STSJ Andalucía 1039/2007, 16 de Marzo de 2007
| Ponente | JOSE JOAQUIN PEREZ-BENEYTO ABAD |
| ECLI | ES:TSJAND:2007:2056 |
| Número de Recurso | 3479/2006/ |
| Procedimiento | SOCIAL |
| Número de Resolución | 1039/2007 |
| Fecha de Resolución | 16 de Marzo de 2007 |
| Emisor | Sala de lo Social |
1039/2007
Recurso.- 3479 /06 (L), sent. 1039 /07
ILTMOS. SRES.:
DOÑA MARÍA BEGOÑA RODRÍGUEZ ÁLVAREZ).- Presidenta.
DON FRANCISCO MANUEL ÁLVAREZ DOMÍNGUEZ).
DON JOSÉ JOAQUÍN PÉREZ BENEYTO ABAD).
En Sevilla, a dieciséis de marzo de dos mil siete.
La Sala de lo Social de Sevilla del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, compuesta por los Iltmos. Sres. citados al margen.
EN NOMBRE DEL REY
ha dictado la siguiente
SENTENCIA NÚMERO 1039 /07
En el recurso de suplicación interpuesto por el SAS, representado por el Sr. Letrado D. Manuel González Reyes, contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nº 2 de Córdoba en sus autos núm. 680/05; ha sido Ponente el Iltmo. Sr. DON JOSÉ JOAQUÍN PÉREZ BENEYTO ABAD, Magistrado.
Según consta en autos, el recurrente fue demandado por Dª. Fátima, en demanda sobre reintegro de gastos sanitarios, se celebró el juicio y el 8 de mayo de dos mil seis se dictó sentencia por el referido Juzgado, estimando la pretensión.
En la citada sentencia y como hechos probados se declararon los siguientes:
"Primero.- Dª Fátima, con D.N.I. nº NUM000, afiliada a la Segunda Social con el nº NUM001, padecía una discopatía degenerativa protusiva grado IV de espacio LS-Sl con compresión radicular derecha, que le ocasionaban unos dolores insoportables.
El seguimiento por parte del Servicio de Neurocirugía del Hospital Universitaria Reina Sofía de Córdoba, determinó un seguimiento de conservación y rehabilitación contraindicando reiteradamente cualquier clase de intervención quirúrgica.
El agravamiento en la situación de la paciente impuso finalmente nueva consulta a Servicio de Traumatología del Hospital Universitario Reina Sofia de Córdoba, en el que se informa en fecha 7 de Diciembre de 2.004: "No Consideramos Tratamiento Quirúrgico en 1
actualidad".
Todo ello impulsó a la familia a la consulta y posterior intervención facultativa del D. Adolfo, Jefe del Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del Hospital Universitario de Málaga, dando lugar a la operación quirúrgica, informándose en fecha 24 de Diciembre de 2.004 en los siguientes términos:
Tratamiento: El día 17/12/04 se practicó la descompresión del espacio LS-Sl mediante hemilaminectomía derecha, discectomía, foraminotomía e injerto intersomático homólogo. 5 procedió a la fijación instrumentada con sistema allospine...
Evolución y Tratamiento Posterior:... el postoperatorio transcurrió sin complicaciones, a 1 movilización de la paciente dos días más tarde, y al alta hospitalaria el día 24/12/04. A partir de esa fecha la actora podría caminar con más frecuencia y acudir a la consulta del médico para la revisión e iniciar rehabilitación progresiva.
En la actualidad se encuentra completamente curada de la dolencia.
Los gastos médicos liquidados por la demandante en la citada intervención quirúrgico fueron aportados a la Consejería de Salud mediante escrito de la demandante con fecha d entrada 14 de Marzo de 2.005, al que se acompañaban las facturas que seguidamente s relacionan con sus conceptos e importes:
A)Vale de facturación de la Clínica Parque San Antonio de Málaga, con recibo d Honorarios médico del Dr. Adolfo, de fecha 18/12/04, por importe de 6.00 euros
B)Factura n
C)Factura de Honorarios del Anestesista Dr. Marcelino por importe de 600 euro
D)Factura del Hospital Parque San Antonio 2004-55996 por importe de 3.903,7 euros
E)Otra factura n. 2004-5599 7 de/Hospital Parque San Antonio por importe de 170.7 euros
E)Factura de Asistencia Los Angeles n. 7701/04 por importe de 225 euros
Se ha agotado correctamente la preceptiva reclamación administrativa previa "
El demandado recurrió en suplicación contra tal sentencia, siendo impugnada por la parte actora.
Frente a la sentencia, estimatoria de la pretensión de reintegro de gastos sanitarios, se alza el demandado SAS por el cauce de los apartados b) y c) del art 191 LPL, proponiéndose adición al hecho probado cuarto de un párrafo del siguiente tenor "Anamnesis: Paciente de 50 años de edad vista en consulta por presentar molestias lumbares desde hace 8 años de carácter progresivo e incapacitante", como la infracción del art. 120.3 LGSS.
Por el cauce procesal del apartado b) del Art. 191 LPL se propone la adición al hecho probado cuarto de un párrafo del siguiente tenor "Anamnesis: Paciente de 50 años de edad vista en consulta por presentar molestias lumbares desde hace 8 años de carácter progresivo e incapacitante", y lo sustenta en los documentos de los f. 48 y 96, adición a la que hay que acceder ya que en el HP 4º se transcribe literalmente el mismo documento del f. 48 del expediente administrativo, pero se obvia justo el párrafo que ahora se incluye ya que, es un hecho relevante para el fallo, y acredita el error en la valoración del documento por, reiteramos, obviar hecho relevante, dada la autosuficiencia del documento como su literosuficiencia.
Al amparo de lo establecido en el art. 191 c) LPL se denuncia la infracción de lo establecido en el art. 17 de la Ley 14/86 de 25 de Abril, Ley General de Sanidad, en relación con lo establecido en lo establecido en el 120.3 de la Ley General de la Seguridad Social según desarrollo reglamentario por el art. 5.3 del Real Decreto 63/95 de 20 de Enero, sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud, así como de lo previsto en el Decreto 127/2003 de 13 de Mayo que regula el derecho a la segunda opinión médica en el Sistema Sanitario Público de Andalucía.
Como regla general, en el sistema español de Seguridad Social no existe el derecho de opción libre del beneficiario entre la medicina pública y la privada, y, en consecuencia, si se quiere hacer efectivo el derecho a la prestación de asistencia sanitaria de la Seguridad Social (arts. 102.3 de la Ley General de la Seguridad Social LGSS/1974 y 17 de la Ley 14/1986, 25 de abril, General de Sanidad [LGS ]) no es posible el reintegro de gastos médicos.
En tal sentido, la STSJ de Murcia de 28 de febrero de 2000 ( AS 2000, 293) declara que «el beneficiario no puede a su libre albedrío elegir los servicios y prestaciones sanitarias que entienda oportunas, sino que precisamente una de sus obligaciones es utilizar aquellas que le han sido asignadas»; la STSJ de Cantabria de 17 de abril de 2000 ( AS 2000, 1497) considera que «en lógica defensa de la organización sanitaria de la Seguridad Social... los preceptos establecen claramente como regla general la improcedencia del abono por la Entidad Gestora demandada de los gastos que se originen al beneficiario como consecuencia de la asistencia médica prestada en centros privados ajenos a la Seguridad Social... posibilidad que, dado su carácter excepcional, debe interpretarse restrictivamente, pues, como ha venido diciendo el Tribunal Supremo (sentencias, entre otras, de 20 de marzo de 1986 y 6 de febrero de 1990 )...no conceden a los afiliados y beneficiarios un derecho de opción, sino que la medicina privada tiene carácter excepcional a justificar por el beneficiario ante los Tribunales, quienes deberán proceder con criterio cauteloso para evitar conceder reintegro de cantidades devengadas por cuidados médicos que pudieran prestarse en instituciones de la Seguridad Social que disponen de medios técnicos y humanos muy cualificados, por lo que la mayoría de ocasiones en que se les margina tiene causa en decisiones caprichosas o por intereses profesionales o de excesivos aunque humanamente comprensible, afán familiar de agotar todo tipo de posibilidades terapéuticas"»; la STSJ del País Vasco de 6 de junio de 2000 ( AS 2000, 1869) matiza que el alcance exacto de la normativa aplicable «no radica en que, producida una situación de ese tipo, se facilita a elegir entre acudir a los medios designados o recibir la asistencia en otros distintos»; la STSJ de Cantabria de 16 de mayo de 2001 ( AS 2001, 1672) afirma que la aplicación de la excepción del reintegro de gastos médicos «debe hacerse con un criterio cauteloso y restringido con la finalidad de no conceder a los beneficiarios de la Seguridad Social un derecho de opción», resaltando «el carácter excepcional del reintegro ocasionado por los gastos de la medicina privada a justificar por el beneficiario de la Seguridad Social ante los Tribunales, impidiendo que se conceda el reintegro de cantidades devengadas por cuidados médicos que pudieran prestarse en instituciones sanitarias de la Seguridad Social, o aquellas que no deben ser sufragadas por la sanidad pública»; la STSJ de Extremadura de 10 de septiembre de 2001 ( AS 2001, 4300) reitera que «las Entidades Gestoras sólo están obligadas al abono de los gastos derivados de la asistencia sanitaria privada en el supuesto de denegación injustificada de tal asistencia previamente solicitada o cuando la utilización de esos servicios médicos distintos haya sido debida a una asistencia de carácter vital, precepto que ha sido interpretado por la doctrina de la Sala de lo Social del Tribunal Supremo en sentencias, entre otras, de 3 de junio de 1975 ( RJ 1975, 2691) y 20 de marzo de 1986 ( RJ 1986, 1364 ), en el sentido de que ello no concede a los afiliados un derecho de opción, sino que la medicina privada tiene un carácter excepcional a justificar por el beneficiario ante los Tribunales»; la STSJ de Murcia de 17 de septiembre de 2001 ( AS 2001, 3453) considera que «los artículos 102.3 de la Ley General de la Seguridad Social, 11 y concordantes del Decreto 2766/1967 y 5.3 del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema de Salud, no conceden a los afiliados a la Seguridad...
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