, dejando además secuelas importantes que, casi siempre, llevan a la ceguera.

Así, a la vista de los informes obrantes en el expediente y el resultado de la prueba pericial practicada, no existen pruebas suficientes, salvo las manifestaciones de la parte recurrente, que permitan apreciar la existencia de una mala praxis médica en la intervención quirúrgica a que fue sometida la Sra. Margarita y el tratamiento postoperatorio posterior, dado que las complicaciones que surgieron durante la intervención, consistentes en la ruptura de cápsula posterior del cristalino, se debieron a las condiciones previas del ojo y su reacción a las maniobras quirúrgicas como consecuencia de tales condiciones, y no a la pericia del médico, tal y como señala la perito en su informe, y la misma se contempla como posible, si bien poco común, en una intervención de cataratas.

Dicha complicación fue, no obstante, solventada correctamente por el Doctor cambiando de técnica quirúrgica, de modo que en lugar de realizar una Facoestimulación, como estaba previsto, realizó una Extracción Extracapsular, más adecuada a las nuevas condiciones del ojo. Así lo manifiesta la perito en la respuesta a la pregunta primera de su informe.

Y en la respuesta a la pregunta segunda señala que la inflamación ocular postquirúrgica puede considerarse como consecuencia de la intervención debido a las complicaciones a que se ha hecho referencia, pero no así la infección, no habiendo motivo para ello en los pasos quirúrgicos que se llevaron a cabo.

En cuanto al tratamiento aplicado para solventar dicha infección postquirúrgica, manifiesta la perito que fue el adecuado para el cuadro que presentaba la enferma, administrándole antiinflamatorios y antibióticos de manera preventiva, de amplio espectro, tanto tópicos como por vía intramuscular, de forma que aunque no se asegura la etiología infecciosa, se aplica un tratamiento preventivo para esta, los antibióticos, y que la medicación aplicada por el Dr. Edmundo en la primera revisión postoperatoria fue la correcta.

El único defecto que observa en dicha actuación postoperatoria se refiere al momento en que se realizó la vitrectomía y facoexégesis, así como la extracción de la lente intraocular de cámara anterior, considerando que se realizaron tardíamente, pudiendo haber mejorado la evolución, y que quizás hubiera sido más eficaz el realizar una vitrectomía directamente y extraer la masas lo antes posible, si bien manifiesta que este comentario no puede contemplarse como un tratamiento certero, sino como un intento más de luchar contra la complicación.

También indica que hubiera sido de gran ayuda la realización de un cultivo de humor acuoso y vítreo, con el fin de asegurar que tipo de infección presentaba y que antibióticos eran los más oportunos, dado que los que le estaban administrando no estaban haciendo todo el efecto positivo que cabe esperar.

Ahora bien, no obstante tales apreciaciones, la perito manifestó en el acto de ratificación de su informe que no puede afirmar con seguridad que el retraso indicado haya agravado de modo significativo el cuadro residual de afaquia, aunque cuando eso se hace el pronóstico es más favorable, y tampoco que la realización más temprana de la vitrectomía y facoexégesis hubiera detenido o ralentizado la atrofia del nervio ocular, aunque personalmente cree que sí."

La Sala de instancia toma en consideración todas las apreciaciones de la perito interviniente y efectúa una valoración razonada de las mismas para llegar a un resultado fáctico que no es fruto de la arbitrariedad ni resulta ilógico y que, por lo tanto debe mantenerse al no concurrir motivo que permita su revisión en casación, lo que conduce a la desestimación del motivo, por cuanto atendiendo a los hechos fijados por el Tribunal a quo no se advierte la infracción de los arts. 106.2 de la Constitución y 139 de la Ley 30/92, que se denuncia por la recurrente en virtud de una apreciación distinta de los hechos, a lo que ha de añadirse que el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial no ha impedido su moderación en distintos supuestos de la actividad administrativa y en particular en relación con la prestación sanitaria, en los términos que en lo sustancial se han recogido en la sentencia de instancia y que no es necesario reiterar aquí, destacando el carácter de prestación de medios y no de resultados y con ello de la existencia de una mala praxis a la que pueda atribuirse el resultado lesivo cuya reparación se pretende, que como se ha indicado no concurre en este caso.

La desestimación del motivo invocado lleva a declarar no haber lugar al recurso de casación, y determina la imposición legal de las costas a la parte recurrente, si bien, la Sala, haciendo uso de la facultad que otorga el art. 139.3 de la LRJCA y teniendo en cuenta la entidad del recurso y la dificultad del mismo, señala en 2.000 euros la cifra máxima como honorarios de letrado de la parte recurrida.