STS, 4 de Diciembre de 2007

La sentencia recurrida contiene la parte dispositiva del siguiente tenor: "FALLAMOS.-Que debemos desestimar y desestimamos el presente recurso contencioso administrativo número 381/01, interpuesto por Dª Erica, reperesentada por el Procurador de los Tribunales D.Carlos Plasencia Baltes, contra la resolución, en virtud de silencio, del Ministerio de Sanidad y Consumo que desestima su pretensión de responsabilidad patrimonial, desestimación que declaramos conforme a derecho; sin condena en costas".

Notificada la anterior sentencia la representación procesal de la Sra. Erica, presentó escrito ante la Audiencia Nacional preparando el recurso de casación contra la misma. Por Providencia la Sala tuvo por preparado en tiempo y forma el recurso de casación, emplazando a las partes para que comparecieran ante el Tribunal Supremo.

Recibidas las actuaciones ante este Tribunal, la parte recurrente, se personó ante esta Sala e interpuso el anunciado recurso de casación sin precisar al amparo de qué precepto lo formula, por entender infringidos los arts. 139 de la LRJPAC, y 106 CE.

Solicitando finalmente sentencia estimatoria, que case la recurrida resolviendo en los términos interesados en el recurso.

Teniendo por interpuesto y admitido el recurso de casación por esta Sala, se emplaza a la parte recurrida para que en el plazo de treinta días, formalice escrito de oposición.

Evacuado el trámite de oposición conferido, se dieron por conclusas las actuaciones, señalándose para votación y fallo la audiencia el día 27 de Noviembre de 2.007, en cuyo acto tuvo lugar, habiéndose observado las formalidades legales referentes al procedimiento.

Siendo Ponente la Excma. Sra. Dª. Margarita Robles Fernández, Magistrada de la Sala

Por la representación de Dª Erica se interpone recurso de casación contra Sentencia dictada el 22 de Octubre de 2.003, por la Sección Cuarta de la Sala de lo Contencioso Administrativo de la Audiencia Nacional en la que se desestima el recurso contencioso administrativo interpuesto por la tutora legal de aquella contra desestimación por silencio de la petición de responsabilidad patrimonial formulada en reclamación de 33.380.061 ptas por las consecuencias lesivas que considera se han generado para la Sra. Erica, que se halla desde el 21 de Agosto de 1999 en situación de coma vigil, que le obliga a requerir asistencia permanente para los más elementales actos de la vida y que entiende se le ocasionaron por la intoxicación que padeció como consecuencia de la medicación a la que estaba sometida, que no fue objeto del control necesario mediante la realización de los adecuados análisis de litio en sangre.

La Sala de instancia transcribe los Informes de la Inspección Médica y de la Dra. Ángela, Médico Forense, designada por el Instituto Nacional de Toxicología que practicó informe a instancia del propio Tribunal de instancia. Con base en aquellos, la Sala de instancia descarta la responsabilidad patrimonial de la Administración argumentando en los siguientes términos:

"Sexto.- Así las cosas, la Sala considera que la actuación médica seguida con la paciente no parece merecedora de reproche alguno, que los trágicos efectos de la intoxicación en relación con la enfermedad previa no tienen relación con la asistencia sanitaria que se le ha prestado.

En estas circunstancias, correspondía a la parte actora probar a la Sala, en que actuación podía apreciarse un quebrantamiento de la lex artis, y el único punto que suscitaba algún tipo de dudas, potenciación de los efectos del litio como consecuencia de la medicación suministrada ha quedado, como vemos, desvirtuado por el informe acordado por la Sala.".

Por la recurrente se formula un único motivo de recurso sin precisar al amparo de qué precepto lo realiza, considerando vulnerados los arts. 139 de la Ley 30/92 y 106 de la Constitución por cuanto entiende que no se realizó un seguimiento adecuado del tratamiento farmacológico que se pautó a la paciente, ni del posible riesgo de intoxicación que de aquel podía derivarse, habiendo sido esa falta de control de los efectos de la medicación que le había sido pautada para la psicosis maniaco depresiva que padecía la que generó a la Sra. Erica una intoxicación por litio de carácter irreversible que la ha conducido a un estado de coma vigil que padece desde el 21 de Agosto de 1.999.

Planteado en esos términos el motivo de recurso resulta necesario hacer unas previas consideraciones. Es sabido que la responsabilidad de las Administraciones públicas en nuestro ordenamiento jurídico, tiene su base no solo en el principio genérico de la tutela efectiva que en el ejercicio de los derechos e intereses legítimos reconoce el art. 24 de la Constitución, sino también, de modo específico, en el art. 106.2 de la propia Constitución al disponer que los particulares en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; en el artículo 139, apartados 1 y 2 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, y en los artículos 121 y 122 de la Ley de Expropiación Forzosa, que determinan el derecho de los particulares a ser indemnizados por el Estado de toda lesión que sufran siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y el daño sea efectivo, evaluable económicamente e individualizado, habiéndose precisado en reiteradísima jurisprudencia que para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente causado por su propia conducta.

Tampoco cabe olvidar que en relación con dicha responsabilidad patrimonial es doctrina jurisprudencial consolidada la que, entiende que la misma es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión aunque, como hemos declarado igualmente en reiteradísimas ocasiones es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, cuya concurrencia la Sala de instancia niega en el caso de autos.

Es además jurisprudencia reiteradísima que la apreciación del nexo causal entre la actuación de la Administración y el resultado dañoso producido, o la ruptura del mismo, es una cuestión jurídica revisable en casación, si bien tal apreciación ha de basarse siempre en los hechos declarados probados por la Sala de instancia, salvo que éstos hayan sido correctamente combatidos por haberse infringido normas, jurisprudencia o principios generales del derecho al valorarse las pruebas, o por haberse procedido, al hacer la indicada valoración, de manera ilógica, irracional o arbitraria. Por lo que se refiere a las características del daño causado, éste ha de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado, siendo solo indemnizables las lesiones producidas provinientes de daños que no haya el deber jurídico de soportar de acuerdo con la ley. La antijuridicidad del daño viene exigiéndose por la jurisprudencia, baste al efecto la referencia a la sentencia de 22 de abril de 1994, que cita las de 19 enero y 7 junio 1988, 29 mayo 1989, 8 febrero 1991 y 2 noviembre 1993, según la cual: "esa responsabilidad patrimonial de la Administración se funda en el criterio objetivo de la lesión, entendida como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar, pues si existe ese deber jurídico decae la obligación de la Administración de indemnizar" (en el mismo sentido sentencias de 31-10-2000 y 30-10-2003 ).

Del mismo modo es doctrina jurisprudencial reiterada, por todas citaremos las Sentencias de 20 de Marzo de 2.007 (Rec.7915/2003), 7 de Marzo de 2007 (Rec.5286/03) y de 16 de Marzo de 2.005 (Rec.3149/2001 ) que "a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea absolutamente beneficioso para el paciente.

La actora en su único motivo de recurso argumenta que existió una relación de causalidad entre la actuación de los facultativos y el episodio de intoxicación sufrido por la paciente pues hubiera debido realizarse tres meses después de que se le practicase la última, una litemia para controlar los niveles de litio en sangre que podían potenciarse al haberse prescrito también Prozac.

Se ha dicho ya que la relación de causalidad es una cuestión jurídica que por tanto puede ser revisada en casación, pero partiendo siempre de los hechos declarados probados por el Tribunal "a quo", salvo que estos hubiesen sido correctamente combatidos en la forma que se han expuesto. La Sala de instancia valorando las distintas pruebas practicadas llega a la conclusión que antes se ha recogido y que le llevan a desestimar la responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria.

En el Informe de la Inspección Médica se contienen las siguientes conclusiones:

"Conclusiones: 1 A la vista de los hechos expuestos y de las consideraciones médicas que se han puesto de manifiesto, dado que la paciente se encontraba en tratamiento de mantenimiento con Litio, además de con otros fármacos que podían potenciar su toxicidad, como ya se ha mencionado, antidepresivos como la fluoxetina o benzodiazepinas, era necesaria la realización de controles periódicos de litio, como está establecido, cada 3 a 6 meses. 2. Ya que la última litemia de la que se disponía era de 0,72 mEq/l (rango terapéutico: 0,6-1,2), realizada el 15/03/1999, era aconsejable pero no completamente necesario que se realizara una nueva determinación cuatro meses después, el 14/07/1999, fecha de la última revisión de la paciente antes de que se produjera el episodio de intoxicación por litio, el 21/08/1999. 3. En esa última revisión, el 14/07/1999, se realizó valoración clínica en la que no se objetivaron ni signos ni síntomas de posibles intoxicación por valoración clínica en la que no se objetivaron ni signos ni síntomas de posible intoxicacion por Litio. 4. La paciente había seguido tratamiento con Litio durante varios años, sin que en ninguna de las litemias realizadas se apreciaran niveles fuera del rango terapeútico (el resultado más elevado fue de 0,96).

5. Por otra parte, la excreción del litio es muy regular en cada paciente; por tanto, pueden mantenerse con la misma dosis diaria, con una relativa certeza de que se consiguen unos niveles estables. 6.Dado que los niveles séricos de litio detectados eran de 2,10 a las 2 horas del ingreso hospitalario y de 2,58 a las 4 horas y media, junto con el hecho de que dichos niveles alcancen su máximo de 1 a 3 horas después de tomar la dosis por vía oral, hace pensar que la paciente había ingerido una dosis excesiva de litio, ya fuera de forma voluntaria o involuntaria, pocas horas antes. 7. Por todo ello, no puede concluirse que exista una relación de causa-efecto entre la actuación del facultativo y el episodio de intoxicación sufrido por la paciente".

   Por la propia Sala de instancia, en providencia de 26 de Febrero de 2.003 se acordó que el Instituto de toxicología informase sobre si la intoxicación sufrida por la paciente se debió a haber ingerido en horas anteriores cantidades de litio superior a las pautadas, así como la relación del exceso de litio respecto a lo medicado.

   En el Informe emitido se formulan las siguientes:

   "En su extenso y convincente informe formulas las siguientes Consideraciones médico-legales: Estudiadas las características del litio, en cuanto a su farmacocinética (pico plasmático máximo, vida media); niveles séricos considerados tóxicos, así como los signos y síntomas asociados; interacciones medicamentosas y la Historia Clínica se puede observar que la paciente Erica en el momento de su ingreso hospitalario presentaba unos síntomas que pueden considerarse iniciales de una intoxicación aguda por litio, con analíticas de sangre y orina normales, evolucionando en pocas horas hacia síntomas neurológicos y signos analíticos propios de una intoxicación de mayor gravedad llegando a un coma vigil. Se observa una elevación de los niveles de litio: - 2,10 mEq/l a las 15,02 h del 21/8/99 (dos horas después de su ingreso) - 2,58 mEq/l a las 17,28 h del 21/8/99 (cuatro hora y media después de su ingreso). En cuanto a la 1ª cuestión planteada por SSª "respecto a si la intoxicación sufrida por la paciente exigió que en las horas anteriores a producirse, se ingirieran cantidades de litio superiores a las pautadas, considerando los efectos que puedan tener los restantes medicamentos suministrados" hay que señalar que si tenemos en cuenta que el pico plasmático máximo del litio está entorno a las 2-4 horas después de la ingesta (o incluso más en caso de sobredosis) parece probable que esta intoxicación aguda pueda deberse a una sobredosis o aumento de la ingesta por vía oral de litio poco tiempo antes de su ingreso hospitalario; pudiendo descartarse las otras dos posibles causas de intoxicación aguda, como son un retardo en la eliminación por un fallo renal, ya que éste no se observa en las analíticas que se le practican en el momento de su ingreso por urgencias, y una posible interferencia medicamentosa que daría manifestaciones clínicas neurológicas y psiquiátricas importantes, no una elevación de los niveles de litio en sangre progresivo, circunstancia ésta sólo debida a la absorción y paso a sangre de un fármaco desde el aparato digestivo, teniendo en cuenta además que el tratamiento que venía administrándosele se le prescribió al menos dos meses antes de su ingreso, sin que se hayan producido trastornos en ese tiempo, según la Historia Clínica. En cuanto a la 2ª cuestión planteada por SSª respecto "a la determinación en lo posible del exceso de litio ingerido respecto a lo medicado" hay que señalar que en la bibliografía consultada no ha podido ser encontrada una correlación directa entre los niveles sanguíneos de litio y el número probable de compromisos ingeridos, por lo que no es posible contestar a esta cuestión. Señalar tan sólo una última puntualización que entendemos es de interés; y es que aunque la farmacocinética del litio tiende a variar considerablemente de un sujeto a otro, resulta relativamente estable en el individuo seguido éste en el tiempo. Así, los resultados de concentración plasmática de un sola dosis de carbonato de litio en un sujeto permite estimar razonablemente las necesidades de dosificación del mismo, aunque es necesario realizar controles periódicos.

   Termina con las siguientes Conclusiones: 1. Que las concentraciones de litio en sangre encontradas a las 2 y a las 4,5 horas después de su ingreso hospitalario obedecen probablemente a una sobredosis de litio en las horas previas, de etiología desconocida. 2. Que el fallo renal (otra posible causa de intoxicación aguda) puede descartarse a la vista de las analíticas practicadas en el momento de su ingreso. 3. Que según la Historia Médica, no se han objetivado manifestaciones clínicas sugerentes de intoxicación crónica por litio.

4. Que según la Historia Médica no se han objetivado manifestaciones clínicas sugerentes de interacción medicamentosa entre el litio y los otros fármacos prescritos. 5. Que los niveles séricos de litio tras dosis terapéuticas se mantienen estables a lo largo del tiempo, siempre y cuando no se modifique la posología del medicamento."

Del contenido de ambos informes médicos minuciosos y detallados resulta claro que la valoración que de los mismos ha realizado la Sala de instancia, que por lo demás no ha sido cuestionada por la actora, es absolutamente lógica y razonable. En ellos se contienen unas conclusiones que resultan absolutamente relevantes para descartar una infracción de la "lex artis" en el seguimiento y control que se realizaba a la paciente sobre los efectos de la medicación (en concreto el litio) que se le pautó, y que son las siguientes: A) que las concentraciones de litio en sangre encontradas a las 2 y a las 4,5 horas del ingreso hospitalario obedecen probablemente a una sobredosis de litio en las horas previas a la intoxicación. B) que no se objetivan manifestaciones sugerentes de interacción medicamentosa entre el litio y los otros fármacos prescritos, conclusión esta que descarta la aseveración de la recurrente en el sentido de que la prescripción del Prozac podía potenciar los efectos tóxicos del litio. C)que no se han objetivado manifestaciones clínicas sugerentes de intoxicación crónica por litio.

Descartada una intoxicación crónica por litio, así como una interacción medicamentosa ente el litio y los otros fármacos recetados a la paciente, no cabe apreciar como pretende la recurrente un control defectuoso en los efectos que aquel podía producir sobre la Sra. Erica, pues los que venían haciéndose eran los propios y ordinarios da la vista de la medicación pautada según los informes médicos ponen de manifiesto. Si a ello se añade que dichos informes ponen de relieve que la intoxicación se produjo en las horas anteriores al ingreso hospitalario, el día 21 de Agosto de 1.999, es obvio que aquella por su carácter inmediato no pude imputase a una mala praxis médica, y por tanto no cabe apreciar una vulneración de los preceptos que se citan en el motivo de recurso que consiguientemente debe ser desestimado.

La desestimación del recurso de casación interpuesto determina, en aplicación del art. 139 de la Ley Jurisdiccional, la imposición de una condena en costas a la recurrente, fijándose en quinientos euros (500 #) la cantidad máxima a repercutir por dicho concepto por lo que a honorarios de letrado de la contraparte se refiere.