STSJ La Rioja 60/2007, 7 de Marzo de 2007
| Ponente | MARIA DE LA MERCEDES OLIVER ALBUERNE |
| ECLI | ES:TSJLR:2007:225 |
| Número de Recurso | 34/2007 |
| Número de Resolución | 60/2007 |
| Fecha de Resolución | 7 de Marzo de 2007 |
| Emisor | Sala de lo Social |
SENTENCIA
En el recurso de Suplicación nº 34/2007 interpuesto por el SERVICIO RIOJANO DE SALUD asistido del Ldo. de la Comunidad Autónoma de La Rioja contra la SENTENCIA del Juzgado de lo Social nº DOS de La Rioja de fecha 31 DE OCTUBRE DE 2006, y siendo recurrida Dª Melisa asistido del Ldo. D. Rubén Ranero Ranera, ha actuado como PONENTE LA ILMA. SRA. DOÑA Mercedes Oliver Albuerne.
Según consta en autos, por Dª Melisa se presentó demanda ante el Juzgado de lo Social número DOS de La Rioja, contra el SERVICIO RIOJANO DE SALUD en reclamación de RECLAMACIÓN Y REINTEGRO DE LOS GASTOS MÉDICOS.
Celebrado el correspondiente juicio, con fecha 31 DE OCTUBRE DE 2006 recayó sentencia cuyos hechos probados y fallo son del siguiente tenor literal:"
D. Lázaro falleció el día 9 de noviembre de 2005 en estado de casado con la actora Sra. Melisa .
Durante el año 2004 el Sr. Lázaro fue sometido a diversos pruebas clínicas en los Servicios Públicos de Salud del Gobierno de La Rioja, siéndole diagnosticado de: a) cirrosis hepática de etiología mixta (VHC y Alcohol) con hipertensión portal; b) Variz esofágica grado I y Hepatocarcinoma difuso.
Este diagnóstico fue confirmado tras la realización al Sr. Lázaro de un TAC abdominal en el Hospital Marqués de Valdecilla, donde se desestimó tratamiento de la patología tumoral del paciente.
La Dra. Lorenza , médico-especialista de digestivo en el complejo hospitalario San Millán-San Pedro de La Rioja, informa al Sr. Lázaro en fecha 21 de enero de 2005, que la única alternativa son tratamientos en fase experimental, para lo cual la Dra. Contactó con la Clínica Universitaria de Navarra, donde se creyó factible realizar el tratamiento.
En fecha 25 de enero de 2005 el Sr. Lázaro solicita el traslado a la Clínica Universitaria para investigar la posibilidad de tales tratamientos.
La Gerencia del Servicio Riojano de Salud, mediante Orden de 27 de enero de 2005 autorizó una consulta con carácter excepcional como segunda opinión en la citada Clínica, e informó al paciente de que los tratamientos en fase experimental se encuentran expresamente excluidos en la vigente normativa, por lo que la Gerencia no podría hacerse cargo del tratamiento en dicha Clínica.
Con fecha 9 de febrero de 2005, la Unidad de Hepatología de la Clínica Universitaria de Navarra, emitió informe médico en el que se indicaba que las dos únicas alternativas de tratamiento son la irradiación hepática selectiva o la quimioterapia sistémica, considerando la irradiación hepática selectiva como primera opción terapéutica, la cual, para poder llevarla a cabo, previamente era necesario realizar una arteriografía con inyección de macroagregados de albúmina, por si existiera alguna fuga, toda vez que ese caso estaría contraindicada la irradiación hepática selectiva.
Mediante Orden de 11 de febrero de 2005 la Gerencia del Servicio Riojano de Salud autorizó la realización de la prueba de arteriografía más inyección de macroagregados de albúmina marcados, haciéndose constar que la orden era válida para esta prueba solamente.
Esta prueba se realizó al Sr. Lázaro durante los días 13 a 17 de febrero de 2005 en la Clínica Universitaria de Navarra, cuya Unidad de Hepatología informó que el resultado de esa prueba no contraindica la irradiación hepática selectiva.
El día 2 de marzo de 2005 el Sr. Lázaro ingresa en la Clínica Universitaria de Navarra donde se le realizó irradiación hepática selectiva mediante inyección de 1.81 GBq de SIR-Sphenes, siendo dado de alta el siguiente día 3.
Posteriormente el Sr. Lázaro acudió a la citada Clínica para efectuar revisiones del control del enfermo y medicación, durante los días 5 de abril, 7 de junio, 23 de agosto y 4 de octubre de 2005.
El día 14 de octubre de 2005, el Sr. Lázaro solicitó del Servicio Riojano de Salud el reintegro de los gastos que soportó con ocasión del tratamiento recibido en la Clínica Universitaria de Navarra por un importe total en la Clínica Universitaria de Navarra por un importe total de 10.272,09 euros por los conceptos que se detallan en las facturas aportadas como documentos 4 a 9 de la demandada.
Esta solicitud fue desestimada por resolución de la Secretaría Técnica de la Consejería de Salud del Gobierno de La Rioja, de fecha 20 de enero de 2006, frente a la cual se interpone Reclamación Previa el 28 de febrero, que, a su vez, se desestima por resolución de 31 de marzo de 2006.
F A L L O
Estimo la demanda sobre reintegro de gastos médicos formulada por Dª. Melisa frente al SERVICIO RIOJANO DE SALUD, y en su virtud, con revocación de las resoluciones administrativas impugnadas, condeno al Organismo demandado a pagar a la demandante la suma de 10.272,09 euros."
Contra dicha sentencia se interpuso recurso de Suplicación por el SERVICIO RIOJANO DE SALUD, siendo impugnado de contrario. Elevados los autos a este Tribunal, se dispuso el pase de losmismos al Ponente para su examen y resolución.
En la tramitación del presente recurso se han observado todas las prescripciones legales.
La parte recurrente solicita la revocación de la Sentencia recurrida, y que se dicte nueva resolución por la que se desestime la demanda formulada de contrario, absolviendo al Servicio Riojano de Salud de las pretensiones deducidas contra el mismo; articulando su recurso en un único motivo al amparo de lo dispuesto en el apartado c) del Art. 191 del TR de la LPL , para denunciar, la infracción por interpretación errónea del Art. 5.3 del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero , sobre Ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud en materia de asistencia sanitaria de la Seguridad Social; según el cual: " En los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de las misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquel, y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción"; en relación con lo dispuesto en el Anexo I, y Art. 1 y 2.1º y 3º,a) y b), todos ellos del citado Decreto .
Y en apoyo del motivo en que la parte recurrente solicita la absolución del reintegro de los gastos médicos solicitados por la actora en el procedimiento del que el presente recurso trae causa, se alega por la misma, que aquella, viuda del fallecido, interesó el reintegro de los gastos ocasionados por acudir a la Clínica Universitaria de Navarra para someterse a un tratamiento consistente en irradiación hepática selectiva mediante inyección de 1.81 Gbq de SIR-Sphenes, así como posteriores revisiones del control de enfermo y mediación, dado que, según expuso en la demanda, no era posible en la Seguridad Social, habiendo sido autorizado a ello y concurriendo en su situación una necesidad urgente y vital; y que sin embargo en el presente supuesto no se dan los requisitos necesarios para entender la concurrencia de la urgencia vital, y por ello la solución a la que debiera haber llegado el Juzgador era la opuesta; siendo claro que el Sr. Lázaro abandono voluntariamente la medicina pública a favor de la privada, sometiéndose al tratamiento, sin pedir autorización alguna al SERIS, aun a pesar de que se le había puesto de manifiesto que solo se le autorizaba a la concreta prueba que había de determinar si ese tratamiento alternativo era o no viable, indicándosele desde un inicio y en reiteradas ocasiones que en todo caso, tal tratamiento era experimental, por lo que no estaba cubierto por la Sanidad Pública; y que la autorización para la realización de aquella prueba debe entenderse como parte del contenido de su derecho a recibir una segunda opinión médica, si un tratamiento es o no viable, sin que por ello se le autorice a recibir los tratamientos posteriores; a lo que añade que la situación del demandante no revestía las características de urgencia vital, siendo destacable que desde que se le autoriza una consulta con carácter excepcional como segunda opinión (27-1-2005) hasta que se el ingresa para la realización del tratamiento transcurre algo más de un mes; y por último, que en este caso ni se discute si dicho tratamiento debiera estar incluido o no entre los ofertados por la sanidad pública, sino que se encuentra en fase experimental, por lo que en ningún caso procede el reintegro de los gastos médicos, al tratarse de un problema previo de delimitación del contenido de la prestación.
Con carácter previo al examen de las infracciones denunciadas, debemos precisar en respuesta a algunas de las observaciones realizadas tanto por la parte recurrente como por la parte impugnante del recurso, que:
- En primer lugar, tal y como se deduce del inmodificado relato de hechos probados y se recoge por el Juzgador en el fundamento de derecho tercero de la Sentencia recurrida, como afirmación fáctica con valor de hecho probado: Fue la Administración, la que desestimando cualquier tratamiento de la patología tumoral del Sr. Lázaro , la que le informo, facilitó y autorizó acudir a la medicina privada a obtener una segunda opinión, y la que, una vez obtenida esta segunda opinión, autorizó a realizar una prueba en una clínica privada, cuya finalidad era indagar la posible utilización del tratamiento, que según esa medicina privada, era el más adecuado para el enfermo; no constando acreditado que se le informara personalmente al paciente de que en su caso, de optar por la quimioterapia sistémica, (segundo de las opciones), el tratamiento se podría realizar por le Servicio de Oncología del SERIS, no llegándosele a ofrecer...
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