STS, 25 de Junio de 2001
| Ponente | D. VICTOR ELADIO FUENTES LOPEZ |
| ECLI | ES:TS:2001:5406 |
| Número de Recurso | 3420/2000 |
| Procedimiento | SOCIAL - Recurso de casacion. Unificacion de doct |
| Fecha de Resolución | 25 de Junio de 2001 |
| Emisor | Tribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social |
D. LUIS GIL SUAREZD. AURELIO DESDENTADO BONETED. VICTOR ELADIO FUENTES LOPEZD. MARIANO SAMPEDRO CORRALD. JESUS GULLON RODRIGUEZD. JOSE MARIA MARIN CORREA
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a veinticinco de Junio de dos mil uno.
Vistos los presentes autos pendientes ante esta Sala, en virtud del recurso de Casación para la Unificación de doctrina, interpuesto por la Procuradora doña María Jesús González Díez, en nombre y representación de DON Abelardo, contra la sentencia dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia de fecha 15 de julio de 2.000, en Suplicación, contra la del Juzgado de lo Social nº 3 de Vigo de 12 de noviembre de 1.998, en actuaciones seguidas por el ahora recurrente, contra el SERVICIO GALLEGO DE SALUD, sobre "reintegro de gastos".
Con fecha 12 de Noviembre de 1.998, el Juzgado de lo Social nº 3 de Vigo, dictó sentencia cuya parte dispositiva es del siguiente tenor literal: FALLO "Que desestimando la demanda interpuesta por Don Abelardo, contra el SERVICIO GALEGO DE SAUDE, debo absolver y absuelvo a dicho demandado de las pretensiones contenidas en demanda".
En la anterior sentencia se declararon probados los siguiente hechos: 1º) El actor Abelardo, mayor de edad, con D.N.I. número NUM000, figura afiliado a la Seguridad Social con el nº NUM001, estando en situación de alta. 2º) Con fecha 5/6/1993, ingresó en el Centro Psquiatríco San José, sito en Vigo, por padecer episodio psicótico agudo, devengando gastos por estancia y médico farmacéuticos por importe de 1.547.000.-ptas en el período comprendido entre el 1/10/1997 al 31/3/1998. 3º) El actor comunicó el día 18/6/1993 a la entidad Gestora el ingreso efectuado, cuya necesidad fue diagnosticada por los servicios médicos de la citad entidad. El actor no solicitó al Servicio Galego de Saude, autorización previa al ingreso. 4º) El demandante solicitó del demandado el reintegro de los gastos producidos, que le fue denegado por haber utilizado por decisión propia o de sus familiares servicios distintos de los asignados y no tratarse de una asistencia urgente de carácter vital y presentado reclamación previa el 23/6/1998, le fue denegada por resolución de fecha 13/8/1998 y presentandose demanda el día 4 de septiembre de 1.998. 5º) Que en la tramitación de los presentes autos se han observado las formalidades legales del Procedimiento.
Con fecha 15 de julio de 2.000, la Sala de lo social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, dictó sentencia, cuya parte dispositiva es del siguiente tenor literal: FALLO "Que desestimando el recurso de suplicación interpuesto por el actor Don Abelardo, contra la sentencia de fecha 12 de noviembre de 1.998, dictada por el Juzgado de lo Social nº 3 de Vigo, en los presentes autos sobre reintegro de gastos tramitados a instancia del recurrente frente al demandado Servicio Galego de Saúde (SERGAS), debemos confirmar y confirmamos íntegramente dicha sentencia".
Por la parte recurrente se interpuso recurso de Casación para la Unificación de Doctrina, ante esta Sala, mediante escrito amparado en lo dispuesto en los arts. 215 y siguientes de la Ley de Procedimiento Laboral, aportando como sentencia contradictoria la dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Supremo de fecha 23 de mayo de 2.000.
Evacuado el traslado de impugnación de la parte recurrida personada y emitido el preceptivo informe del Ministerio Fiscal, en el sentido de considerar el recurso PROCEDENTE, se declararon conclusos los autos y se señaló día para Votación y Fallo el 18 de junio de 2.001, quedando la Sala formada por cinco Magistrados.
Por el actor se formuló el presente recurso de Casación para la Unificación de Doctrina contra la sentencia dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Galicia en 15 de julio de 2.000, que confirmó la de instancia, que desestimó su demanda sobre reintegro de gastos de asistencia psiquiatríca en un centro privado de Vigo, desde el día 5 de junio de 1.993, reclamando los ocasionados desde el 1 de octubre de 1.997 al 31 de marzo de 1.998, teniendo la Gestora conocimiento de su ingreso hospitalario por el pago de facturas correspondientes a periodos anteriores del mismo internamiento en virtud de sentencias judiciales. Denuncia infracción del art. 18 del Decreto 2766/1967 y selecciona como sentencia de contraste la de esta Sala del Tribunal Supremo de 23 de mayo de 2.000. Entre ambas resoluciones concurre el requisito de contradicción en los términos del artículo 217 de la Ley de Procedimiento Laboral, al existir igualdad sustancial en los hechos, los fundamentos y las pretensiones a que las resoluciones comparadas se refieren, con resultados opuestos, pues mientras que la sentencia recurrida entiende que no se ha cumplido la obligación de comunicar el ingreso inicial previsto en el mencionado artículo, la sentencia de contraste por el contrario estima cumplido tal requisito, argumentando que los gastos reclamados no se derivan del internamiento inicial, sino de periodos posteriores de los que la Gestora tuvo conocimiento por haber reintegrado gastos anteriores derivados de resoluciones judiciales irrecurribles, de forma que se aprecia la existencia por parte de la Gestora de una falta de control del internamiento que ya conocía, pues el internamiento se estaba produciendo sin solución de continuidad, por lo que se entendía que no había excusa para el abono del periodo reclamado.
La parte demandada formula la alegación en el escrito de impugnación del recurso que el mismo no cumple el requisito exigido en el artículo 222 de la Ley de Procedimiento Laboral, de contener una relación precisa y circunstanciada de la contradicción alegada, de tal manera que quede perfectamente determinado el núcleo de la contradicción. Objeción que ha de rechazarse por cuanto que el escrito del recurso hace relación suficiente de la contradicción, lo mismo que de la identidad de hechos dado que tanto en el caso de la sentencia combatida como en el de la de contraste, la situación que se resuelve es la de un internamiento en centro psiquiátrico privado que fue indicado por servicios médicos de la Entidad Gestora, internamiento que se mantiene de forma ininterrumpida durante casi dos años a lo largo de los cuales, se solicitan reintegros sucesivos de meses estimados jurisdiccionalmente sin que, en ningún momento, tanto en la sentencia recurrida, como en la de contraste, interesó la entidad gestora a lo largo de la hospitalización el traslado a otro centro propio o concertado llegando a pronunciamientos judiciales contradictorios.
En cuanto al fondo del asunto, la cuestión planteada en el recurso ha sido resuelta por esta Sala no sólo en la sentencia de contraste, de 23 de mayo de 2.000 sino también en supuestos iguales en las sentencias de 29 de marzo, 13 de noviembre, 12 de marzo y 24 de mayo de 2001 y recientemente en la sentencia de 11 de junio de 2.001, resolviendo el primero de los nueve recursos del mismo actor contra sentencias de la Sala de Galicia reclamando otros periodos, estableciendo como doctrina correcta:
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que "no se desconoce la doctrina unificada de la Sala en esta materia interpretativa del art. 19.1 del Decreto 2766/1967, en su redacción dada del Decreto 2575/1973, contenida entre otras en las sentencias de 12-XII-1991, 15-I-1992, 31-V-1995, 19-II y 30-IV-1997, de aplicación también después de la vigencia del Real Decreto 63/1995 de 20-I sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema de Salud, que en este punto, es coincidente con el anterior que expresamente deroga ... que establecía, que, aunque el internamiento por razones psiquiátricas es una prestación obligatoria para la Seguridad social cuando se cumplen los requisitos del art. 19.1 del Decreto 2766/1967, en la redacción del Decreto 2575/1973, entonces vigente, ello no autoriza al beneficiario a acudir directamente a los servicios ajenos a la Seguridad Social, salvo en el supuesto de urgencia vital que regula el art. 18.4 del Decreto citado".
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que "la carencia de centros de internamiento adecuados por parte de la Seguridad Social no determina sin más el reintegro, eximiendo al beneficiario de solicitar la asistencia de la gestora y autorizándolo para acudir directamente a los servicios ajenos de su elección, aunque no concurra una necesidad de asistencia urgente de carácter vital`, pues `el beneficiario no puede decidir por sí mismo la imposibilidad del internamiento en institución propia o concertada; debe, por el contrario, dirigirse a la gestora para que ésta se pronuncie sobre la procedencia del internamiento, acordando o denegando el mismo y determinando, en su caso el establecimiento de la red hospitalaria nacional en el que ha de llevarse a efecto".
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que "siendo distinto el caso ... [en que] ... los gastos reclamados no se derivan del internamiento inicial, sino posteriores, de los que la Gestora tuvo conocimiento por haber reintegrado gastos anteriores, como se decía en la sentencia de contraste, dicha doctrina no es aquí de aplicación dado que existió por parte de la Gestora una falta de control del internamiento que ya conocía, sólo imputable a ésta, sin que pueda aceptarse la argumentación de la sentencia recurrida, imputando falta de diligencia al demandante, cuando eran los servicios médicos oficiales los que estaban obligados a investigar la situación del enfermo, pues el internamiento se estaba produciendo sin solución de continuidad, habiendo incluso abonado períodos anteriores, por lo que al no hacerlo, se estaba consistiendo la asistencia psiquiátrica y los gastos que originaban, por lo que no hay ... excusa para su abono. No desvirtúa lo anterior la falta de comunicación inicial; esto es una cuestión ya zanjada en procedimiento judicial anterior, que no procede aquí plantear".
La anterior doctrina aplicada al caso aquí examinado determina la necesidad de estimar el recurso de casación para la unificación de doctrina, teniendo en cuenta que el demandante fue ingresado por prescripción facultativa de la Seguridad Social el 5 de junio de 1.993 en un sanatorio psiquiátrico, en el que continúa incluso después del periodo de gastos que ahora se reclama, ya que penden en esta Sala otros ocho recursos del mismo recurrente frente al SERGAS, uno ya resuelto, por sentencia de 11 de junio de 2.001, referidos a periodos que alcanzan hasta el mes de noviembre de 1.998 y que una parte de los gastos de internamiento desde ese momento inicial hasta el período reclamado fueron abonados en virtud de resoluciones judiciales dictadas por distintos Juzgados, excepto los gastos correspondientes a los meses de septiembre y noviembre de 1.994, al ser revocadas en suplicación las sentencias de instancia. Como tales supuestos fácticos son análogos a los contemplados en las sentencias de unificación de esta Sala antes aludidas y, la decisión de la sentencia recurrida no es acorde con tal doctrina, procede estimar el recurso, casar y anular la sentencia recurrida, estimar el recurso de suplicación y estimar finalmente la pretensión del demandante. Sin imposición de costas.
Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.
Estimamos el recurso de Casación para la Unificación de doctrina interpuesto por DON Abelardo, contra la sentencia de fecha 15 de julio de 2.000, dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de justicia de Galicia, en recurso de Suplicación nº 4495/97, que casamos y anulamos y, resolviendo el debate de suplicación estimamos el recurso de tal clase, revocamos la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nº 3 de Vigo, de fecha 12 de noviembre de 1.998, y estimando la demanda formulada por el aquí recurrente condenamos al SERVICIO GALLEGO DE SALUD, a que reintegre al actor los gastos causados en la cuantía de 1.547.000.- ptas por internamiento desde octubre de 1.997 hasta marzo de 1.998. sin costas.
Devuélvanse las actuaciones al Organo Jurisdiccional correspondiente ,con la certificación y comunicación de esta resolución.
Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. Víctor Fuentes López hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.
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