STS, 11 de Mayo de 1999

La Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid dictó sentencia el 24 de febrero de 1995 cuyo fallo dice:

Fallamos: Que desestimando la causa de inadmisibilidad propuesta y entrando en el fondo del recurso interpuesto por el procurador Sr. Puig de la Bellacasa en nombre y representación de Dña. Remedios que litiga en su propio nombre y en el de sus hijos contra el Instituto Nacional de la Salud, debemos declarar y declaramos no ajustadas a derecho la resolución del mencionado Instituto de 24 de junio de 1991, y en su consecuencia debemos declarar y declaramos que el INSALUD deberá indemnizar a Dña. Remedios y a sus cuatro hijos D. Enrique , D. Rubén , Dña. Julieta y D. Miguel Ángel a la cantidad de

50.000.000 de pesetas como indemnización por la muerte de su marido y padre D. Rogelio en cantidad de

25.000.000 para la reclamante y 6.250.000 para cada uno de los hijos, con los intereses legales desde la fecha de notificación de esta sentencia. Todo ello sin costas.

La sentencia se funda, en síntesis, en lo siguiente:

El 6 de marzo de 1991 se formuló por la recurrente petición de indemnización por el fallecimiento de su esposo D. Rogelio . Se relatan minuciosamente las incidencias de la asistencia que le fue prestada, desde que el 8 de septiembre de 1987 en el ambulatorio José Marván de Madrid le fue aplicada una inyección intramuscular de doloconeurase en el glúteo derecho por dolores de ciática, pasando por el diagnóstico al día siguiente en urgencia de La Paz como síndrome febril de posible causa viral, nueva llamada al mismo servicio el mismo día, presentación del servicio de urgencia el 10 de septiembre de 1987, por una doctora que prescribió analgésicos, nueva personación del enfermo en urgencias del Hospital Clínico el mismo día, diagnosticándosele absceso glúteo derecho y fue conducido a su domicilio, volviendo en ambulancia al hospital el mismo día donde se le abre el absceso en el quirófano saliendo de nuevo para su domicilio en ambulancia. El mismo día se llama de nuevo a una ambulancia y llega de nuevo al Clínico el 11 de septiembre de 1987 donde es diagnosticado de gangrena gaseosa. Se aconseja su traslado a la Clínica de Puerta de Hierro para tratamiento en cámara hiperbárica. El enfermo estuvo esperando la ambulancia 90 minutos desde el diagnóstico. En la citada clínica fue intervenido de desbridamiento y se levolvió a hacer otra cura y nuevo desbridamiento, constatándose la irreversibilidad del proceso, y a las 15 horas del día 11 de septiembre de 1987 falleció.

En el informe del expediente abierto por el INSALUD consta que el traslado a Puerta de Hierro no era necesario; que el enfermo no debió esperar 90 minutos y que en la administración de la inyección no se encuentra en principio negligencia aunque parece prácticamente seguro que el pinchazo fue la vía de entrada de los gérmenes clostridios que provocaron la gangrena gaseosa.

A la misma conclusión llegó el médico forense en las diligencias previas.

El archivo de las actuaciones penales fue notificada al procurador el 4 de diciembre de 1990.

El fallecido tenía 38 años y deja viuda de la misma edad y cuatro hijos de 4, 7, 11 y 12 años. El sueldo bruto anual que tenía asignado el fallecido era de 2.920.000 pesetas y Dña. Remedios recibe una pensión de viudedad de 71.858 pesetas anuales.

De la ampliación de datos llevada a cabo por el Servicio de Inspección del INSALUD se desprende que en la administración de la inyección no se encuentra en principio negligencia, aunque parece prácticamente seguro que el pinchazo fue la vía de entrada de los gérmenes. La actuación terapéutica fue en general correcta aunque no se acertó a diagnosticar precozmente una infección por clostridios, dada la dificultad. El traslado a Puerta de Hierro no se considera imprescindible, dado que la gravedad exigía un desbridamiento rápido y un tratamiento en cámara hiperbárica que debe hacerse inmediatamente. No se debió esperar 90 minutos en la ambulancia.

Debe rechazarse la causa de inadmisibilidad consistente en considerar competente a la jurisdicción social, en virtud del auto 12/94 de la Sala de Conflictos y la necesidad de evitar el peregrinaje jurisdiccional.

La causa eficiente del fallecimiento fue una inyección desechable que en sí o en su contenido contenía clostridios. Si bien la gangrena gaseosa es difícil de curar, lo pudo en caso de ser tratada con diagnóstico precoz. Así pues la infección es culpa del ambulatorio y la falta de curación se debe además al diagnóstico tardío y la espera en los pasillos a una ambulancia es responsabilidad del INSALUD por funcionamiento incluso normal de los servicios públicos.

La causa eficiente es la culpa de un ambulatorio del INSALUD, el cual, por negligencia compartida, no llegó a curar el mal; se inoculó la muerte y no supo atajarla, por lo que el paciente no recibió trato adecuado.

Se fija como indemnización la cantidad solicitada de 50.000.000 de pesetas, con sus intereses legales desde la fecha de la sentencia.

En el escrito de interposición del recurso de casación presentado por el Instituto Nacional de la Salud se formulan, en síntesis, los siguientes motivos de casación:

Motivo primero. Al amparo del artículo 95.1.4, por infracción del artículo 40 de la Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado, 121 de la Ley de Expropiación forzosa y 106.2 de la Constitución.

No hubo inasistencia ni abandono del paciente. La gangrena es de carácter fulminante y muy difícil su diagnóstico precoz. Por lo tanto, falta culpa por parte del INSALUD.

Tampoco hay responsabilidad objetiva, pues falta el nexo de causalidad. El fatal desenlace no se debió a la falta de cuidados, sino a la ausencia en principio de signos patognomónicos. Tampoco tuvo influencia en el fallecimiento, dado el carácter fulminante de la gangrena, el supuesto retraso al Hospital Puerta de Hierro, dado que cuando se detectó la infección esta estaba ya muy extendida.

La inyección intramuscular no fue causa directa, inmediata y exclusiva, sino los gérmenes clostrídios, cuya presencia es constitutiva de fuerza mayor (extraña a la organización administrativa), pues dichos gérmenes se encuentran en el hábitat natural del hombre.

Motivo segundo. Al amparo del artículo 95.1.4 de la Ley de la Jurisdicción, por infracción del artículo 921 de la Ley de Enjuiciamiento Civil y 45 de la Ley General Presupuestaria (texto refundido de 1988).

Según estos preceptos si la Administración no pagara al acreedor dentro de los tres meses siguientes a la resolución judicial condenatoria habrá de satisfacer el interés legal la Hacienda Pública desde que elacreedor reclame por escrito el cumplimiento de la obligación.

Solicita que se declare haber lugar al recurso casando la sentencia recurrida.

En el escrito de oposición al recurso de casación presentado por la representación procesal de Dña. Remedios se hacen, en síntesis, las siguientes consideraciones:

La sentencia desmiente la afirmación de contrario de que falta la relación causa-efecto. El origen de la gangrena estuvo en la inyección administrada en el ambulatorio. El tratamiento idóneo, que consiste en el desbridamiento lo más rápido posible, no se compadece con el retraso durante 90 minutos en que el paciente estuvo esperando, siendo imputable la demora a problemas administrativos en el servicio.

Queda descartado imputar la causa eficiente a un supuesto de fuerza mayor, pues el Tribunal Superior de Justicia ha considerado demostrado claramente lo contrario, no siendo admisible que se pretenda que los gérmenes tuvieron entrada en el organismo del difunto por una vía diferente a la inyección.

Los artículos citados de contrario no limitan ni impiden el abono de los interese legales.

Solicita que se declare no haber lugar al recurso y se confirme la sentencia recurrida.

Para la votación y fallo del recurso se fijó el día 6 de mayo de 1999, en que tuvo lugar.

El recurso de casación que resolvemos se interpone por la representación procesal del Instituto Nacional de la Salud contra la sentencia dictada por la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid el 24 de febrero de 1995 por la que, a instancia Dña. Remedios , que litiga en su propio nombre y en el de sus hijos, se aprecia responsabilidad patrimonial de la Administración por defectuosa asistencia sanitaria y se condena al Instituto Nacional de la Salud a indemnizar a Dña. Remedios y a sus cuatro hijos D. Enrique , D. Rubén , Dña. Julieta y D. Miguel Ángel en la suma de 50.000.000 de pesetas como indemnización por la muerte de su marido y padre D. Rogelio en cantidad de 25.000.000 para la reclamante y 6.250.000 para cada uno de los hijos, con los intereses legales desde la fecha de notificación de esta sentencia.

En el primer motivo de casación, formulado al amparo del artículo 95.1.4, por infracción del artículo 40 de la Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado, 121 de la Ley de Expropiación forzosa y 106.2 de la Constitución, se alega, sustancialmente que: a) No hubo responsabilidad subjetiva del INSALUD, ya que el paciente fue debidamente asistido, ya que la gangrena que produjo su fallecimiento es de carácter fulminante y muy difícil su diagnóstico precoz; b) Tampoco hay responsabilidad objetiva, pues falta el nexo de causalidad, ya que el fatal desenlace se debió a la ausencia en principio de signos patognomónicos y no tuvo influencia en el mismo, dado el carácter fulminante de la gangrena, la espera para el traslado; c) La inyección intramuscular no fue causa directa, inmediata y exclusiva del daño originado, sino los gérmenes clostrídios causantes de la gangrena, cuya presencia es constitutiva de fuerza mayor.

El motivo no puede prosperar.

La naturaleza del recurso de casación impone que deba respetarse la valoración de la prueba efectuada en virtud de sus facultades exclusivas por el tribunal de instancia, destacando, del relato de hechos efectuado por el mismo, que reviste una gran minuciosidad, la conclusión formulada sobre las premisas que la Sala va desgranando, de que la causa eficiente del fallecimiento fue una inyección desechable que en sí o en su contenido contenía clostridios; de que, si bien la gangrena gaseosa es difícil de curar, pudo serlo en caso de ser tratada con diagnóstico precoz; y de que, en definitiva, la infección tuvo su origen en el servicio prestado en el ambulatorio al administrar la inyección y la falta de curación se debe además al diagnóstico tardío y la espera en los pasillos a una ambulancia es responsabilidad del INSALUD, por lo que el paciente no recibió trato adecuado.

Es cierto que esta Sala tiene declarado (v. gr., sentencias de 9 de marzo de 1999, 6 de octubre de 1998 y 13 de octubre de 1998) que, aun cuando la jurisprudencia ha venido refiriéndose de modo general a un carácter directo, inmediato y exclusivo para particularizar el nexo causal entre la actividad administrativa y el daño o lesión que debe concurrir para que pueda apreciarse responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas, no queda excluido que la expresada relación causal--especialmente en los supuestos de responsabilidad por funcionamiento anormal de los servicios públicos--pueda aparecer bajo formas mediatas, indirectas y concurrentes, circunstancia que puede dar lugar o no a una moderación de la responsabilidad (sentencias de 8 de enero de 1967, 27 de mayo de 1984, 11 de abril de 1986, 22 de julio de 1988, 25 de enero de 1997 y 26 de abril de 1997, entre otras) y que entre las diversas concepciones con arreglo a las cuales la causalidad puede concebirse, se imponen, en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración, aquéllas que explican el daño por la concurrencia objetiva de factores cuya inexistencia, en hipótesis, hubiera evitado aquél (sentencia de 25 de enero de 1997), por lo que no son admisibles, en consecuencia, concepciones restrictivas que irían en contra del carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas (sentencia de 5 de junio de 1997).

No obstante, hemos declarado también que el concepto de relación causal se resiste a ser definido apriorísticamente con carácter general, y se reduce a fijar qué hecho o condición puede ser considerado como relevante por sí mismo para producir el resultado final como presupuesto o «conditio sine qua non» esto es, como acto o hecho sin el cual es inconcebible que otro hecho o evento se considere consecuencia o efecto del precedente, aunque es necesario además que resulte normalmente idóneo para determinar el concreto evento o resultado teniendo en consideración todas las circunstancias del caso (sentencia de 5 de diciembre de 1995).

Aplicando la anterior doctrina a los hechos que la Sala de instancia, en el ejercicio de su facultad exclusiva de valoración del material fáctico aportado, considera probados, se advierte que se ha acreditado, independientemente de la concurrencia o no de factores de culpabilidad subjetiva, de innecesaria concurrencia dado el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial exigible a las Administraciones públicas, que la conducta de la Administración sanitaria, consistente en la administración de una inyección que produjo una entrada de gérmenes nocivos que desencadenó una gangrena fulminante, junto el retraso en el diagnóstico de la misma, aun teniendo en cuenta su carácter difícil, y el retraso en la urgentísima intervención necesaria in extremis, ha operado como factor verdaderamente indispensable, idóneo o relevante por su importancia y carácter determinante, en atención a las circunstancias concurrentes, para explicar el fallecimiento producido como consecuencia de una enfermedad contraída por efecto inmediato de un acto de asistencia sanitaria y no atajada después eficazmente. Cabe concluir, pues, que el resultado final del fallecimiento es imputable, en consecuencia, al defectuoso funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria, siempre, insistimos, con arreglo al relato fáctico de la sentencia de instancia que estamos obligados a respetar, del que no resulta la menor duda sobre el origen de la infección y consiguiente enfermedad y muerte y sobre el retraso objetivamente existente en el diagnóstico y tratamiento urgente.

Asimismo, alega la parte recurrida la existencia de fuerza mayor, considerando que la presencia de los gérmenes causantes de la gangrena constituye un acontecimiento imprevisible e inevitable, ajeno al ámbito de organización del servicio. Esta aseveración no es susceptible de ser aceptada, pues, en primer término, de las afirmaciones fácticas de la sentencia no se desprende en absoluto que la infección fuera inevitable; y, en segundo lugar, la fuerza mayor, como tantas veces hemos declarado, no sólo exige que obedezca a un acontecimiento que sea imprevisible e inevitable, como el caso fortuito, sino también que tenga su origen en una fuerza irresistible extraña al ámbito de actuación del agente (sentencias, entre otras, de 26 de febrero de 1998, recurso de apelación número 4587/1991, 6 de febrero de 1996, recurso número 13862/1991, 18 de diciembre de 1995, recurso número 824/1993, 30 de septiembre de 1995, recurso número 675/1993, 11 de septiembre de 1995, recurso número 1362/1990, 11 de julio de 1995, recurso número 303/1993, 3 de noviembre de 1988, 10 de noviembre de 1987 y 4 de marzo de 1983), mientras que en el presente supuesto la infección origen del fallecimiento se produjo en el contexto de un acto de asistencia sanitaria, como es el de la administración de una inyección intramuscular, y, cualquiera que sea el grado de previsibilidad sobre la existencia o no de gérmenes nocivos que inopinadamente pudieran ser inoculados durante la administración de la misma, su presencia en el establecimiento sanitario y su entrada indeseada en el cuerpo del fallecido no puede considerarse como producto de la intervención de acontecimientos exteriores o extraños al propio funcionamiento del servicio, una de cuyas funciones es precisamente la de velar eficazmente por la asepsia, evitando que la presencia de gérmenes nocivos en el recinto de los establecimientos sanitarios pueda originar daños a quienes son atendidos en ellos con el fin de restablecer su salud.

En el segundo motivo de casación, formulado también al amparo del artículo 95.1.4 de la Ley de la Jurisdicción, por infracción del artículo 921 de la Ley de Enjuiciamiento Civil y 45 de la Ley General Presupuestaria (texto refundido de 1988), se aduce que según estos preceptos si la Administración no pagara al acreedor dentro de los tres meses siguientes a la resolución judicial condenatoria habrá de satisfacer el interés legal la Hacienda Pública desde que el acreedor reclame por escrito el cumplimiento de la obligación, mientras que la sentencia ordena el pago de dichos intereses desde la fecha de la misma.El motivo no puede prosperar.

Por una parte, esta Sala viene considerando como uno de los instrumentos adecuados para hacer efectivo el principio de indemnidad que palpita tras la institución de la responsabilidad patrimonial de la administración --junto con otros posibles procedimientos de actualización, como la consideración de la obligación pecuniaria de resarcimiento como una deuda de valor, que lleva a fijar la cuantía de la deuda actualizada al momento de su determinación o fijación, y no al momento de producción del daño (sentencias de 15 de enero de 1992, 24 de enero de 1997 y 16 de diciembre de 1997, entre otras)-- el abono de los intereses legales desde la fecha de la reclamación ante la Administración por responsabilidad patrimonial (sentencia de 20 de octubre de 1997), de donde se infiere que no puede resultar incorrecta, de acuerdo con dicha jurisprudencia, que se ordene dicho abono desde una fecha posterior, en este caso la de la sentencia, con el fin implícito de mantener dicha actualización hasta el momento del pago.

Pero, además, esta Sala venía ya declarando que el plazo de tres meses debe transcurrir para que se produzca la demora según el artículo 45 de la Ley General Presupuestaria, pero que el interés debe computarse desde la fecha del incumplimiento por parte de la Administración (sentencia de la Sala de Revisión del Tribunal Supremo, de 9 de noviembre de 1989) y en otras muchas sentencias se declara directamente aplicable el artículo 921 de la Ley de Enjuiciamiento Civil a las Administraciones Públicas distintas de la Hacienda Estatal. Finalmente, la sentencia del Tribunal Constitucional 69/86, de 18 de abril, ha dado un paso más allá al aceptar la aplicabilidad del art. 921 de la Ley de Enjuiciamiento Civil a las condenas pronunciadas en contra de las Administraciones públicas cuando dispone el abono de los intereses legales desde la sentencia dictada en la primera instancia, aun sin el aumento de dos puntos previstos en la citada Ley. La nueva Ley reguladora de la Jurisdicción Contencioso-administrativa, como es sabido, consagra legalmente esta solución (art. 106), con el añadido de que, en caso de instarse la ejecución forzosa, «la autoridad judicial, oído el órgano encargado de hacerla efectiva, podrá incrementar en dos puntos el interés legal a devengar, siempre que apreciase falta de diligencia en el cumplimiento.»

Atendida, pues la interpretación jurisprudencial conforme a la Constitución de las disposiciones legales vigentes sobre la materia en el momento de dictarse la sentencia impugnada no se advierte infracción alguna en la misma del artículo 921 de la Ley de Enjuiciamiento Civil y 45 de la Ley General Presupuestaria.

La declaración de no haber lugar al recurso comporta las consecuencias en cuanto al régimen de costas que se describen en el artículo 102.3 de la Ley de la Jurisdicción derogada, aplicable al caso en virtud de lo ordenado por la disposición transitoria novena de la vigente.