STS, 24 de Mayo de 2001
| Ponente | MOLINER TAMBORERO, GONZALO |
| ECLI | ES:TS:2001:4334 |
| Número de Recurso | 1459/2000 |
| Procedimiento | SOCIAL - . |
| Fecha de Resolución | 24 de Mayo de 2001 |
| Emisor | Tribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social |
D. LUIS GIL SUAREZD. MANUEL IGLESIAS CABEROD. FERNANDO SALINAS MOLINAD. JOSE MARIA BOTANA LOPEZD. GONZALO MOLINER TAMBOREROD. LEONARDO BRIS MONTES
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a veinticuatro de Mayo de dos mil uno.
Vistos los presentes autos pendientes ante esta Sala, en virtud del recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por la Procuradora Dª Mª Jesús González Díez en nombre y representación de D. Benjamín contra la sentencia de fecha 6 de marzo de 2000, dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, en recurso de suplicación nº 4625/97, interpuesto contra la sentencia de fecha 26 de septiembre de 1997, dictada por el Juzgado de lo Social nº 5 de Vigo, en autos nº 439/97, seguidos a instancias de dicho actor contra SERVICIO GALLEGO DE SALUD sobre reclamación gastos psiquíatricos.
Ha comparecido en concepto de recurrido SERGAS representado por el Procurador D. Argimiro Vázquez Guillen.
Con fecha 26 de septiembre de 1997 el Juzgado de lo Social nº 5 de Vigo dictó sentencia, en la que se declararon probados los siguientes hechos: "1º) Don Benjamín, mayor de edad, con D.N.I. número NUM000, afiliado a la Seguridad Social con el número NUM001, hubo de internar por prescripción facultativa de la Seguridad Social en el Sanatorio Psiquíatrico San José a su esposa Doña Filomena, por padecer "crisis aguda, psicosis no filiada", habiendo abonado durante el período 1 de Enero hasta el 31 de Mayo de 1995, 1.434.500 ptas. 2º) Solicitó del Servicio Galego de Saúde el reintegro de gastos en escrito de 18 de Marzo de 1997, que le fue denegado en resolución de 2.06.97 por utilización de servicios distintos de los que tienen asignados, sin autorización y por no tratarse de una asistencia urgente de carácter vital (artículos 18.1º y 4º del Decreto 2766/67 de 26 de Noviembre). 3º) Contra tal resolución se interpuso reclamación previa, desestimada por idénticos motivos en resolución de 3.07.97."
En dicha sentencia aparece la siguiente parte dispositiva: "Que desestimando la demanda formulada por Don Benjamín contra el SERVICIO GALEGO DE SAUDE, debo absolver y absuelvo a dicho demandado de las pretensiones de la demanda."
La citada sentencia fue recurrida en suplicación por dicho actor ante la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, la cual dictó sentencia con fecha 6 de marzo de 2000, en la que consta el siguiente fallo: "Que desestimando el recurso de suplicación interpuesto por DON Benjamín contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nº 5 de Vigo de fecha 26-9-97 en Autos nº 439/97 seguidos a instancias del recurrente frente al SERGAS, confirmamos la sentencia recurrida."
Por la representación de D. Benjamín se formalizó el presente recurso de casación para la unificación de doctrina que tuvo entrada en el Registro General de este Tribunal el 14 de abril de 2000, en el que se denuncia contradicción entre la sentencia recurrida y la dictada el 25 de enero de 1999 por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia (Rec.- 550/96).
Por Providencia de esta Sala de fecha 8 de febrero de 2001 se admitió a trámite el presente recurso, dándose traslado del escrito de interposición y de los autos a la representación procesal de la parte demandada para que formalice su impugnación en el plazo de diez días.
Evacuado el traslado de impugnación por el Ministerio Fiscal se emitió informe en el sentido de considerar el recurso procedente, e instruido el Excmo. Sr. Magistrado Ponente se declararon conclusos los autos, señalándose para votación y fallo el día 17 de mayo de 2001.
La parte actora formula recurso de casación para la unificación de doctrina, contra la sentencia de la Sala de lo Social que confirmando la de instancia, desestimó la pretensión sobre reintegro de gastos de asistencia psiquiátrica, en el supuesto en que la entidad gestora ha tenido conocimiento del ingreso hospitalario por el pago de facturas correspondientes a períodos anteriores del mismo internamiento, en virtud del cumplimiento de sentencias judiciales. Denuncia infracción del artículo 18 del Decreto 2766/1967 y, selecciona como sentencia de contraste la del mismo Tribunal Superior, de fecha 25 de Enero de 1999 (Rec.- 550/96), concurriendo el requisito de contradicción en los términos del artículo 217 de la Ley de Procedimiento Laboral, pues mientras que la sentencia recurrida, entiende que no se ha cumplido la obligación de comunicar el ingreso inicial previsto en el mencionado artículo, la sentencia de contraste por el contrario estima cumplido tal requisito, argumentando que "en donde ha habido varias resoluciones judiciales, que no constan hayan sido recurridas condenando a la Entidad demandada al reintegro de los gastos ocasionados referidos todos ellos a períodos anteriores ... no puede exigirsele que cada vez que reclame un período en el que se hizo preciso y necesario el internamiento psiquiátrico por la dolencia aludida, tenga que acreditar el cumplimiento de tales requisitos, cuando la Entidad Gestora recurrente conoce sobradamente la situación y la necesidad de los internamientos psiquiátricos ... sin que en ningún momento hubiera pedido su traslado a uno de sus centros psiquiatricos o en unidades propias".
Opone la parte demandada en el escrito de impugnación del recurso, que este no cumple, el requisito de viabilidad exigido en el artículo 222 de la vigente Ley de Procedimiento Laboral, de contener una relación precisa y circunstanciada de la contradicción alegada, de tal menera que quede perfectamente determinado el núcleo de la contradicción.
Esta alegación, se rechaza por esta Sala, por cuanto, el escrito del recurso hace relación suficiente de la contradicción. En cuanto a la identidad de los hechos, indica, que tanto en el caso de la sentencia combatida como en el de la de contraste, la situación que se resuelve es la de un internamiento en centro psiquiátrico privado que fué indicado por servicios médicos de la entidad gestora, internamiento que se mantiene de forma ininterrumpida durante casi dos años a lo largo de los cuales, se solicitan reintegros sucesivos de meses estimados jurisdiccionalmente y, que ni en el caso del litigio ni en el de la sentencia de contraste interesó la entidad gestora a lo largo de la hospitalización el traslado a otro centro propio o concertado. Tambien expresa el recurso, que a persar de ser situaciones fácticas analógas y siendo la causa de pedir y su fundamento substancialmente iguales se han llegado a pronunciamiento judiciales contradictorios. Señala además las razones que para ello dieron tanto la sentencia de contraste como la sentencia combatida.
La cuestión planteada en el recurso viene resuelta por esta Sala en sentencias de unificación de doctrina de 29 de marzo, 13 de noviembre, 23 de mayo de 2000 y 12 de marzo de 2001 (recursos 2130/99, 2181/99, 2129/99 y 1458/00), estableciendo como doctrina correcta:
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que "no se desconoce la doctrina unificada de la Sala en esta materia interpretativa del art. 19.1 del Decreto 2766/1967, en su redacción dada del Decreto 2575/1973, contenida entre otras en las sentencias de 12-XII-1991, 15-I-1992, 31-V-1995, 19-II y 30-IV-1997, de aplicación también después de la vigencia del Real Decreto 63/1995 de 20-I sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema de Salud, que en este punto, es coincidente con el anterior que expresamente deroga ... que establecía, que, aunque el internamiento por razones psiquiátricas es una prestación obligatoria para la Seguridad social cuando se cumplen los requisitos del art. 19.1 del Decreto 2766/1967, en la redacción del Decreto 2575/1973, entonces vigente, ello no autoriza al beneficiario a acudir directamente a los servicios ajenos a la Seguridad Social, salvo en el supuesto de urgencia vital que regula el art. 18.4 del Decreto citado".
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que " la carencia de centros de internamiento adecuados por parte de la Seguridad Social no determina sin más el reintegro, eximiendo al beneficiario de solicitar la asistencia de la gestora y autorizándolo para acudir directamente a los servicios ajenos de su elección, aunque no concurra una necesidad de asistencia urgente de carácter vital`, pues `el beneficiario no puede decidir por sí mismo la imposibilidad del internamiento en institución propia o concertada; debe, por el contrario, dirigirse a la gestora para que ésta se pronuncie sobre la procedencia del internamiento, acordando o denegando el mismo y determinando, en su caso el establecimiento de la red hospitalaria nacional en el que ha de llevarse a efecto".
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que "siendo distinto el caso ... [en que] ... los gastos reclamados no se derivan del internamiento inicial, sino posteriores, de los que la Gestora tuvo conocimiento por haber reintegrado gastos anteriores, como se decía en la sentencia de contraste, dicha doctrina no es aquí de aplicación dado que existió por parte de la Gestora una falta de control del internamiento que ya conocía, sólo imputable a ésta, sin que pueda aceptarse la argumentación de la sentencia recurrida, imputando falta de diligencia al demandante, cuando eran los servicios médicos oficiales los que estaban obligados a investigar la situación del enfermo, pues el internamiento se estaba produciendo sin solución de continuidad, habiendo incluso abonado períodos anteriores, por lo que al no hacerlo, se estaba consistiendo la asistencia psiquiátrica y los gastos que originaban, por lo que no hay ... excusa para su abono. No desvirtúa lo anterior la falta de comunicación inicial; esto es una cuestión ya zanjada en procedimiento judicial anterior, que no procede aquí plantear".
Consta en los hechos probados de la sentencia recurrida tal y como han quedado fijados en suplicación, que la esposa del actor, tuvo que ser ingresada por prescripción facultativa de la Seguridad Social el 27 de septiembre de 1993 en un sanatorio psiquiatrico por padecer "crisis agudas, psicosis no filiada", en donde continua y que los gastos de internamiento desde dicha fecha hasta el período reclamado fueron abonados en virtud de resoluciones judiciales dictadas por juzgados, excepto los gastos correspondientes al período de 1 de enero al 31 de mayo de 1995, al ser revocada en suplicación la sentencia de instancia. Como tales supuestos fácticos son análogos a los contemplados en las sentencias de unificación de esta Sala antes aludidas y, la decisión de la sentencia recurrida no es acorde con tal doctrina, procede de conformidad con el dictamen del Ministerio Fiscal estimar el recurso.
Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.
Estimamos el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por D. Benjamín contra la sentencia de fecha 6 de marzo de 2000, dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, en recurso de suplicación nº 4625/97, que casamos y anulamos y, resolviendo el debate de suplicación con revocación de la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nº 5 de Vigo, de fecha 3 de octubre de 1997, y estimando la demanda formulada por el aquí recurrente condenamos al SERVICIO GALLEGO DE SALUD a que reintegre al actor los gastos causados en la cuantía de 1.434.500 pesetas por internamiento desde 1 de enero hasta el 31 de mayo de 1995.
Devuélvanse las actuaciones al Organo Jurisdiccional correspondiente ,con la certificación y comunicación de esta resolución.
Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. Gonzalo Moliner Tamborero hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.
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