El conflicto entre ambos modelos éticos.
| Autor | Manuel Ángel de las Heras García |
| Cargo del Autor | Doctor en Derecho. Departamento de Derecho Civil; Universidad de Alicante |
Obviamente, el diferente fundamento de los modelos que acabamos de abordar y su distinta concepción de contemplar la actuación del galeno implica una colisión entre ambas y divergentes doctrinas éticas. En el contexto del conflicto de estos dos principios, beneficencia vs. autonomía, surgirá, entre los años 1969 y 1970, la famosa Carta de derechos del Paciente de la American Hospital Association adoptada en 1972 (siendo aprobada, finalmente, el 06-02-1973), teniendo una gran influencia en todo el mundo1554. De la contraposición de ambos modelos1555 no se ha cesado de insistir en las virtudes y ventajas deducibles del instaurado por el principio de autonomía respecto del paciente, el cual -se argumenta- es considerado ahora como una persona adulta, en su caso, que tiene derecho a gobernar su vida, que tiene ahora capacidad de autonomía lo que plantea dos esenciales cuestiones, de un lado, un deber de veracidad para el médico y, de otro, el de hallar normas para el llamado consentimiento informado, siendo totalmente desprestigiado el modelo tradicional sobre la creencia que estimaba inmaduro, incapaz, irresponsable en suma, al enfermo y, de ahí, la constante que supuso el paternalismo tanto en la actividad como en la deontología médicas1556. Corolario de ello será la afloración del principio de autonomía como «the most powerful principle in American bioethics»1557. De la citada Carta de los derechos del Paciente son relevantes sus ordinales 2 a 61558, de gran influencia en ulteriores textos, nacionales e internacionales, tanto legales como deontológico, pudiendo apreciarse la forma adoptada para iniciar tales apartados -"El paciente tiene derecho a..."-, lo que viene a sustentar aquella tendencia -subrayada irónicamente por LASARTE- referida a la hipervaloración actual de los derechos. En cuanto a nuestro continente concierne, cabe hacer mención a un documento elaborado por la Comisión de Salud y Asuntos Sociales, aprobado en el mes de enero de 1976 por la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa, que versa sobre normas éticas a observar para con los enfermos terminales y otras relacionadas con la praxis médica, siendo el primer antecedente español la Orden del Ministerio de Trabajo, de 07-07-1972, que aprobó el Reglamento de régimen, gobierno y servicio de las instituciones sanitarias.
Para tratar de solucionar la contienda suscitada por los anteriores modelos los diferentes autores van a proponer la introducción de otro principio a observar por los médicos, el de justicia como norma reguladora, planteándose entonces el dilema de su fundamentación para lo cual no han faltado autores que intentan verificarlo sobre los intentos de RAWLS («Todos los valores sociales han de ser distribuidos igualitariamente, a menos que una distribución desigual de alguno o de todos esos valores redundan en ventaja de todos», tesis que sostiene un derecho de salud basado en un concepto social-demócrata) y NOZIC («el primero y casi único principio de justicia es el de autonomía, el de la libertad. Por eso los derechos del enfermo han de ser primordialmente individuales, privados», tesis que parece defender una teoría anarquista de la justicia)1559. Respecto de los derechos de los enfermos, BARCIA reconoce: a) el derecho de toda persona a la salud como derecho a la integridad (siguiendo a LOCKE) -interrelación entre ambos términos de la que también hablamos con anterioridad-; b) el derecho a la «asistencia mínima» con base en la «mínima justicia distributiva del Estado», y c) que los derechos del paciente son de origen individual y los «deberes mínimos» del Estado, advirtiendo la complejidad de la cuestión en donde se hallan entrelazados «principios de conducta individual, derechos públicos y criterios y derechos que afectan al enfermo y al médico». De ello, extrae tal autor las 2 siguientes conclusiones:
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La prevalencia del modelo de autonomía sobre el de beneficencia; «la libertad aparece como el valor absoluto, debiendo primar la voluntad del enfermo sobre la del médico». Ello, en nuestra modesta opinión, no se halla exento de matizaciones puesto que al igual que en la parte primera sostuvimos, la persona no puede -o mejor, no debe- disponer totalmente de unos valores, llámensele ora bienes ora derechos, sobre los que no tiene lícita capacidad de decisión, en esencia, la vida y, con las salvedades apuntadas, la integridad física.
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De igual manera que la voluntad del médico no debe implicar la anulación completa de la del paciente en el modelo de beneficencia, en el de autonomía la voluntad del enfermo no ha de conllevar la anulación de la del médico; de ahí que «los límites de una voluntad está en los límites de la otra, lo cual plantea dificultades graves prácticas en muchas ocasiones». Por ello, como en «buena ética médica», debe prevalecer el beneficio del paciente, el facultativo habrá de encauzar su voluntad hacia esa premisa que no siempre es de justicia, ya que sólo los mínimos al derecho de asistencia médica lo son, por lo que a los principios de justicia «hay que añadir los principios que se derivan de la virtud de la caridad, entendida cristianamente, o de filantropía, principio que es tan antiguo como la Humanidad, y que creemos debe seguir rigiendo la conducta médica»1560. Recapitulando, el mayor obstáculo estriba en tratar de obtener una armonización o conjugación en orden a lograr la armonía o equilibrio entre los dos grandes modelos éticos expuestos, que no pocas veces resultarán enfrentados.
7.1. La influencia del Informe Belmont
De modo inexcusable hemos de referirnos al denominado Informe Belmont cuya importancia y trascendencia en esta materia suele ser destacada por la generalidad de autores, así, entre otros, BARCIA1561 indica que, de la totalidad de los Códigos, en donde se recogen exactamente concretados los hechos cardinales de la ética médica actual es en el Informe Belmont, publicado en 1978 (The Belmont Report: Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Subjects), señalando que el mérito de tal dictamen radica en que sus normas «permiten establecer, basándose en ellas, las normas de conducta adecuadas para situaciones concretas y que puedan ser aceptadas por la mayoría de los médicos. Los redactores del Informe Belmont1562 se apoyaron en la experiencia de los miembros de la National Commission for Protection of Human subjects of Biomediacal and Behavioral Research creada por el Congreso estadounidense, quienes habían advertido la enorme complejidad de llegar a acuerdos en muchas materias debido a insalvables diferencias de creencias entre sus propios miembros, por lo que intentaron confeccionar una normativa específica, aunque general, que contara con el mayor grado de consenso posible a fin de resolver dilemas y conflictos -«aunque no todos»-, desvelándonos el mismo autor que tal fue el método seguido por los redactores del mentado Informe1563.
El Informe Belmont consiste, en definitiva, en un relevante documento norteamericano, elaborado por la citada Comisión Nacional para la protección de personas objeto de la experimentación biomédica y de la conducta, que recoge una mezcla de los anteriores principios éticos persiguiendo la aplicación práctica de los mismos. Sus antecedentes se habrían de remontar a las atrocidades a que dio lugar la experimentación nazi con seres humanos durante la Segunda -esperemos que última- Guerra Mundial, los diversos abusos cometidos en los propios EE. UU. en pro de la investigación científica1564, así como en los procesos judiciales de Nüremberg incoados frente a sus responsables que dieron como fruto la redacción de un Código atinente a la investigación con personas, de 1947, en donde son recogidas las principales pautas éticas generales a las que se deben amoldar los investigadores a la hora de experimentar con seres humanos. Con posterioridad la 18ª Asamblea de la AMM adoptó en Helsinki (1964) una importante "Declaración sobre Recomendaciones para Guiar a los Médicos en la Investigación Biomédica en seres Humanos"1565, la cual ha pasado a denominarse ahora "Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos", comprensiva de tres partes: una introductoria (conteniendo ahora hasta 9 apartados); la segunda relativa a los "Principios básicos para toda investigación médica" (que engloba los apartados 10 a 27) y la última rubricada "Principios aplicables cuando la investigación médica se combina con la atención médica" (abarcando los apartados 28 a 32); relevante Declaración que ha sido revisada por la 29ª Asamblea de la AMM en 1975 (Tokyo); por la 35ª que tuvo lugar en Venecia en el año 1983; por la 41ª celebrada en Hong-Kong en 1989; por una cuarta -la 48ª- que tuvo como escenario Somerset West (1996) y, finalmente, por la 52ª Asamblea, de 03-10-2000, celebrada en la escocesa ciudad de Edimburgo. En ella se proponen, como expresa el apartado 1º de su introducción, una serie de principios éticos que "sirvan para orientar a los médicos y a otras personas que realizan investigación médica en seres humanos", teniendo presente que los investigadores "deben conocer los requisitos éticos, legales y jurídicos para la investigación en seres humanos en sus propios países, al igual que los requisitos internacionales vigentes. No se debe permitir que un requisito ético, legal o jurídico disminuya o elimine cualquiera medida de protección para los seres humanos establecida en esta Declaración" (apartado 9º)1566.
No obstante, como tales textos resultan ser de compleja exégesis y aplicación en situaciones difíciles1567, el Congreso norteamericano decidió la creación de una Comisión para que elaborase un documento sobre la protección de los seres humanos objeto de la experimentación biomédica y conductual, cuyo resultado no fue otro que el mentado Informe Belmont cuyos postulados -en principio, dirigidos o centrados al campo de acción de la experimentación e investigación con seres humanos-, ulteriormente se han generalizado a todas...
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