STS, 20 de Junio de 2001
| Ponente | D. ANTONIO MARTIN VALVERDE |
| ECLI | ES:TS:2001:5271 |
| Número de Recurso | 3423/2000 |
| Procedimiento | SOCIAL - Recurso de casacion. Unificacion de doct |
| Fecha de Resolución | 20 de Junio de 2001 |
| Emisor | Tribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social |
D. LUIS GIL SUAREZD. ANTONIO MARTIN VALVERDED. LUIS RAMON MARTINEZ GARRIDOD. GONZALO MOLINER TAMBOREROD. JESUS GULLON RODRIGUEZD. ARTURO FERNANDEZ LOPEZ
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a veinte de Junio de dos mil uno.
Vistos los presentes autos pendientes ante esta Sala en virtud de recurso de casación para la UNIFICACIÓN DE DOCTRINA, interpuesto por DON Bernardo, representado por la Procuradora Dña Mª Jesús González Díez, contra la sentencia dictada en recurso de suplicación, por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, de fecha 15 de julio de 2000 (autos nº 483/97), sobre REINTEGRO DE GASTOS MEDICOS. Es parte recurrida EL SERVICIO GALLEGO DE SALUD, representado por el Procurador D. Argimiro Vázquez Guillén.
La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, ha dictado la sentencia impugnada en recurso de suplicación interpuesto contra la sentencia dictada el 11 de noviembre de 1997, por el Juzgado de lo Social nº 4 de Vigo, entre los litigantes indicados en el encabezamiento, sobre reintegro de gastos médicos.
El relato de hechos probados de la sentencia de instancia, es el siguiente: "1.- el demandante D. Bernardo, mayor de edad y con D.N.I. número NUM000, figura afiliado a la Seguridad Social con el número NUM001, estando en situación de alta. 2.- Con fecha 5-6-93 el actor ingresó en el centro psiquiátrico San José por padecer descompensación psicótica, ingreso que duró al menos hasta el día 31-12-95, devengando gastos por estancia y medicofarmaceúticos por importe de 1453500 pesetas en el período comprendido entre el 1 de agosto al 31-12-95. 3.- El actor comunicó el día 15-6-93 a la Entidad Gestor a el ingreso efectuado, cuya necesidad fue diagnosticada por los servicios médicos de la citada Entidad el día 5-6-93. 4.- En fecha 26-5-97 el actor solicitó del demandado el reintegro de los gastos producidos, que le fue denegado por 4-7-97 y, presentada reclamación previa el 17-7-97, le fue desestimada por 28-7-97, presentando demanda el día 31-7-97". El fallo de la sentencia de instancia es del siguiente tenor: "FALLO: Que debo desestimar y desestimo la demanda interpuesta por D. Bernardo, contra el Servicio Galego de Saúde al que absuelvo de las pretensiones en su contra deducidas".
El relato de hechos probados de la sentencia de instancia ha sido mantenido íntegramente en la sentencia dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, hoy recurrida en unificación de doctrina, siendo la parte dispositiva de la misma del siguiente tenor literal: "FALLAMOS: Que desestimando el recurso de suplicación interpuesto por el actor D. Bernardo, contra la sentencia de fecha 11 de noviembre de 1997 dictada por el Juzgado de lo Social nº 4 de Vigo, en los presentes autos sobre reintegro de gastos tramitados a instancia del recurrente frente al demandado Servicio Galego de Saúde (Sergas), debemos confirmar y confirmamos íntegramente dicha sentencia".
La parte recurrente considera contradictoria con la impugnada en el caso la sentencia del Tribunal Supremo de fecha 23 de mayo de 2000. Dicha sentencia contiene los siguientes hechos probados: "1º.- El actor Jesús Luis, mayor de edad, con D.N.I. número NUM002, figura afiliado al Régimen Especial de Trabajadores del Mar de la Seguridad Social con el número NUM003 y en situación de alta, teniendo a su cargo, como beneficiario de asistencia sanitaria a su esposa Amparo. 2º.- Que con fecha de 18/5/93, la esposa del actor Amparo, ingresó en el Centro Psiquiátrico San José, por padecer Depresión aguda, ingreso que duró hasta la actualidad devengando gastos por estancia y médico- farmacéuticos por el período de 1/7/95 al 30/11/95, por importe de 1.453.500 ptas. 3º.- Sí hubo comunicación a la Entidad Gestora del ingreso efectuado el 27/5/93, cuya necesidad fue diagnosticada por servicios médicos de la Entidad Gestora el 18/5/93. 4º.- Que con fecha de 18/3/97 el actor solicitó del demandado el reintegro de gastos producidos siéndole denegado, presentando reclamación previa el 26/5/97. 5º.- Que por los distintos Juzgados de lo Social de esta Ciudad, se han dictado sentencias, reconociendo el derecho del actor, a percibir determinadas cantidades por períodos anteriores por el internamiento quirúrgico de su esposa. 6º.- Se presentó demanda ante esta Jurisdicción Social con fecha de 21/7/96. 7º.- En la tramitación de los presentes autos se han observado las formalidades legales del Procedimiento". En la parte dispositiva de dicha sentencia se estimó el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por el actor contra la sentencia dictada en suplicación por el Tribunal Superior de Justicia de Galicia.
El escrito de formalización del presente recurso lleva fecha de 25 de septiembre de 2000. En él se alega como motivo de casación al amparo del art. 221 de la Ley de Procedimiento Laboral, contradicción entre la sentencia reseñada en el antecedente de hecho anterior y la ahora impugnada en el caso. Alega también el recurrente infracción del art. 18 del D. 2766/67. Finalmente alega quebranto producido en la unificación de la interpretación del derecho y la formación de la jurisprudencia.
El recurrente ha aportado la preceptiva certificación de la sentencia del Tribunal Supremo, que considera contradictoria a los efectos de este recurso.
Por Providencia de 28 de septiembre de 2000, se tuvo por personado e interpuesto en tiempo y forma el presente recurso de casación para la unificación de doctrina. Pasados los autos al Magistrado Ponente, se admitió a trámite el recurso. Personada la parte recurrida, le fue efectuado el correspondiente traslado del recurso, al que contestó en escrito de fecha 16 de marzo de 2001.
Trasladadas las actuaciones al Ministerio Fiscal para informe, dictaminó en el sentido de considerar procedente el recurso. El día 12 de junio de 2001, previamente señalado al efecto, tuvieron lugar la votación y el fallo de la presente resolución.
UNICO.- La cuestión que plantea el presente recurso de casación para unificación de doctrina consiste en determinar si la entidad gestora encargada de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social debe responder o no del reintegro de gastos de hospitalización en un centro psiquiátrico privado reclamado en la demanda. Los hechos y circunstancias del litigio que conviene tener presente para su decisión son los siguientes: a) el internamiento hospitalario tuvo lugar por causa de "descompensación psicótica" diagnosticada por los servicios médicos de la Seguridad Social el 6 de junio de 1993; b) la decisión de internamiento fue adoptada por los familiares del enfermo sin autorización de la entidad gestora, siendo comunicada a la misma el 15 de junio de 1993; c) el estado del enfermo en el momento del ingreso en el hospital era, según el diagnóstico de los servicios médicos de la Seguridad Social, de "necesidad" de internamiento; d) el enfermo cuyos gastos sanitarios y de estancia hospitalaria se reclaman ha permanecido en el mismo centro psiquiátrico al menos hasta finales de 1995, correspondiendo la solicitud de reintegro objeto de esta controversia a los meses de agosto a diciembre de dicho año; e) en el momento del ingreso hospitalario la Comunidad Autónoma de Galicia responsable de la asistencia sanitaria no disponía de centros propios de asistencia psiquiátrica, pero a partir de mayo de 1994 sí dispuso de un centro concertado, que más adelante, a principios de 1995, se integraría en la red del Servicio Gallego de Salud; y f) la reclamación de reembolso de gastos que debemos resolver ahora ha venido precedida de otras varias, ya resueltas en vía administrativa o jurisdiccional.
La sentencia recurrida ha denegado la petición de la demanda, confirmando sentencia de instancia del mismo signo, por entender que los gastos hospitalarios de medicina privada producidos no se pueden integrar en ninguno de los supuestos excepcionales de derecho a reintegro -'urgencia vital' o 'autorización previa de la entidad gestora'- que prevé el art. 5.3 del RD 63/1995 de prestaciones sanitarias de la Seguridad Social aplicable al caso (correspondiente a los artículos 17 y 18 del Decreto 2766/1967 de la normativa anterior).
La sentencia de contraste es la de esta Sala de lo Social del Tribunal Supremo de 23 de mayo de 2000, que ha resuelto en sentido contrario un litigio sustancialmente igual de reclamación de reintegro de gastos de internamiento psiquiátrico en un centro privado de la Comunidad Autónoma de Galicia en circunstancias equivalentes a las del asunto que debemos resolver ahora en lo concerniente a necesidad sanitaria, puesta en conocimiento de la entidad gestora por uno u otro medio del ingreso y del mantenimiento de la estancia hospitalaria, y adquisición por parte de la misma entidad gestora durante el transcurso de dicha estancia de medios de atención psiquiátrica en centros propios o concertados de que antes no disponía.
De conformidad con el dictamen del Ministerio Fiscal, el recurso debe ser estimado. Como viene a decir la sentencia de contraste, que sigue a otra anterior de 29 de marzo de 2000, y cuya doctrina se mantiene en otras varias posteriores (TS 7 y 11 de junio de 2001), la entidad gestora es responsable de la asistencia sanitaria de los asegurados, y dentro de esta responsabilidad se comprenden las facultades de investigar la situación de los enfermos, de proponer ofertas de tratamiento y de requerir en su caso el traslado a centros propios. No ha sido ésta la conducta observada por la entidad gestora, que se ha limitado a rechazar los reintegros de gastos pedidos, por lo que, en las especiales circunstancias del caso, debe hacer frente a las cantidades reclamadas, aunque la 'necesidad sanitaria' apreciada en el demandante no cumpliera en el momento del ingreso hospitalario el requisito alternativo de "urgencia vital" o "autorización previa". La sentencia estimatoria de unificación de doctrina debe resolver el debate de suplicación con arreglo a doctrina unificada. Ello comporta en el presente caso la estimación de la demanda y la condena de la entidad gestora demandada.
Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.
Estimamos el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por DON Bernardo, contra la sentencia dictada por el Tribunal Superior de Justicia de Galicia, de fecha 15 de julio de 2000, en el recurso de suplicación interpuesto contra la sentencia dictada el 11 de noviembre de 1997 por el Juzgado de lo Social nº 4 de Vigo, en autos seguidos a instancia de dicho recurrente, contra EL SERVICIO GALLEGO DE SALUD, sobre REINTEGRO DE GASTOS MEDICOS. Casamos y anulamos la sentencia recurrida. Resolviendo el debate de suplicación, estimamos el recurso y, con revocación de la sentencia de instancia, estimamos la demanda y condenamos a la entidad gestora al abono de las cantidades reclamadas.
Devuélvanse las actuaciones al Organo Jurisdiccional correspondiente ,con la certificación y comunicación de esta resolución.
Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. Antonio Martín Valverde hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.
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ATS, 15 de Septiembre de 2014
...la misma haya tenido una actuación procesal irreprochable, cual puede ocurrir el determinados supuestos de falsedad de documentos [así, SSTS 20/06/01 -rev. 2871/00 -; y 24/07/06 -rev. 35/05 -], de todas formas no ha sido éste el supuesto de autos, siendo así que en el presente caso: (a) no ......