STS 1163/1989, 16 de Noviembre de 1989
| Ponente | JOSE MARIA ALVAREZ DE MIRANDA Y TORRES |
| ECLI | ES:TS:1989:6407 |
| Número de Resolución | 1163/1989 |
| Fecha de Resolución | 16 de Noviembre de 1989 |
| Emisor | Tribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social |
Núm. 1.163.-Sentencia de 16 de noviembre de 1989
PONENTE: Excmo. Sr. don José María Alvarez de Miranda y Torres.
PROCEDIMIENTO: Seguridad Social.
MATERIA: Reintegro de gastos médicos realizados al margen de la Seguridad Social en el
extranjero; desestimación.
NORMAS APLICADAS: Artículo 43 de la Constitución Española. Artículo 102.3.° de la Ley General de la Seguridad Social. Artículo 18 del Decreto de 16 de noviembre de 1967 .
JURISPRUDENCIA CITADA: Sentencias de esta Sala de 11 y 20 de marzo, 30 de abril y 15 de diciembre de 1986 .
DOCTRINA: En supuesto en que la menor beneficiaría de la Seguridad Social venía recibiendo de la misma el tratamiento médico y quirúrgico que precisaban sus padecimientos, se decidió libremente
por su madre dada la complejidad y rareza de éstos, aconsejada por los facultativos, continuar la asistencia en los Estados Unidos por entender podía llevarse a efecto en centro muy especializado con mayores probabilidades de éxito, sin que concurriera urgencia vital.
No se está en supuesto de obligado reintegro de gastos a tenor del artículo 18 del Decreto de 16 de noviembre de 1967 , pues al acudir por decisión propia a una asistencia conforme a las técnicas más avanzadas no puede razonablemente constituir el contenido de la acción protectora del sistema que tiene que asegurar, tanto la eficacia de los servicios prestados a la totalidad de la población asegurada como su estabilidad financiera. Al no entenderlo así la sentencia recurrida, que condenó al Instituto Nacional de la Salud al reintegro de gastos solicitado, se estima el recurso, para absolver a dicho recurrente.
En la villa de Madrid, a dieciséis de noviembre de mil novecientos ochenta y nueve.
Vistos los presentes autos, pendientes ante esta Sala en virtud del recurso de casación por infracción de ley, formalizado por el Procurador don Julio Padrón Atienza, contra la sentencia dictada por la Magistratura núm. 4 de Zaragoza, que conoció de la demanda sobre reintegro de gastos, formulada por doña Julieta , en representación de su hija doña Trinidad , contra el Instituto Nacional de la Salud, Instituto Nacional de la Seguridad Social, Tesorería General de la Seguridad Social. Ha comparecido ante esta Sala en concepto de recurrido el demandado, representado por el Procurador don Miguel Ángel de Cabo Picazo.
Es Ponente el Magistrado Excmo. Sr. don José María Alvarez de Miranda y Torres.
Antecedentes de hecho
Dicho actor, doña Julieta , en representación de su hija doña Trinidad , formuló demanda ante esta Magistratura núm. 4 de Zaragoza, y tras exponer los hechos y fundamentos de Derecho que estimó de aplicación terminó por suplicar se dictara sentencia por la que: «Se dicte condenar a losdemandados y específicamente al Instituto Nacional de la Salud; a que reintegre a la demandada la cantidad de 3.818.374 ptas., previamente desembolsadas por la misma como consecuencia de los gastos originados según los hechos de esta demanda, y todo ello sin perjuicio de lo que se fije en conclusiones definitivas».
Admitida a trámite la demanda, tuvo lugar el acto del juicio, en el que la parte actora se ratificó en la misma, oponiéndose la demandada. Y recibido el juicio a prueba, se practicaron las propuestas por las partes y declaradas pertinentes.
Con fecha 14 de julio de 1987 se dictó sentencia por la Magistratura de instancia, cuya parte dispositiva dice: «Fallo: Que estimando la demanda interpuesta por doña Julieta en su nombre, y en la representación legal de su hija doña Trinidad contra el Instituto Nacional de la Salud (INSALUD), sobre reintegro de gastos médicos quirúrgicos, debo condenar y condeno a la referida entidad a que satisfaga a la actora la suma de 3.818.374 ptas.; desestimando la pretensión articulada contra el Instituto Nacional de la Seguridad Social y contra la Tesorería General de la Seguridad Social, por falta de legitimación pasiva.»
En la anterior sentencia se declararon probados los siguientes hechos: 1." Que la actora doña Julieta , en representación de doña Trinidad , presentó demanda el día 14 de mayo de 1987 en los términos que figuran en la misma, señalándose para la celebración del acto de juicio el día 12 de junio de 1987, en el que comparecieron las partes que figuran en el acta de juicio e hicieron las alegaciones procedentes en Derecho y que figuran en la citada acta, proponiendo la prueba que fue admitida por la Seguridad Social en legal forma. En trámite de conclusiones las partes insistieron en sus manifestaciones que elevaron a definitivas, siendo a continuación declarado el juicio concluso para sentencia. 2.° Que en la tramitación de las presentes actuaciones se han observado las prescripciones legales, salvo el plazo para dictar sentencia debido a la acumulación de asuntos. 3.º Que ha quedado acreditado y así se declara: 1) Que la actora doña Julieta , mayor de edad, y domiciliada en Zaragoza, es pensionista por viudedad de la Seguridad Social, con el núm. 50/643.400; 2) Que dicha señora tiene una hija llamada Trinidad , nacida el 26 de mayo de 1968; 3) Que la citada niña nació con una triple cardiopatía congénita que consistía en una comunicación interauricular, un nacimiento anormal de la arteria pulmonar derecha, que lo hacía en la aorta ascedente, presentando también una ductus entre aorta y tronco pulmonar; 4) Que la referida cardiopatía condicionó decisivamente la vida de Trinidad , que desde los dos años -en que fue sometida en la Clínica de la Paz a un cataterismo-, ha seguido los avatares e incidencias clínicos que se detallan a continuación: año 1970, se le diagnostica de comunicación interauricular. Año 1974, se le diagnostica además de ductus. Hipertensión pulmonar izda. y nacimiento en aorta de arteria pulmonar dcha. Julio de 1978, se le desaconseja el cierre de la CÍA, por el grave riesgo que supone la hipertensión pulmonar izda. Octubre de 1983, revisión en Hospital Ramón y Cajal de Madrid, aconsejando estudio de circulación pulmonar de lado dcho. mediante isótopos y cataterismo. Febrero de 1984, estudio con isótopos en Medicina Nuclear -que demuestra que la circulación en pulmón dcho. es muy escasa, existiendo estenosis severa del árbol pulmonar dcho.- en la Central Especial «Ramón y Cajal» del Instituto Nacional de la Salud de Madrid. 5) Que como se acaba de exponer, la hija de la actora fue tratada e incluso operada sin resultado satisfactorio en la Central Especial «Ramón y Cajal» del Instituto Nacional de la Salud de Madrid; 6) Que la singularidad de la patología de Trinidad ha sido reconocida expresamente por el Dr. Quero Jiménez, que en nota interdepartamental de 12 de enero de 1987, destacó «la complejidad y rareza del caso»; 7) Que la solución quirúrgica de dicha patología ofrecía rasgos muy especiales y revestía además una necesidad vital absoluta; 8) Que en dicha coyuntura la actora recabó la oportuna información sobre las expectativas de supervivencia que pudiera ofrecer la intervención quirúrgica a la que necesariamente había de ser sometida su hija; siendo informada de que en la Clínica Mayo, de Rochester (Minnesota), Estados Unidos, la citada intervención podía practicarse superando en un 300 por 100 a las expectativas de los centros españoles, debido a que éstos carecían de la infraestructura y sobre todo de la experiencia atesorada por dicha clínica, que resulta esencial para dar respuesta a las complicaciones específicas de este tipo de intervenciones; 9) Que debidamente ilustrada la demandante, una vez tuvo noticia de la citada información, al comprobar la notoria asimetría de probabilidades de supervivencia quirúrgica en unos u otros centros, decidió llevarla a Estados Unidos para que fuese sometida en la referida clínica a la citada intervención que requería su hija con carácter imperioso, teniendo plena consciencia del gravamen económico que comportaba la determinación, para cuya práctica hubo de solicitar un préstamo con el que hacer frente a los importantes gastos que conlleva. 10) Que los médicos de la Seguridad Social, lejos de disuadir a la actora de la determinación adoptada, la encontraron razonable y de modo implícito la recomendaron como se infiere de la comunicación que sostuvieron con la Clínica Mayo, y de la colaboración prestada para el buen resultado de la tan repetida intervención quirúrgica; 11) Que la singularidad y rareza que ofrecía el cuadro clínico de doña Trinidad fue también reconocida por los facultativos de la Clínica Mayo; 12) Que la hija de la actora fue finalmente llevada a la mencionada clínica, donde se le sometió a una compleja y prolongada intervención quirúrgica que aparece reseñada con todo tipo de detalles en la carta de 18 de abril de 1986, que don F. J. Puga, M. D. -de la Clínica Mayo-, dirigió al doctor don M. Quero Jiménez -que se da por reproducida-; 13) Que los gastos originados por eldesplazamiento de doña Trinidad a Estados Unidos y por su intervención quirúrgica en la Clínica Mayo ascendieron a 3.818.374 ptas.; 14) Que la actora solicitó del Instituto Nacional de la Salud el reintegro de dicha suma de dinero, que le fue denegado «por aplicación del punto 1.º del art. 18 del Decreto de 16 de noviembre de 1967, modificado por el Decreto 2575/1973, de 14 de septiembre, en concordancia con el 102 del Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social »; 15) Que se ha agotado la reclamación previa.
Preparado el recurso de casación por infracción de ley, formalizado por el Instituto Nacional de la Salud se ha formalizado ante esta Sala, mediante escrito en el que se consignan los siguientes motivos: 1.º Al amparo del art. 167.1.° del Texto de Procedimiento Laboral , por violación, por inaplicación del art. 102.3.° de la Ley General de Seguridad Social, en relación con el art. 18 del Decreto de 16 de noviembre de 1967 .
Evacuado el traslado de impugnación de la parte recurrida personada y emitido el preceptivo dictamen del Ministerio Fiscal, se declararon conclusos los autos y se señaló día para el fallo, que ha tenido lugar el 3 de noviembre de 1989.
Fundamentos de Derecho
Un único motivo de casación aduce el Instituto Nacional de la Salud contra la sentencia de la Magistratura, que recoge como hechos probados con toda minucia los avatares acaecidos a la hija de la actora a partir de su nacimiento en 1968 hasta que fue llevada por su nombre a la Clínica Mayo, en Rochester (Minnesota, EE. UU.), donde fue intervenida quirúrgicamente.
En síntesis de tales hechos ha de señalarse que el Juez de lo Social destaca la complejidad y rareza del caso que se inicia con una triple cardiología congénita, que consiste en una comunicación interuricular, un nacimiento anormal de la aorta pulmonar derecha que lo hacía en la aorta ascendente, presentando también una ductus entre aorta y tronco pulmonar.
La hija de la actora fue tratada, e incluso operada, en la Clínica Ramón y Cajal de Madrid. La solución quirúrgica -una segunda operación- se imponía como necesidad absoluta, y la actora, pensionista de la Seguridad Social, madre de la enferma, recabó información sobre las posibilidades de supervivencia que podía ofrecer la intervención quirúrgica, siendo informada que en la Clínica Mayo de EE. UU. podría realizarse la operación superando en un 300 por 100 a las expectativas de los centros españoles, y decidió llevarla a los EE. UU. con plena conciencia del coste económico, para lo que hubo de solicitar un préstamo. Los médicos de la Seguridad Social española encontraron razonable la solución y de modo «implícito» la recomendaron. La enferma fue llevada a los EE. UU. y operada, originándose gastos de 3.818.374 ptas., cuyo reintegro se recaba del Instituto Nacional de la Salud, que lo deniega por aplicación del art. 18 del Decreto 2766 de 16 de noviembre de 1967, modificado por el Decreto 2253/1973, de 14 de septiembre .
Con apoyo procesal en el núm. 1 del art. 167 de la Ley de Procedimiento Laboral aduce el Instituto Nacional de la Salud violación por inaplicación del art. 102.3.° de la Ley General de la Seguridad Social en relación con el art. 18 del Decreto de 16 de noviembre de 1987 . Tales preceptos señalan que las gestoras no abonarán los gastos prestados por servicios médicos distintos de los asignados «a no ser en los casos que reglamentariamente se determinen» ( art. 102 Ley General de la Seguridad Social) y el art. 18 del Decreto de 16 de noviembre de 1973 , señala que en supuestos en que la utilización de los servicios médicos distintos de los de la Seguridad Social haya sido debida a necesidad urgente de carácter vital, se podrá solicitar reintegro de gastos. En relación con tales preceptos se ha producido una muy casuística y matizada jurisprudencia, que toma en cuenta las peculiaridades de cada supuesto. Es de destacar que se acuerda el reintegro de gastos en supuestos en que la Seguridad Social española no podía realizar en centro alguno operación cardíaca (Sentencia de 15 de diciembre de 1986), supuesto distinto del de autos, en que sí podía realizarse, bien que con menos posibilidades de éxito -cuyo éxito de la operación realizada en América no aparece aludido en hechos probados en nuestro caso- y en el que ciertamente los médicos de la Seguridad Social española encontraron razonable que la actora trasladara a su hija al extranjero -a su costa- y de modo «implícito» recomendaron el traslado, y en el que la demandante, con espíritu digno, decidió trasladar en todo caso a su hija donde entendía razonablemente podía ser operada con mayores posibilidades de éxito, dada la infraestructura sanitaria de la Clínica Mayo y la mayor experiencia en los postoperatorios. No cabe hablar de urgencia vital, pues la necesidad no surgió «inesperadamente» (Sentencias de 11 y 20 de marzo y 30 de abril de 1986), ni de negativa de la Seguridad Social a practicar la intervención, sino de que ésta, dados los medios con que cuenta la Clínica Mayo, pensaba se realizaría con mejores perspectivas (de 3 a 1) que en España, ante cuya situación la actora, libre, consciente y loablemente, decidió llevar a su hija a dicha Clínica, aun abonado el coste a cuyos efectos recabó préstamo. La Sentencia de 31 de octubre de 1988 nos dice que el tema de reintegro de gastos se mueve entre laexigencia de un enfermo de disponer de medios para su curación y la obligación de la Seguridad Social de tener a disposición del beneficiario los mismos, y se ha de señalar que la Seguridad Social tiene que garantizar tanto la eficacia e igualdad de los servicios prestados, como la estabilidad financiera del sistema (Sentencia de 4 de junio de 1986, reiterada en 16 de febrero de 1988), y el acudir por decisión propia a una asistencia conforme a las técnicas más avanzadas no puede razonablemente constituir el contenido de la acción protectora del sistema. El art. 43 de la Constitución se inicia con el derecho de protección y deberes de todos al respecto, con lo que está excluyendo los que por su índole emergente, o limitado sólo son accesibles a algunos, no a todos. Es evidente que respecto a aquellos medios que solamente son accesibles y disponibles en países más avanzados y que poseen un nivel científico y de desarrollo superior y que por ello y sólo por ello no son accesibles en España, la Seguridad Social no está obligada a prestar la asistencia médica por la elemental razón de que no están ni pueden estar al alcance de todos los beneficiarios de la Seguridad Social.
Lo expuesto ha de llevar a estimar el recurso con absolución de la demanda.
Por lo expuesto, en nombre del Rey y por la autoridad concedida por el pueblo español,
Estimamos el recurso interpuesto contra Sentencia de 14 de julio de 1987 de la Magistratura de Trabajo (hoy Juzgado de lo Social) núm. 4 de los de Zaragoza , dictada en reclamación deducida por doña Julieta , en representación de su hija doña Trinidad , por reintegro de gastos médicos quirúrgicos, contra el Instituto Nacional de la Salud, Instituto Nacional de la Seguridad Social y Tesorería General de la Seguridad Social, cuya sentencia casamos. Que debemos absolver y absolvemos a los demandados de la reclamación formulada.
Devuélvanse los autos al Juzgado de lo Social de procedencia, con certificación de esta resolución y comunicación.
ASI, por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.-Aurelio Desdentado Bonete.-Antonio Matín Valverde.-José María Alvarez de Miranda y Torres.-Rubricados.
Publicación: Leída y publicada ha sido la anterior sentencia por el Magistrado Ponente Excmo. Sr. don José María Alvarez de Miranda y Torres, celebrando audiencia pública en la Sala de lo Social del Tribunal Supremo el día de la fecha, de lo que como Secretario certifico.
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