Parte médico de confirmación de incapacidad temporal
| Actualizado a | Febrero 2023 |
ANEXO II
____________________________________
Corto
Medio
días
NÚMERO DE LA SEGURIDAD SOCIAL:
NÚMERO DEL DNI/NIE/PASAPORTE:
EMPRESA:
PARTE
MÉDICO
DE
CONFIRMACIÓN
DE
INCAPACIDAD
TEMPORAL
Tipo de contingencia {Enfermedad común (EC) Accidente no laboral (ANL)
Accidente de trabajo (AT) Enfermedad profesional (EP)
Período de observación por enfermedad profesional
DIAGNÓSTICO
CON
DESCRIPCIÓN
DE
LA LIMITACIÓN
DE
LA CAPACIDAD
FUNCIONAL
SÓLO
EN
CASO
DEL TRASLADO
DE
LA
PERSONA TRABAJADORA A
OTRO
SPS
PASE A CONTROL DEL INSS
(1)
Documento
sanitario
similar.
(2)
Si no comparece en la fecha de la siguiente revisión médica, se podrá emitir el alta por incomparecencia.
(3)
En el caso de traslado, el próximo parte de confirmación se emitirá por otro SPS diferente al que emitió este parte de confirmación.
(4)
A partir de esta fecha no se emitirán partes de confirmación.
Le informamos que sus datos personales serán tratados por el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) con el fin de gestionar la prestación de Incapacidad Temporal, y
serán incorporados en la actividad de tratamiento "CONTROL DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL Y OTRAS PRESTACIONES DE CORTA DURACIÓN". Puede ejercer los
derechos establecidos en los artículos 15 a 22 del Reglamento (UE) 2016/679, General de Protección de Datos, ante cualquier oficina del INSS o en la dirección de correo
electrónico: consultas.inss-sscc.proteccion-de-datos@seg-social.es. Para más información consulte la política de protección de datos en la web: www.seg-social.es
Ejemplar para la PERSONA TRABAJADORA
RECUERDE: Si el INSS/ISM o la MUTUA, le cita a reconocimiento médico tiene la obligación de acudir. En
caso de no comparecer, sin haber justificado su ausencia, el pago de su prestación s erá suspendido
cautelarmente, en virtud de lo previsto en el art. 175.3 de la Ley General de la Seguridad Social.
ENTIDAD
EMISORA
SPS
MUTUA
EMPRESA
COLABORADORA
8-022 V.6
P.9/1
20220712
FACULTATIVO/A-CIAS
MÉDICO/A
INSPECTOR/A
Firma, fecha y sello
Nº de colegiado/a
Nº de identificación del facultativo/a
BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 24 Sábado 28 de enero de 2023 Sec. I. Pág. 12205
cve: BOE-A-2023-2256
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https://www.boe.es BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO D. L.: M-1/1958 - ISSN: 0212-033X
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