STS, 5 de Marzo de 1996
| Jurisdicción | España |
| Emisor | Tribunal Supremo, sala cuarta, (Social) |
| Fecha | 05 Marzo 1996 |
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a cinco de Marzo de mil novecientos noventa y seis.
Vistos los presentes autos pendientes ante esta Sala en virtud de recurso de casación para la unificación de doctrina, interpuesto por el Procurador D. Carlos Jiménez Padrón, en nombre y representación del INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD contra la sentencia dictada por el Tribunal Superior de Justicia de Baleares, de fecha 2 de Junio de 1995, en el recurso de suplicación nº 250/95, interpuesto por D. Gaspar Guaita Bisbal en representación de D. Luis, contra la sentencia del Juzgado de lo Social nº 1 de Palma de Mallorca, en autos nº 524/94 seguidos a instancia de D. Luiscontra el Instituto Nacional de la Salud sobre Reintegro de gastos.
Con fecha 8 de Febrero de 1995, el Juzgado de lo Social nº 1 de Palma de Mallorca, dictó sentencia cuya parte dispositiva es del siguiente tenor literal: " Que desestimando la demanda presentada por D. Luiscontra el Instituto Nacional de la Salud ABSUELVO a la parte demandada ".
En la anterior sentencia se declararon probados los siguientes hechos: " 1º El actor, D. Luis, afiliado a la Seguridad Social inició en septiembre del 92 clínica de agnor con disnea y a finales de noviembre aparecen episodios de disnea paroxística nocturna ingresando en una clínica privada por crisis presioncopal, siendo trasladado a la UCI de otra clínica privada el 9.dic.92 para tratamiento quirúrgico, siendo operado el 11.dic.92 y permaneciendo internado hasta el 24.dic.92, lo que implicó unos gastos de 4.050.619 pts.- 2º.- Solicitado por el actor el reintegro de gastos médicos ante el INSALUD el día 23. mar.93, le fue denegado, habiéndose agotado la vía administrativa previa ".
Posteriormente, con fecha 2 de Junio de 1995, la Sala de Social del Tribunal superior de Justicia de las Islas Baleares, dictó sentencia en la que consta la siguiente parte dispositiva: " Que dando lugar en parte al recurso de suplicación que interpone D. Luiscontra la sentencia dictada el 8 de febrero de 1995 por el Ilmo. Sr. Magistrado-Juez del Juzgado de lo Social núm 1 de Palma de Mallorca, debemos revocar y revocamos dicha sentencia; y con parcial estimación de la demanda formulada por el Sr. Luiscontra el INSALUD, debemos condenar y condenamos a la mencionada Entidad Gestora a que pague al actor una cantidad equivalente al coste que la adquisición de una válvula Monostrut SB 23 ABMS supone para la Seguridad Social y cuyo importe se determinará en ejecución de sentencia, sin que dicha cantidad pueda en cualquier caso superar la cifra de 591.861 pts., desestimando el resto de pretensiones que deduce la demanda, de las cuales absolvemos al Instituto demandado ".
Por la representación procesal del Instituto Nacional de la Salud, se formalizó el presente recurso de casación para la unificación de doctrina, que tuvo entrada en el Registro General de este Tribunal Supremo, con fecha 27 de Julio de 1995, en el que se denuncia, al amparo de lo dispuesto en el artículo 216 de la Ley de Procedimiento Laboral, la contradicción existente entre la citada sentencia recurrida y las certificadas que se aportan, así como infracción de las disposiciones legales que se citan.
Por Providencia de esta Sala de fecha 24 de Octubre de 1995, se admitió a trámite el presente recurso, dándose traslado del mismo a la parte recurrida por término de diez días.
No habiendose presentado escrito de impugnación por la parte recurrida, se pasaron las actuaciones al Ministerio Fiscal que emitió informe, en el sentido de considerar el recurso IMPROCEDENTE, e instruido el Excmo. Sr. Magistrado Ponente, se declararon conclusos los autos, señalándose para la votación y fallo el día 28 de Febrero de 1996, en el que tuvo lugar.
La reclamación consistente en el reintegro de gastos médicos por la asistencia sanitaria prestada en Instituciones ajenas a la Seguridad Social, en los que se incluía la implantación de una prótesis fija (una válvula) ha sido el origen de las presentes actuaciones.
La sentencia de instancia desestimó la pretensión de la demanda y recurrida esta resolución por el demandante, la sentencia de 2 de Junio de 1995 de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Baleares estimó parcialmente el recurso de suplicación, concediendo al actor el reintegro solicitado respecto al valor de la válvula que le había sido implantada.
Contra esta resolución se interpone el presente recurso alegándose que la misma quebranta la unidad de doctrina ya conseguida en esta materia y de la que es exponente la sentencia de esta Sala IV del Tribunal Supremo de 10 de Abril de 1995 que se aporta para ser contrastada con la recurrida.
La simple lectura del relato fáctico de la resolución recurrida y la que se ofrece como contradictoria nos lleva a la conclusión de que los supuestos contemplados son similares, cumpliéndose los requisitos de identidad en cuanto a los hechos, fundamentos y pretensiones a que se refiere el artículo 217 del Texto Refundido de la Ley de Procedimiento Laboral. En ambos casos los demandantes, en idéntica situación, eran beneficiarios de la Seguridad Social que solicitaban el abono de una prótesis fija implantada quirúrgicamente por servicios ajenos a la Seguridad Social. Sin embargo, las respuestas judiciales son distintas ya que con fundamento en el artículo 108 de la Ley General de la Seguridad Social una sentencia admite el reintegro y la otra lo deniega.
La entidad recurrente denuncia la infracción, por interpretación errónea del citado precepto sosteniendo que no debe reconocerse al reclamante el reintegro solicitado.
La cuestión ahora debatida ha sido ya objeto de estudio por esta Sala en unificación de doctrina en la propia sentencia que ahora se ofrece en contraste con la recurrida. A sus razonamientos nos remitimos debiendo tenerse por reproducidos, resumiéndolos seguidamente.
No se está ante un supuesto de denegación de asistencia, ni de urgencia vital pues la prótesis quirúrgica forma parte de la asistencia sanitaria normal de la Seguridad Social, por lo que no puede reembolsarse independientemente.
El artículo 108 de la Ley General de la Seguridad Social establece que "la Seguridad Social facilitará, en todo caso, las prótesis quirúrgicas fijas y las ortopédicas o temporales" y el sentido propio de las palabras, que constituye el primer canon de la interpretación según el artículo 3.1 del Código Civil, indica ya que se trata de proporcionar o entregar, es decir, de una actividad de prestación directa y no un reembolso de gastos. Esto se advierte claramente si desde una perspectiva más sistemática se tiene en cuenta que el mismo precepto distingue entre las prótesis que la Seguridad Social debe "facilitar" (las quirúrgicas y las ortopédicas) y aquellas otras (las especiales) que sólo "darán lugar a la concesión de ayudas" (técnica limitada de compensación de gastos) y que, con carácter general, el sistema español es un sistema de prestación de los servicios sanitarios por la entidad gestora de manera directa (artículo 109 de la Ley General de la Seguridad Social) o indirecta (artículo 209 de la Ley General de la Seguridad Social) y no un sistema de reembolso de gastos, incluso para la prestación farmacéutica (artículo 107 de la Ley General de la Seguridad Social: prestación mediante concierto y participación del beneficiario). De ello se desprende que las prótesis quirúrgicas y su instalación están sometidas al régimen común de prestación: deben ser solicitadas a la Entidad Gestora y someterse a las prescripciones de sus facultativos (artículos 102 de la Ley General de la Seguridad Social y 17 del Decreto 2766/1967), pues, no se trata de una prestación distinta e independiente de la prestación general de la asistencia sanitaria. No se ha infringido, por tanto, el artículo 108 de la Ley General de la Seguridad Social y se han aplicado correctamente los artículos 102.3 de dicha Ley y 18 del Decreto 2766/1967, en virtud de los cuales los organismos gestores "no abonarán los gastos que puedan ocasionarse" por la utilización de los servicios ajenos a la Seguridad Social, salvo en los supuestos de denegación injustificada de la asistencia o urgencia vital no concurrentes en el caso, y esta norma es aplicable tanto a la intervención de instalación, como a la prótesis misma.
En consecuencia, el criterio correcto es el que establece la sentencia de contraste, por lo que debe apreciarse la infracción del artículo 108 de la Ley General de la Seguridad Social que denuncia el recurso; y no habiendo seguido la resolución impugnada el criterio y doctrina anteriormente expuesta, procede la estimación del recurso con las consecuencias que se especifican en el artículo 226 de la Ley de Procedimiento Laboral, sin que, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 233 de la misma ley, proceda la imposición en costas.
Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.
Estimamos el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por el procurador D. Carlos Jiménez Padrón en nombre y representación del Instituto Nacional de la Salud, contra la sentencia de 2 de Junio de 1995 dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Baleares. Casamos y anulamos esta resolución y resolviendo el debate planteado en suplicación desestimamos dicho recurso y confirmamos la sentencia de instancia de 8 de Febrero de 1995 del Juzgado de lo social nº 1 de Palma de Mallorca dictada en autos seguidos a instancia de D. Luiscontra el INSALUD. Sin costas.
Devuélvanse las actuaciones al Órgano Jurisdiccional correspondiente ,con la certificación y comunicación de esta resolución.
Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. José Antonio Somalo Giménez hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.
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