STS, 10 de Febrero de 2005

La sentencia recurrida contiene la parte dispositiva del siguiente tenor: "FALLAMOS.- Desestimamos el recurso contencioso-administrativo promovido por Dª Verónica, en su propio nombre y en el de Dª Alejandra y Don Adolfo , contra la desestimación presunta de la reclamación de daños y perjuicios deducida el 25 de enero de 1.999 ante el Instituto Nacional de la Salud por venir ajustada a derecho la resolución presunta impugnada. Sin hacer expresa imposición de costas.".

Notificada la anterior sentencia la representación procesal de Dña.Verónica, presentó escrito ante la Audiencia Nacional preparando el recurso de casación contra la misma. Por Providencia la Sala tuvo por preparado en tiempo y forma el recurso de casación, emplazando a las partes para que comparecieran ante el Tribunal Supremo.

Recibidas las actuaciones ante este Tribunal, la parte recurrente, se personó ante esta Sala e interpuso el anunciado recurso de casación articulado en los siguientes motivos:

Al amparo de lo dispuesto en el art. 88.1.d) de la LJCA, por infracción de las normas del ordenamiento jurídico aplicable, art. 106 CE y 139 y ss. de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre (art. 40 LRJAE, 121 y 122 LEF).

Solicitando finalmente sentencia estimatoria, que case la recurrida resolviendo en los términos interesados en el recurso

Teniendo por interpuesto y admitido el recurso de casación por esta Sala, se emplaza a la parte recurrida para que en el plazo de treinta días, formalice escrito de oposición.

Evacuado el trámite de oposición por el Abogado del Estado, se dieron por conclusas las actuaciones, señalándose para votación y fallo la audiencia el día 2 de Febrero de 2.005, en cuyo acto tuvo lugar, habiéndose observado las formalidades legales referentes al procedimiento.

Siendo Ponente el Excmo. Sr. D. Margarita Robles Fernández, Magistrada de la Sala

Por la representación de Dña.Verónica y de sus dos hijos menores de edad Alejandra y Adolfo, de catorce y diecisiete años de edad respectivamente, se interpone recurso de casación contra Sentencia de 15 de Noviembre de 2.000 dictada por la Sección cuarta de la Sala de lo Contencioso Administrativo de la Audiencia Nacional en la que se desestima el recurso contencioso administrativo interpuesto por aquellos contra desestimación presunta por silencio de la reclamación de responsabilidad patrimonial por importe de 40.000.000 de ptas. efectuada por entender que se produjo una actuación negligente de la Administración Sanitaria determinante del fallecimiento de D.Adolfo, nacido el 7 de Enero de 1.954, esposo de la reclamante, con ocasión de la asistencia sanitaria prestada al mismo en el Hospital Valle del Nalón, dependiente del Instituto Nacional de la Salud, a raíz del ingreso de aquél el 11 de junio de 1.992 aquejado de epigastralgia. La Sentencia de instancia tiene por probados los hechos que se recogen en el Informe de la Inspección Sanitaria. Allí se señala que la asistencia médica prestada al paciente comienza el 11 de junio de 1.992, cuando acude al Servicio de Urgencias del Hospital Valle del Nalón con un cuadro de epigastralgia aguda, diagnóstico confirmado tras la exploración y realización de pruebas diagnósticas, pasando al Servicio de Cirugía General, en el que se aprecia la existencia de esofagitis y úlceras gástrica y duodenal, sin datos de perforación. El día 14 de junio, tras la realización de radiografía de tórax y ecografía, se constata aire y líquido subdiafragmático, sometiéndose al paciente a intervención quirúrgica cuyos hallazgos constatan una peritonitis generalizada con úlcera gástrica perforada, abscesos entre asas, subfrénicos y en píloro, su evolución desde entonces es tórpida y precisa reintervención el día 19, por suboclusión, e ingreso en la Unidad de Vigilancia Intensiva por el desarrollo de un cuadro de fallo multiorgánico. Diagnosticado en dicha unidad de peritonitis, síndrome de distress respiratorio del adulto, insuficiente renal aguda y anemia central, por lo que precisa ventilación mecánica, hemodialisis y otras medidas de soporte, destacando que estando el paciente sedado se autoextuba el día 12 de julio, sin consecuencias, y de nuevo el día 13, tras lo cual sufre parada cardiopulmonar. Tras este incidente se constata una encefalopatía anóxica que se demostró irreversible, falleciendo el paciente el 23 de febrero de 1.993.

La Sentencia de instancia en el tercero de sus fundamentos jurídicos recoge las conclusiones del Informe de la Inspección Santiaria que establece:

"Se trata de un paciente de 38 años que ingresa, para confirmación diagnóstica y vigilancia de complicaciones, con epigastralgia aguda y probable ulcus. Posteriormente se demuestra la existencia de úlceras gástrica y duodenal. La perforación de la primera desencadena una peritonitis y un cuadro de sepsis que acaba conduciendo, tras larga estancia hospitalaria, al fallecimiento del paciente.

La perforación de una víscera hueca abdominal es un cuadro clínico que precisa un diagnóstico y tratamiento urgente, sin el cual, las complicaciones subsiguientes tienen mal pronóstico.

Con los datos disponibles no se puede determinar el momento exacto del desarrollo de la complicación mencionada, habida cuenta de que un porcentaje importante de perforaciones no presentan una clínica florida que conduzca a un diagnóstico inmediato.

Las actuaciones médicas realizadas en el servicio de urgencias y durante la primera mañana del ingreso, fueron las correctas para comprobar el diagnóstico y despistaje de estas complicaciones y no evidencia la existencia de perforación.

El paciente desarrolla en la tarde del día 12 y durante el día 13 de junio de 1.992 un cuadro febril por el que fue explorado por sus cirujanos de guardia. La exploración no reveló una clínica abdominal aparatosa por lo que el diagnóstico diferencial fue enfocado inicialmente hacia una fiebre de origen desconocido. Por ello, el diagnóstico de perforación se demoró durante 48 horas, hasta el cambio del enfoque diagnóstico en la mañana del 14 de junio, tras lo cual se tomaron las medidas terapéuticas oportunas de urgencia. En esta secuencia de hechos sorprende que a un paciente ingresado para vigilar la aparición de complicaciones de una úlcera gástrica demostrada no se le hayan realizado durante esas horas las pruebas diagnósticas conducentes a descartar la perforación gástrica como causa del cuadro febril, que sí se realizaron tras el cambio de guardia el día 14. Esta demora podría haber contribuido al desenlace del caso".

Con base en este Informe y en el informe médico forense incorporado a las diligencias penales seguidas por los hechos, que señalaba:"Desde un punto de vista médico legal la actuación del personal sanitario fue correcto. No se puede afirmar una vez vista la Hª Clínica que el paciente ingresase ya con perforación y en cuanto a la autoextubación no es corriente que se adopten medidas coactivas contra el paciente aunque este tuviese episodios de agitación", la Sentencia de instancia desestima el recurso con base en la siguiente argumentación:

"CUARTO.- A falta de la oportuna prueba pericial, que es la establecida por la Ley cuando para la apreciación de los hechos sean necesarios conocimientos científicos (artículo 1242 Código Civil), no puede, por tanto, darse por acreditada la existencia de un daño antijurídico derivado del funcionamiento del Servicio Público Sanitario y determinante de la indemnización se reclama, dadas las conclusiones establecidas por el Médico Forense, al considerar que la actuación del personal sanitario fue correcta, y dadas asimismo las conclusiones a que llega la Inspección Sanitaria, la que por un lado pone de manifiesto que la demora de la realización de pruebas diagnósticas conducentes a descartar la perforación gástrica "podría" haber contribuido al desenlace del caso; mientras que por otro señala que con los datos disponibles no se puede determinar el momento exacto del desarrollo de la complicación mencionada, aparte de señalar también que tras la última autoextubación del paciente vino a sufrir una parada cardiorrespiratoria, constatándose una encefalopatía anóxica que se demostró irreversible.

Las apreciaciones que la parte recurrente hace en el escrito de demanda en relación con la falta de realización de determinadas pruebas diagnósticas o con la falta de atención por parte de Cirujano entre las 17 horas de 12 de junio y las 18 horas del 13 de junio de 1.992, no se encuentran corroboradas, en lo que a su eventual incidencia sobre el resultado dañoso respecta, por las conclusiones establecidas en el informe Médico-Forense, ni pueden considerarse demostrativas de la irrogación de un daño antijurídico derivado de la atención sanitaria dispensada, a la vista de las conclusiones establecidas por la Inspección Sanitaria, que se limita a plantear una hipótesis sobre la incidencia de la demora en la realización de pruebas diagnósticas sobre el desenlace del caso".

Los actores articulan un único motivo de recurso al amparo del art. 88.1.d) de la ley jurisdiccional por infracción de los arts. 106 de la Constitución, 139 y ss. de la Ley 30/92, 40 de la LRJAE y 121 y 122 LEF, al entender que concurren los requisitos definidores de la responsabilidad patrimonial de la Administración Sanitaria ya que, según ellos, del propio Informe de Inspector Médico de la Seguridad Social Sr.Juan Enrique, se desprendería que el fallecimiento del Sr.Adolfo de 38 años, se habría producido al no prestársele la atención y cuidados que precisaba, sin habérsele realizado pese a estar ingresado en la VVI, pruebas conducentes a descartar la perforación gástrica, habiéndose permitido por dos veces una autoextubación, la segunda de ellas durante un lapso de tiempo suficiente como para originar una anoxia cerebral y un coma vigil.

Es sabido que la responsabilidad de las Administraciones Públicas en nuestro ordenamiento jurídico tiene su base, no sólo en el principio genérico de la tutela efectiva que en el ejercicio de los derechos e intereses legítimos reconoce el art. 24 de la Constitución sino también, de modo específico, en el art. 106.2 de la propia Constitución al disponer que los particulares en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo los casos de fuerza mayor, siempre que sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos; en el artículo 40 de la Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado -hoy artículo 139, apartados 1 y 2 de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común-, y en los artículos 121 y 122 de la Ley de Expropiación Forzosa, que determinan el derecho de los particulares a ser indemnizados por el Estado de toda lesión que sufran siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y, el daño sea efectivo, evaluable económicamente e individualizado, habiéndose precisado por la jurisprudencia (Sentencias de 24 de Marzo de 1.992, 5 de Octubre de 1.993 y 2 y 22 de Marzo de 1.995, por todas) que para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos:

1. La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.

2. Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal.

3. Ausencia de fuerza mayor.

4. Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño cabalmente por su propia conducta.

Asimismo, a los fines del art. 106.2 de la Constitución, la jurisprudencia (sentencias de 5 de Junio de 1.989 y 22 de Marzo de 1.995), ha homologado como servicio público, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado lesivo.

La Sentencia de instancia argumentando en la forma que se ha expuesto, concluye que el fallecimiento de D.Adolfo no puede imputarse a un funcionamiento anormal o mala praxis médica en el ámbito de la Administración Sanitaria, por lo que al estimar que no concurre el necesario nexo causal, desestima la pretensión realizada por entender que no hay responsabilidad patrimonial de la Administración.

No cabe olvidar que en relación con dicha responsabilidad patrimonial es doctrina jurisprudencial consolidada la que, entiende que la misma es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión (Sentencias de 10 de mayo, 18 de octubre, 27 de noviembre y 4 de diciembre de 1.993, 14 de mayo, 4 de junio, 2 de julio, 27 de septiembre, 7 de noviembre y 19 de noviembre de 1.994, 11, 23 y 25 de febrero y 1 de abril de 1.995, 5 de febrero de 1.996, 25 de enero de 1.997, 21 de noviembre de 1.998, 13 de marzo y 24 de mayo de 1999 -recurso de casación 1311/95, fundamento jurídico tercero-), aunque, como hemos declarado en este última, es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, cuya concurrencia la Sala de instancia niega, por lo que esta cuestión constituye el objeto del presente recurso de casación.

Es además doctrina legal, recogida, entre otras, en nuestras Sentencias de 11 de julio de 1.995, 7 de octubre de 1.995, 10 de enero de 1996, 22 de noviembre de 1.997, 14 de marzo de 1998, 13 de febrero, 13 de marzo, 29 de marzo, 6 de abril y 24 de mayo de 1999, que la apreciación del nexo causal entre la actuación de la Administración y el resultado dañoso producido, o la ruptura del mismo, es una cuestión jurídica revisable en casación, si bien tal apreciación ha de basarse siempre en los hechos declarados probados por la Sala de instancia, salvo que éstos hayan sido correctamente combatidos por haberse infringido normas, jurisprudencia o principios generales del derecho al valorarse las pruebas, o por haberse procedido, al hacer la indicada valoración, de manera ilógica, irracional o arbitraria (Sentencias de 10 de octubre y 7 de noviembre de 1.995, 27 de julio, 24 de septiembre y 30 de diciembre de 1.996, 20 de enero, 23 de junio y 16 de diciembre de 1.998, 23 y 30 de enero, 27 de febrero, 13 de marzo, 6 de abril y 24 de mayo de 1999).

Hechas estas consideraciones generales previas, debe precisarse que la conclusión sobre la ausencia de nexo causal a que llega la Sala de instancia, no puede considerarse acertada en buena lógica.

El propio Informe de la Inspección Sanitaria al que se refiere la Sentencia recurrida y en que la misma se funda para no apreciar la responsabilidad patrimonial, pone de manifiesto un aspecto de indudable trascendencia, cual es que el diagnóstico de perforación que se realizó al Sr.Adolfo se demoró durante 48 horas y la misma Inspección en su Informe manifiesta su sorpresa ante lo acontecido a un paciente, al que precisamente se le ingresa en un Centro hospitalario para seguir y controlar las posibles complicaciones que pueden derivarse de una úlcera gástrica, cuya existencia estaba diagnosticada y no se le realicen durante esas 48 horas -que ciertamente es un período de tiempo muy dilatado- las pruebas diagnósticas que condujeran a determinar las causas del cuadro febril, lo que hubiera permitido descartar la perforación gástrica o detectar esta, tomando las medidas médicas asistenciales necesarias para atajar las consecuencias de la misma y que en el caso de autos, al no haberse detectado y tratado a tiempo, determinaron el fallecimiento de D.Adolfo.

Es evidente, por tanto, que esa ausencia de pruebas durante 48 horas a un paciente ingresado hospitalariamente por unas acreditadas úlceras gástrica y duodenal y que presenta un cuadro febril de origen desconocido, supone una omisión relevante que impide detectar la perforación gástrica en un momento en que hubiera sido susceptible del oportuno tratamiento, y comporta que cuando dicha perforación es diagnosticada sea inevitablemente tarde para evitar un fatal desenlace al que también contribuye lo que necesariamente debe reputarse como otra negligencia sanitaria, cual es no tomar las medidas de atención, vigilancia y cuidado, respecto a un paciente que está intubado y que sufre episodios de agitación, en uno de los cuales se autoextuba, lo que le produce una encefalopatía anóxica.

En definitiva resulta demostrado que el funcionamiento del servicio sanitario fue incorrecto según se ha razonado, y esa inadecuada asistencia prestada por la institución sanitaria permite concluir la existencia de la necesaria relación de causalidad entre la actuación del servicio público y el fallecimiento de D.Adolfo, lo que obliga a la estimación del recurso de casación formulado y consiguientemente se impone la necesidad de determinar cuál es la indemnización procedente, una vez que se ha evidenciado la responsabilidad patrimonial de la Administración.

La indemnización a fijar debe determinarse teniendo en cuenta lo establecido por el artículo 141 de la Ley 30 de 1.992, de 26 de noviembre, en la redacción dada al mismo por la Ley 4 de 1.999, de 13 de enero, ya en vigor cuando se pronunció la Sentencia que constituye el objeto del recurso.

Dice el precepto citado en el particular que nos interesa que "la indemnización se calculará con arreglo a los criterios de valoración establecidos en la legislación de expropiación forzosa, legislación fiscal y demás normas aplicables, ponderándose, en su caso, las valoraciones predominantes en el mercado". Y que "la cuantía de la indemnización se calculará con referencia al día en que la lesión efectivamente se produjo, sin perjuicio de su actualización a la fecha en que se ponga fin al procedimiento de responsabilidad con arreglo al índice de precios al consumo, fijado por el Instituto Nacional de Estadística, y de los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley General Presupuestaria".

Pues bien, atendida la edad del Sr.Adolfo en el momento de su fallecimiento, 38 años, que deja esposa y dos hijos con edades adolescentes (17 y 14 años) parece ponderado conceder la cantidad reclamada de 240.404,84 euros (40 millones de pesetas) desglosadas en 120.202,42 euros (20 millones de pesetas) para la viuda, y 60.101,21 euros (10 millones de pesetas) para cada uno de los hijos, cantidades que se establecen con referencia al día en que se formula la reclamación en vía administrativa y que habrán de actualizarse a la fecha de la Sentencia de instancia, con arreglo al índice de precios al consumo fijado por el Instituto Nacional de Estadística, como también dispone el precepto citado, y sobre esas sumas convenientemente actualizadas, y de acuerdo con ese mismo artículo y apartado, se abonarán los intereses que procedan por demora en el pago de la indemnización fijada, los cuales se exigirán con arreglo a lo establecido en la Ley General Presupuestaria y en el artículo 106.2 y 3 de la ley de la jurisdicción.

La estimación del recurso de casación comporta la declaración de que las costas originadas en el recurso deberán ser satisfechas por las partes que las hayan causado, mientras que en cuanto a las de instancia no se advierte circunstancia alguna que aconseje su imposición, todo ello en aplicación del art. 139 de la ley jurisdiccional.