Parte médico de baja/alta de incapacidad temporal
| Actualizado a | Febrero 2023 |
ANEXO I
Corto
Medio
días
DIAGNÓSTICO
PARTE
MÉDICO
DE
BAJA/ALTA DE
INCAPACIDAD
TEMPORAL
.
Tipo de contingencia {Enfermedad común (EC) Accidente no laboral (ANL)
Accidente de trabajo (AT) Enfermedad profesional (EP)
Período de observación por enfermedad profesional
DATOS
DE
LA PERSONA TRABAJADORA
SITUACIÓN:
ACTIVO
PERCEPTOR/A DE DESEMPLEO CON TRIBUTIVO
Primer
apellido
Segundo
apellido
Nombre
DNI-NIE-pasaporte
Nº Tarjeta
Sanitaria
(1)
Nº de la Seg. Social
Domicilio habitu al: (calle, plaza …)
Número
Bloque
Escalera
Piso
Puerta
Localidad
Provincia
Código
postal
Teléfono
móvil
Teléfono
fijo
Nombre de la empresa
Puesto de trabajo
Código
nacional
de
ocupación
(CNO)
DESCRIPCIÓN
DE
LA LIMITACIÓN
DE
LA CAPACIDAD
FUNCIONAL (en
el
parte
de
baja)
/
RESULTADO
DEL RECONOCIMIENTO
MÉDICO
(en
el
parte
de
alta)
PARTE DE BAJA
Fecha de la baja
CAUSAS
DEL ALTA
MÉDICA:
Recaída: SÍ NO
Curación/Mejoría que permite realizar
trabajo
habitual
Fecha
de
baja
del
proceso
inicial
del
que
es
recaída
Fecha
de
baja
del
proceso
anterior
del
que
es
recaída
PARTE
DE ALTA
Fecha del alta
(4)
Fallecimiento
Propuesta
de
incapacidad
permanente
Nacimiento y cuidado de menor
Incomparecencia
(1)
Documento
sanitario
similar.
(2)
Sólo en caso de accidente de trabajo.
(3)
Si no comparece en la fecha de la siguiente revisión médica, se podrá emitir el alta por incomparecencia.
(4)
En los partes de alta, cumplimente también la fecha de la baja.
Contra este acto podrá interponer reclamación previa a la vía judicial social, en el plazo de once días siguientes al de su notificación, de conformidad con lo establecido en el
artículo 71 de la ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdicción Social.
En
los
casos
de
alta
médica
por
contingencia
profesional
emitida
por
una
mutua
o
empresa
colaboradora,
podrá
optar
entre
la
reclamación
señalada
en
el
párrafo
anterior
o
iniciar
el procedimiento administrativo especial de revisión del alta ante la entidad gestora (INSS/ISM) competente en el plazo de diez días siguientes al de su notificación, de
conformidad con lo establecido en el artículo 4 del RD 1430/2009, de 11 de septiembre.
Le informamos que sus datos personales serán tratados por el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) con el fin de gestionar la prestación de Incapacidad Temporal, y
serán incorporados en la actividad de tratamiento "CONTROL DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL Y OTRAS PRESTACIONES DE CORTA DURACIÓN". Puede ejercer los
derechos establecidos en los artículos 15 a 22 del Reglamento (UE) 2016/679, General de Protección de Datos, ante cualquier oficina del INSS o en la dirección de correo
electrónico: consultas.inss-sscc.proteccion-de-datos@seg-social.es. Para más información consulte la política de protección de datos en la web: www.seg-social.es
Ejemplar para la PERSONA TRABAJADORA
EMISORA
8-021
V.6
P.9
20220712
FACULTATIVO/A-CI AS
MÉDICO/A
INSPECTOR/A
Firma, fecha y sello
Nº de colegiado/a
Nº de identificación del facultativo/a
BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 24 Sábado 28 de enero de 2023 Sec. I. Pág. 12204
cve: BOE-A-2023-2256
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